Akut gastroenterit – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10:

A081 Akut gastroenterit orsakad av Calicivirus, vinterkräksjuka (= orsakad av Calici, calicivirus, norovirus, sapovirus, ”small round structured virus”, "gastroenteropati orsakad av Norwalk-faktor enterit orsakad av ”small round structured virus”)
A084 (Gastro-)Enterit orsakad av icke specificerat virus (Virusenterit UNS
Virusgastroenterit UNS, Virusgastroenteropati UNS) = ospecificerad maginfluensa
Andra diagnoser:
A085 Andra specificerade tarminfektioner (ej vinterkräksjuka)
A080 Enterit orsakad av rotavirus (ej vinterkräksjuka)
A082 Enterit orsakad av adenovirus (ej vinterkräksjuka)
A083 Enterit orsakad av annat specificerat virus (ej vinterkräksjuka)

Innehåll (interna länkar)

Sammanfattning
Tidiga åtgärder, personal och team
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
   Vinterkräksjuka på sjukhuset
Anamnes och status
Klinisk beskrivning
Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)
    Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser
    Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici
    Gastroenterit - Ja, men av bakterier eller parasiter, exempel
    Övriga mindre vanliga diffdiagnoser
Kliniska råd och kommentarer
Key points
Se även

Norovirus (familjen Caliciviridae), som dominerar världens utbrott av gastroenteriter, nu med nära 50% av alla gastroenteriter, håller snabbt på att ersätta rotavirus som tidigare dominerade gastroenteriterna hos barn.
From: www.cdc.gov

Sammanfattning

Nedanstående riktlinjer är skrivna för en akutmottagning och blir därmed ganska omfattande, inte minst på grund av de många differentialdiagnoserna. Därför denna sammanfattning. Se nedan i övrigt!

• För vanliga, friska personer är vinterkräksjuka med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla en självläkande men mycket smittsam virusinfektion, som utöver riklig vätsketillförsel och noggrann hygien inte kräver särskild behandling.

• Spädbarn och småbarn kan bli uttorkade, vilket kan medföra behov av inläggning och uppvätskning ibland.
• Äldre personer och patienter med olika grundsjukdomar kan bli påverkade av infektionen i sig och av dehydrering. Behöver i så fall läggas in.
• Kontrollera blodprover noga på påverkade patienter, ta EKG!
• Observans vid förlopp mer än 2 dygn, och enbart kräkningar utan diarrér. (Man kan kräkas av så mycket annat). Se gärna diffdiagnoserna nedan!

Vinterkräksjukan är en maginfluensa som orsakas av virusfamiljen Caliciviridae, vanligen kallad Calici-virus.
Gruppen har små viruspartiklar (27-40 nm) och dess gastroenteriter kallas (kallades) därför ibland "maginfluensa av små runda virus".
Calici består av fem virusgrupper, där Norovirus (i synnerhet; humant Norwalk virus) och Sapovirus (humant Sapporovirus) dominerar humana infektioner. De övriga är Lagovirus, Nebovirus, och Vesivirus som är animala. Caliciviridae har ett genom, som är enkelsträngat RNA (ssRNA).
Innan virusgruppen blev fullt kartlagd användes från 70-talet även beteckningen Norwalk agent, så småningom Norwalk virus, som är ett humant norovirus. Det finns därtill olika genotyper och därmed stammar, som kan påverka patogeniciteten.
Begreppet "Norwalk virus" används fortfarande till del, som beteckning för vinterkräksjuka inom anglosachsiska språk, även om "winter vomiting disease" har tagit över.

Tidiga åtgärder, personal och team

Vinterkräksjuka är höggradigt smittsamt. Följ lokala riktlinjer för att undvika onödig smitta på akuten och inom sjukhuset. Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas.
Virusgruppen är ganska resistent mot de flesta rengöringsmedel, även mot handsprit. Tvätta därför händerna noga med tvål och vatten (= gör en mekanisk rengöring).
Kontrollera tidigt ABCDE-status. Reagera på snabb puls, lågt blodtryck, påverkat sensorium, lågt SaO₂ och överväg även andra diagnoser!!
Blodprover: Hb, CRP, LPK, neutrofiler, Na, K, kreatinin och ett leverstatus. Ytterligare prover vid misstanke om alternativ diagnos. Odlingar vid misstanke om sepsis. Virusdiagnostik endast vid "ny" epidemi, eller allvarligt förlopp.
OBSERVERA: Maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav många anmälningsfall. Se diffdiagnoser nedan!
Isolera inte en dålig patient, som inte kan erbjudas kontinuerlig tillsyn (t ex vid bristande tillgång på personal).
Ta EKG på vuxna med otydliga symtom, eller som främst kräks

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Handskar, munskydd och plastförkläde rekommenderas!
Som framgår ovan är maginfluensa (eller vinterkräksjuka) är en mycket missbrukad preliminärdiagnos!! Därav finns många anmälningsfall. Se därför diffdiagnoser nedan, särskilt om patienten är påverkad!
Specifik behandling saknas. Det viktigaste är att förebygga och behandla dehydrering.
Oftast är patienten "endast" intorkad (inte sjuk av annat skäl). Sätt då 1-2 liter vätska iv till patienten (Ringer-Acetat eller Natriumklorid 9 mg/ml) på 20-60 min och gör en ny bedömning därefter. Mår patienten fint då, och diagnosen är sannolik, kan han eller hon återgå till hemmet. Förloppet av vinterkräksjuka är ofta så kort, att man i regel inte hinner bli dehydrerad på nytt. De flesta vuxna friska kan vistas hemma under ett insjuknande i vinterkräksjukan.
Noggrann undersökning med tanke på alternativa diffdiagnoser.
Faecesodling och Virus-PCR-prov på avföring, endast inledningsvis! (Använd pinne eller sked). Faecesprov är viktigt i anslutning till nya indexfall under en förväntad infektionsperiod, liksom vid smitta på sjukhus, eller efter utomlandsvistelse.
Under pågående epidemiperiod brukar man dock inte skicka prover på gastroenterit-patienter som går hem. Behandla kliniskt, symtomatiskt.
Barn med ett utdraget förlopp blir lätt dehydrerade och kan behöva skedmatas med vätskeersättning. Ibland måste man lägga in barnet. Dessutom kan barn ibland "lära in" ett beteende att kräkas så snart något kommer i magen, trots att infektionen är väsentligen över.
Uttorkade barn kan behöva läggas in för uppvätskning, motsvarande 4-5% av kroppsvikten (det blir 4-500 ml vätska iv, per 10 kg kroppsvikt), undantagsvis upp till 10% av kroppsvikten vid chock. Eventuellt lägg till något antiemetikum, exempelvis metoklopramid (Primperan) eller ondansetron (Zofran munlöslig), endast enstaka dos. Sedan vänder det oftast med detta. Diskutera i första hand med barnläkare angående platser vid behov.
Vissa vuxna och äldre personer som blir sjukare än förväntat behöver ibland läggas in. Det är alltid bekymmersamt, eftersom avdelningarna är fullbelagda och ingen vill ta emot en gastroenterit på allmän sal. Diskutera i första hand med infektionsläkare om läget.
Graden av insjuknande kan variera med aktuell stam (även om det är norovirus eller sapovirus) och med patientens allmänna hälsotillstånd, varför inläggningsbehovet får värderas i varje enskilt fall. GII4 har varit en vanlig stam under senare år.
Som ett exempel på "allmänt hälsotillstånd" kan patienter med insulinbehandlad diabetes behöva läggas in vid en besvärlig gastroenterit, eller äldre personer som inte klarar sig hemma.
Ett förlopp mer än 2-3 dygn är ett observandum! (Långdraget hos äldre/barn, eller annan diagnos)?
Det finns många tillstånd som ger kräkningar utan feber, eller endast kräkningar - var särskilt uppmärksam då! Kräkning med diarré begränsar antalet diffdiagnoser.

VINTERKRÄKSJUKA PÅ SJUKHUSET

Följ lokala PM på sjukhuset. Det viktiga är att isolera de insjuknade och deras rumskamrater. Om möjligt egen toalett till de sjuka. Barriärvård rekommenderas, om möjligt med samma personal. Överväg att stänga avdelningen för att begränsa smittan.
Smittsamheten kvarstår minst två dygn efter symtomfrihet, även om viruspartiklar kan påträffas långt efter infektionen. Isolerade patienter skiljs från övriga under 2 dygn efter symtomfrihet.

Anamnes och status

Tidigare och nuvarande sjukdomar (utöver maginfluensan)
Aktuella mediciner och eventuella allergier
Epidemiologi: Fler sjuka i omgivningen? Dagis? Typ av arbete?
Aktuell utlandsresa? Aktuellt förlopp? Stämmer aktuell månad med diagnosen vinterkräksjuka? Stämmer symtom med diagnosen? Ytterligare andra symtom?
Värdera allmäntillståndet! Är patienten påverkad? Doft (aceton mm)? Hud och hull (ikterus, petekier mm)?
Allmänt inläggningsstatus! Tecken på chock? Grad av intorkning (trötthet, insjunkna ögon, nedsatt hudturgor, etc)
Kontrollera taget EKG!
Känn på buken! Mjuk? Smärta? Status? Peritonit?
I vissa fall lämpligt att göra rektalundersökning! (Melena? Färskt blod?). Ev odling/prov på avföringen, se ovan (tag från handsken).

Klinisk beskrivning

Infektionen sprids oralt, främst som droppsmitta och det krävs ytterst lite för överföring av smitta. Avföring smittar något mer än kräkningar. Vissa belägg finns också för att smitta genom inhalation är möjlig.
Inkubationstiden är 1-2 dagar, oftast runt 1 dygn för Norovirus [4-77 tim].
Vanligast mellan november och april, med toppen i januari-mars, men kan förekomma under hela året som ströfall.
Typiskt för vinterkräksjukan är ett plötsligt insjuknande med häftiga kräkningar, diarréer, och sjukdomskänsla.
Akuta diarréer utan kräkningar förekommer också, särskilt hos barn. Blodig avföring hör INTE till bilden.
Parallella influensalika symtom är vanliga: Feber, myalgier, huvudvärk. En del besväras av magsmärtor eller magkramper.
Infektionen (vanligen av Norovirus) ger symtom under 1-2,5 dygn, ofta bara första dygnet. Man brukar säga att "infektionen är hemsk, men går fort över". Dock kan gastroenterit hos barn och gamla ha ett något längre förlopp.
Smitta av sapo-virus ger ett mildare, men något längre förlopp jämfört med norovirus. Ganska vanlig på dagis och sjukhus, smittar inte lika mycket som norovirus.
Den vanligaste genotypen av norovirus är GII.4, som periodvis utgjort 65% av noro-gastroenteriter.
Riskgrupper (dehydrering): Spädbarn, barn, gamla och immunkompromitterade patienter.
Omkring 1/5 av befolkningen är för närvarande immun mot vinterkräksjuka på grund av en homozygoti av en icke-fungerande gen hos värden, FUT2-genen. Men eftersom virionen kan förändras, så kan också immuniteten gå förlorad och patienten blir då smittad.

Diffdiagnoser till vinterkräksjuka (noro/sapo-viroser)

Ej gastroenterit, men rimligt förekommande diffdiagnoser:

Matförgiftning (ofta flera samtidigt i familjen)
Hjärtinfarkt (allmänpåverkan, EKG-förändringar, kräkningar)
Lungemboli - "PE is the great masquerader" (Allmänpåverkan. Svimning, illamående och kräkning kan förekomma tillsammans med chock om större blodkärl ockluderas. Lungemboli av immobilisering under infektioner. Takykardi, pat uppfattas intorkad. Inte ovanlig patient på akutrum eller isoleringsrum!)
Sepsis (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer)
Anafylaxi (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, t ex av bistick)
Migrän (kräkningar)
Vestibularisneuronit (ibland väldiga kräkningar och yrsel)
Pyelonefrit (illamående, ibland kräkningar)
Akut kolecystit (kräkningar)
Hypocorticism/Mb Addison (kräkningar, enstaka fall även diarré)
Svampförgiftning (beror på svampart, vanligen kräkningar och diarréer)
Diabetes mellitus, nyinsjuknande/ketoacidos (kräkningar, dehydrering, acetondoft)
Intracerebral tryckökning (kräkningar)
Hjärntumör (morgonkräkningar)
Skalltrauma (subduralhematom mm) (kräkningar)
CNS-infektioner (meningit/encefalit/hjärnabscess
Hematemes med melena (kräkningar & diarréer)
Mb Crohn & ulcerös kolit (bukbesvär och diarréer)
Läkemedelsreaktion (i regel nyinsatt läkemedel, kräkningar & diarréer, beroende på läkemedel)
Appendicit (kräkningar, feber, magsmärtor - dels diffdiagnos, och dels debuterar en och annan appendicit under pågående gastroenterit, då ofta lite aggressivare)
Akut buk (ofta kräkningar, mera sällan diarréer)
Ileus (uppspändhet, ingen gasavgång, kräkningar)
Invagination (intervallsmärta och kräkningar)
Volvolus (gallkräkningar, oftast barn)
Hyponatremi (kräkningar)
Graviditet, tidig (kräkningar, morning sickness)
Bulimi (kräkningar)
Komjölksallergi (barn, kräkningar, diarré, astma, utslag)
Pylorostenos (kaskadkräkningar hos nyfödda)
Hepatit (aptitlöshet, illamående, kräkningar, ev ikterus)
Förstoppning (rejäl koprostas, "fecal impaction", kan ge kräkningar; även förstoppningsdiarré kan förekomma)
Pankreatit, akut (kräkningar)
Intox (allmänpåverkan, kräkningar & diarréer, beroende av agens)
Mesenterialkärlsemboli (svår buksmärta, illamående, kräkning, diarré, äldre)
Peritonit (feber, illamående, uppspändhet, kräkning)

Gastroenterit - Ja, men annat virus än Calici:

Rota-virus dominerade globalt tidigare, men har minskat, bland annat på grund av tillgängligt vaccin. Barn och gamla utsatt grupp. Numera dominerar Noro-virus. Gastroenteriter av rotavirus har i studier haft något större tendens att orsaka dehydrering än norovirus. Rota-gastroenterit kan liksom Calici ligga bakom sjukhussmitta.
Astrovirus är vanligast efter Rotavirus och ger mindre epidemier ibland (via Mamastrovirus 1,6,8 och 9), särskilt småbarn och immuninkompetenta patienter är känsliga. Kronisk diarré hos dessa beror inte sällan just på astrovirus.
Enterovirus är en stor virusgrupp (som inkluderar Echo-, Coxsackie-, Poliovirus och en del nyare virus), kan ge gastroenteriter, exempelvis enterovirus EV76. Inte så vanligt.
Adenovirus F med genotyperna Ad40 och Ad41 förekommer också, men ger främst diarréer. Inkubationstid 8-10 dagar.
Immunkomprometterade patienter kan drabbas av svår gastroenterit av Epstein-Barr virus (EBV) eller Cytomegalvirus (CMV).
Aichivirus (ett Kobuvirus i gruppen Picornavirus) ger human gastroenterit, främst hos småbarn. Tämligen ny kunskap kring detta, anses ganska vanligt. Upptäcktes i samband med skaldjursutlöst gastroenterit.
Övriga gastroenteritvirus utgörs av Bufavirus, Picobirnavirus, Coronavirus, och Parechovirus (främst diarréer, spädbarn mest utsatta), och det finns säkert många fler. I framtiden kan man förvänta kombinerade screeningtester med realtids-PCR (RT-PCR) eller andra snabba diagnostikmetoder.

Gastroenterit - Ja, men av annat agens än virus, exempel

Antibiotikarelaterad enterit (Clostridium difficile)
Cryptosporidium hominis (dricksvatten, Östersund 2010)
Campylobacter jejuni (kyckling, knip, kräkning, diarré)
Salmonella (inhemsk, utländsk smitta)
Shigella, Shigella dysenteriae m fl) främst efter utlandsresa (ska antibiotikabehandlas)
Amöba, Entamoeba histolytica
E. Coli, enterohemorragiska E. coli (EHEC), enteroinvasiva E. coli
Kolera, Vibrio cholerae, en mer avlägsen men klassisk akut bakteriell gastroenterit.

Övriga mindre vanliga diffdiagnoser

Laktosintolerans (i regel återkommande besvär, borborygmi och lös mage)
Hyperthyreos (gastrit, diarré)
Förgiftning (utöver matförgiftning och svampförgiftning, ovanligt)
Alkoholmissbruk (vanligt, men inte som diffdiagnos, morgonkräkningar)
Labyrintit (ovanligt, yrsel, rinnande öra, feber, kräkning)
Matintolerans (i regel återkommande besvär, knip, kräkning, diarré)

Gastropares (sällsynt, diabetes)
Intestinal pseudoobstruktion (ofta känt, ibland hereditärt, periodiska symtom)
Hemorragiska virala febrar (HF; Ulandsresa, Vissa av dessa ger kräkningar och diarréer men sjukdomarna börjar oftast med feber, huvudvärk, muskelvärk och sjukdomskänsla). Hit hör Ebola, Marburg, Lassa-feber, Krim-Kongo HF, Hantavirus, Sydamerikanska HF, och Rift Valley-feber.

Kliniska råd och kommentarer

Som framgår av diffdiagnoserna finns skäl att överväga vilka diagnoser som kan vara tänkbara. Det gäller att själv inte låta sig övertalas mot en felaktig diagnos, det är lätt gjort!
Enligt min egen erfarenhet handlar de "farliga" situationerna om att några av följande incidenter har hänt (vilket i regel är ovanligt, men omvänt är gastroenteriterna många): Ambulanspersonal har misstolkat symtom fel, och lämnar en inkorrekt beskrivning. Rapporten från ambulans till mottagande sjuksköterska har gått fel, eller så har rapporten gått till icke-legitimerad personal, som inte insett att allvarliga alternativ kan finnas. Akutmottagningen är överbelastad och patienten får "snabbdiagnos vinterkräksjuka" och hamnar på isoleringsrum, dit ingen söker sig. Sjuksköterskan eller läkaren missuppfattar sjukhistorien och agerar därför inte. EKG har inte tagits. Blodprover togs aldrig.

Missade farliga diagnoser

Hjärtinfarkt
Sepsis
Lungemboli
Diabetes mellitus, framförallt när barn nyinsjuknar med typ I-diabetes.

Key points

Plötsligt insjuknande med kräkningar, diarréer och sjukdomskänsla.
En vuxen och frisk person som drabbas av vinterkräksjuka behöver sällan läggas in. Det gäller dock att dricka efterhand för att inte bli dehydrerad. Ofta vänder tillståndet till eller under nästa dag.
Små barn och äldre personer, samt patienter med komplicerande sjukdomar riskerar ett värre eller mer långdraget förlopp, och behöver ibland läggas in för tillsyn och rehydrering.