Etikett: Anaphylaxis and anaphylactic shock

ICD 10:
Ange så tydligt som möjligt, exempel: Anafylaxi grad 2 av jordnöt T78.0 X58.99
T78.0 Anafylaxi av (födoämne)
T78.2 Anafylaxi UNS
T88.6 Anafylaxi av (läkemedel)
T782A Allergisk chock
T784 Allergi, ospecifik

Enligt SFFA:
X58.xx Känt ämne (xx är plats och aktivitetskod, 99=UNS)
X59.99 Okänt ämne
X59.99 När X kod krävs vid tex Urtikaria/Angioödem diagnos
Y40-59 (utlösande läkemedel)

Incidensen av anafylaxi i hela befolkningen, barn och vuxna, har angivits till 50/100 000 personer och år.

Klinisk definition av anafylaxi:

• En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem

Vanliga orsaker

• Födoämnen (jordnöt, paranöt, fisk, mjölk, grönsaker mm)
• Läkemedel (NSAID, salicylika, antibiotika, allopurinol m fl)
• Bi- och getingstick

Tidiga åtgärder, personal och team

• Omedelbar ABCDE-kontroll, prio RÖD
• Låt patienten ligga ned (vid andnöd föredras ofta halvsittande läge)
• Särskilt kontroll av luftvägar, puls och blodtryck
• Sätt dropp genast (1000 ml Ringer-Acetat), hastighet beroende på grad av anafylaxi
• 2 iv nålar!
• Höj fotändan, sänk huvudet
• Blodprover kan vänta, behandla först! Vid svår anafylaxi grad 3 (se nedan) kan man ta ett S-Tryptas för att verifiera anafylaxin. Men inte som rutin.
• Avbryt ev pågående behandling som skulle kunna vara utlösande, t ex ett antibiotikadropp som pågår
• Hämta ansvarig läkare, utlös larm vid medvetslöshet eller grav ABC-påverkan!!
• Tillkalla narkos/ÖNH-jour vid övre luftvägshinder
• Koppla upp patienten i telemetri/EKG om iv-adrenalin ska användas

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Vid (svår) allmänpåverkan (anafylaxi grad 3)
• Vänta inte med behandling!
• Ge inj Adrenalin, 0,3 mg intramuskulärt (im) (kan upprepas i smådoser 0,1-0,3 mg var 5:e minut). Startdosen till vuxna är 0,3-0,5 mg im, till barn 0,01 mg/kg kroppsvikt im (max 0,3 mg per dos), upprepas efter 3-5 min vb.
• Vid svår chock överväg att ge adrenalinet iv, 0,1 mg iv (vuxna) åt gången, långsamt. Adrenalin ges intravenöst vid medvetslöshet och hypotension om upprepade doser av Adrenalin intramuskulärt inte gett effekt.
• Ge syrgas, 15 l/min på mask
• Överväg intubation vid medvetslöshet eller begynnande svullnad i övre luftvägarna (tilltagande stridor/svullnad)
• Ge antihistamin t ex klemastin (Tavegyl) inj 1 mg/ml, 2 ml (2 mg) im eller långsamt iv. Till vaken patient kan man istället ge 2 tabl desloratidin (Aerius) 5 mg vb.
• Ge betametason (Betapred), men inte som enda läkemedel eftersom verkan tar tid (>30 min), i dos 4-8 mg iv. Till vaken patient kan man istället ge 10-12 tabl Betapred 0,5 mg.
• Ge vätska, inf Ringer-Acetat, 1-2 liter iv på 20 min (högsta dropptakt), mer vid behov
• Vid obstruktiva symtom (astma, ronki) ge inhalation Combivent (2,5 ml) eller Ventoline (5 mg), kan vb upprepas.
• Tag blodgaser vid misstänkt acidos eller svår allmänpåverkan.
• Ge Atropin 0,5 mg/ml, 1–2 ml vid bradykardi (svår anafylaxi). Ev med tillägg av Glukagon 1 mg/ml, 1–3 ml iv under EKG-övervakning.
• Patienten bör efter en svår anafylaxi kvarstanna 12-24 timmar, eftersom anafylaxi kan ha ett tvåpuckligt förlopp. Patient som är handlagd på vårdcentral eller i ambulans kan/bör transporteras till sjukhusets akutmottagning för den fortsatta observationen.
• Tillse att patienten får recept på adrenalinpenna före hemgång (0,3 mg/dos)! Skriv gärna ut 2 st åt gången!

Vid måttlig reaktion (anafylaxi grad 2, allvarlig men ej chock)
• Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
• Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
• Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2st po
• Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
• Observationstid: Minst 8 timmar.

Vid anafylaxi, lättare, (anafylaxi grad 1, ändå med illamående, kräkning eller diarré, och viss andningspåverkan)
• Ge inj Adrenalin 0,3 mg im
• Ge tabl Betapred 0,5 mg, 10 st per os
• Ge tabl desloratadin (Desloratadin, Aerius) 5 mg, 2 st po
• Vid astmasymtom även inh Combivent, 2,5 ml
• Observationstid: Minst 4 timmar.

Anamnes och status

• Patienten kommer ofta hastigt och lite dramatiskt
• Fråga efter utlösande agens (om möjligt), t ex getingstick eller NSAID-läkemedel
• Tag patienten på allvar även när vederbörande är "färdigbehandlad" via ambulanspersonal och verkar må bra. Anafylaxin kan ha ett tvåpuckligt förlopp och återkomma på nytt (bifasisk anafylaxi, var 13:e patient i genomsnitt)! Se observationstider ovan.

Notera ev förekomst av

• Stridor (övre luftvägar), hosta, heshet, ronchi (nedre luftvägar)
• Snabb, kort andning
• Takykardi och blodtrycksfall (snabb tunn puls)
• Andningsstopp, hjärtstopp
• Myrkrypningar i huden
• Svimning, yrsel, arytmi
• Svullnad kring luftvägarna (angioödem
• svullen tunga, ansikte, läppar, händer)?
• Kräkning, defekation
• Buksmärtor
• Lågt pO2?
• Blek och svettig
• Klåda, urtikaria, flush, andra utslag
• Vattnig snuva
• Psykomotorisk oro

Klinisk beskrivning

Allergisk reaktion, och diagnos anafylaxi i tre grader

Möjlig allergisk, men inte anafylaktisk reaktion

• Lättare symtom enligt beskrivningen ovan, men utan påverkan av cirkulation, andning eller allmäntillstånd.

Grad 1: Lättare anafylaxi

• Utöver allmänna symtom tillkomst av buksymtom (kräkning, diarré), eller luftvägssymtom (hosta, heshet, obstruktiva symtom), samt begynnande allmänpåverkan (rastlös, ångest, trötthet)
• Observera minst 4 timmar efter behandling

Grad 2: Måttlig anafylaxi

• Som ovan, men tämligen uttalade bukbesvär, svår andnöd, svimningskänsla, svår ångest. Fortfarande orienterad, ej i chock.
• Observera minst 8 timmar efter behandling.

Grad 3: Svår (livshotande) anafylaxi

• Generella, svåra symtom från alla organsystem. Allmänpåverkad, trött och förvirrad, svår buksmärta, miktions och faecesavgång, chock, svår astma, cyanos, även arytmier eller bradykardi, medvetslöshet, allt i riktning mot andningsstopp och/eller hjärtstopp.
• Observera minst 12 timmar på sjukhus efter behandling.

Klinisk definition av anafylaxi

• En akut, svår, potentiellt livshotande och oftast snabbt insättande systemisk överkänslighetsreaktion från flera organsystem. Det innebär att patienten reagerar generellt, dvs med fler symtom än "bara" från hud (urtikaria, utslag), ögon (klåda, rodnad) och näsa (snuva, nysningar). Det ska med andra ord även finnas något av följande:
• Luftvägssymtom (från hosta och heshet till ronchi eller stridor, snabb och kort andning)
• Cirkulationspåverkan (från takykardi, blodtrycksfall, hypoxi till bradykardi, arytmi och hjärtstopp)
• Centralnervösa symtom (svår oro, agitation, katastrofkänsla, konfusion, medvetslöshet)
• Cirka 5-20% drabbas av återkommande, bifasisk anafylaxi 8 till 12 timmar efter den initiala attacken. En pediatrisk studie visade ett bifasiskt förlopp i 6%. En systematisk review av 28 studier (Mack, 2014) visade att den genomsnittliga frekvensen av bifasisk allergi var 7,36%, och genomsnittlig tid till den andra fasen var 8,13 timmar (6,13-10,14 timmar).
• Risken för dödsfall i bifasisk anafylaxi var i samma review 3,3% (5 patienter av 150 st)
• Vissa erfarenheter finns angående risken för dödsfall i olika situationer: De få som avlider i en anafylaxi gör det som regel mycket snart efter kontakt med den utlösande faktorn. Allergier mot mat orsakar andningsstopp ganska generellt efter 30-35 min, insektsstick orsakar chock efter 10-15 min, och dödsfall i anslutning till iv-medicinering uppträder vanligen inom 5 min. (Pumphrey RS, Clin Exp Allergy 2000;30(8):1144—50)
• Dödsfall uppstod aldrig (i samma studie) senare än 6 timmar efter kontakt med triggern.

Diffdiagnoser

Andra former av chock

• Hypovolemisk chock (vanligen blödning, inre eller yttre)
• Kardiogen chock (oftast akut hjärtinfarkt)
• Septisk chock (vanligast)
• Obstruktiv chock (t ex ventilpneumothorax)
• Neurogen chock (trauma)

Andra vanliga diffdiagnoser

• Urtikaria UNS, ingen allergisk reaktion
• Astma, akut anfall (ev dålig compliance)
• Ångestreaktion
• Lungemboli
• Hjärtinfarkt
• Icke-anafylaktisk, men väl allergisk reaktion

Kliniska råd och kommentarer

• Adrenalin är det viktigaste läkemedlet vid allergi. Var inte rädd för att använda det vid anafylaxi (eller vid allergi överhuvudtaget)!
• Vid chock är subkutan administration olämplig (ingen större cirkulation i fettväven vid chock)
• Betametason tar tid för att verka, 30 min-4 tim i olika studier. Därmed inget säkert läkemedel för urakut bruk
• Vid livshotande anafylaxi efter bi- och getingstick (i princip bara efter en dramatisk anafylaxi) föreslås provtagning med S-Tryptas (fall med mastocytos) 1-4 tim efter debut av reaktionen. Patienter med pos tryptasprov bör erbjudas livslång behandling med ASIT, allergenspecifik immunterapi.
• Patienter som har haft en anafylaxi bör erbjudas återbesök via allergiläkare (allergimottagning, lungmottagning etc) för fortsatt utredning och ev behandling.
• Fallbeskrivning: Bland oklara fall av medvetslöshet döljer sig ibland en allergisk chock. Jag minns en äldre man som en augustimånad sjönk ihop i vattnet på en skånsk badort. Han hade kräkts och kom in okontaktbar i chock, miktions- och faecesavgång. Vi väntade oss nog en hjärtinfarkt i första hand som orsak. Men EKG visade inget uppenbart infarktmisstänkt. Han svarade dåligt på vätskebehandling och fick på försök iv Adrenalin och Betapred, varefter hela tillståndet vände på 15 min. Efter uppvaknandet framkom att patienten var allergisk mot geting och att han hade blivit stucken medan han badade. Nästa dag kunde patienten åka hem helt återställd.

Se även

• Akutläkemedel barn
• Akutläkemedel vuxna
• Svenska Föreningen För Allergologi (SFFA) har tagit fram utmärkta riktlinjer kring behandling av anafylaxi, från vilka denna text delvis anpassats.