J459 Astma, ospecificerad
J 469 Akut svår astma
- Astma är, till skillnad mot KOL, en reversibelt obstruktiv lungsjukdom, vilket innebär att patienten har väsentligen eller helt normal lungfunktion mellan sina astmaperioder eller anfall
- Akut astma är ganska ovanligt på akutmottagningen av idag, eftersom de flesta redan är välbehandlade.
- Akut astma kan utlösas av ett flertal olika skäl (ofta dålig behandlingscompliance, akut infektion, eller kraftig antigen-belastning (t ex kört bil genom blommande rågfält))
- Ett akut astmaanfall kan bli allvarligt och kan kräva intensivvård
Tidiga åtgärder, personal och team
- ABCDE-status viktigt
- Ha särskild uppmärksamhet om patienten visar oro, har svårigheter att tala och visar tecken på utmattning
- Vitalparametrar: Allvarligt vid hög andningsfrekvens över >30/min, puls >100 och sjunkande saturation, SaO2 <90%
- Tag rutinblodprover, inkl LPK och CRP, ev blododlingar
- Sätt nål på allmänpåverkad patient!
- Artärblodgas (acidos? hypoxi? hyperkapni? högt laktat?)
- Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Lugna patienten och visa förståelse, det brukar gynna behandlingen!
- Ge syrgas så att SaO2 lyfter över 91-92%, om möjligt!
- Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, som inh. Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Ge det även om pat fått Combivent i ambulansen (dvs ge en fraktionerad behandling!)
- Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
- Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
- Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, kan ges direkt, dock sakta.
- Kontrollera resultatet av tagna blodgaser. Ny blodgas i svåra fall.
- Vid misstänkt utlösande pneumoni (eller snabbt förlöpande pneumoni i själva verket), kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte)
- Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H2O
- Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
- Lägg in de patienter som har varit allmänpåverkade av grad, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något som man inte redan vet (om inte annan diagnos övervägs).
- Stäm av med IVA-jour om patienten inte förbättrats på cirka 20-30 minuter. Ev behov av NIV-behandling (även kallad BiPAP eller NIPPV) eller ventilator. NIV finns ibland att tillgå på akutmottagningar eller lungavdelningar, oftast även på IVA.
- Patienten är ofta så trött att man får prata när anfallet lagt sig, försök dock ta reda på tidsfaktorn och om något särskilt utlöste anfallet
- Överväg andra diagnoser! Är det i själva verket en KOL, eller pneumoni, och inte astma!? Se diff diagnoser!
- Om ingen inläggning sker, se till att pat följs upp av sin ordinarie läkare (skriv remiss)
- Ordinera dubblerad dos av inhalationssteroiderna under 4 veckor framåt (tar tid att verka), samt överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar
- Vid astma i samband med allergisk reaktion se över utlösande orsaker!
Diffdiagnoser
Diff diagnoser till astma- KOL (blir bara marginellt bättre och är "alltid" ganska dålig i andningen)
- Pneumoni (infektionsastma är vanligt, finns även feber, hosta?)
- Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
- Pneumothorax, tensions- (eller ventilpneumothorax) ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter en bronkruptur (trafikolycka etc)
- Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
- Akut hjärtsvikt (Benödem, ansträngningsdyspné, successiv försämring hemma, EKG-förändringar?)
- Lungödem (fuktiga rassel, akut hjärtsvikt)
- Större mängd pleuravätska (Dämpning? Restriktiva besvär, cancer, hjärtsvikt)
- Lungcancer (successiv försämring, hemoptys, viktnedgång)
- Övre luftvägshinder med stridor? (epiglottit, pseudokrupp, främmande kropp, akut laryngotrakeit, bilateral recurrenspares)
Mindre vanliga eller ovanliga orsaker
- Uttalad anemi (hyperventilation)
- Arytmi (snabbt förmaksflimmer kanske vanligaste diff diagnos)
- Hjärttamponad (syns v jugularis?)
- Bronkiektasier (restriktiv lungsjukdom, hemoptyser, stora mängder sputum och kroniska besvär)
- Cystisk fibros (med trolig infektion)
- Aspergillos (nedsatt immunförsvar)
- Yrkesrelaterad astma (Arbetsplats? Bomull, mjöl etc)
- Difteri
- Distal tumor i luftvägarna
- Fibroserande alveolit
- Allergisk alveolit (t ex någon som röjt bland gammal ved)
- Tuberkulos
- Sarkoidos
- Stendammslunga (silikos)