Dengue – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10:
A979 Dengue, ospecificerad (Denguefeber UNS)

Dengue, eller dengue-feber, orsakas av ett flavivirus och sprids via Aedes-myggor.
Dengue finns globalt i tropiska och subtropiska områden. En hel del turister drabbas av dengue, exempelvis under vintersemester i Thailand. Närmare 100 miljoner människor insjuknar globalt varje år.
Dengue ökar i utbredning sedan 1970-talet och lokala utbrott har förekommit exempelvis i USA, på Madeira, i Frankrike och Kroatien.
Första gången någon insjuknar i dengue brukar det te sig som en typisk influensa, och många söker då läkare. Kombinationen av influensa-symtom (inte sällan vid fel period) samt varmare utlandsresa väcker misstanken om dengue.
Inkubationstiden är 3-14 dagar, vanligen 5-10 dygn.
Vanliga symtom är hög feber >39°C upp till en vecka, huvudvärk (ofta bakom ögonen), muskelvärk, ledvärk, (- så här långt mycket likt influensa), anorexi och sjukdomskänsla. Detta är det vanliga i samband med primärinfektion hos hemvändande turister.
Nästa gång en person drabbas av dengue kan förloppet bli mycket allvarligt, risken ökar 100-faldigt för svår dengue. Det finns 4 serotyper (DEN-1 till DEN-4) av denguevirus, och även om man blivit immun mot en viss serotyp skyddar det inte mot infektion av de övriga.
Svår dengue kännetecknas av hemorragier, buksmärtor, vätskeförskjutningar och systempåverkan (se särskilt avsnitt nedan).
Utslag kan förekomma hos hälften av patienterna (makulopapler), ofta ses ett bifasiskt förlopp (två feberperioder), ibland fjällning och små petekier över bål, axiller och extremiteter (dorsalsidan). Muskelvärken kan ge lumbago-lika symtom, ibland svåra. Gastrointestinala symtom kan dominera bilden med smakförändringar, illamående, kräkningar och buksmärtor, även blödningar. Leverförstoring. Påverkad koagulation (trombocytopeni), med exempelvis näsblödning, hemoptys och blödningar i tandköttet.

Tidiga åtgärder, personal och team

Utlandsresenär med hög feber. Allmäntillståndet avgör aktivitetsgraden. Vanligen ter sig en dengue som en influensa.
Överväg orange eller röd prioritering vid allmänpåverkan!
Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
Allmänna blodprover: Allmän hematologi, CRP, koagulation, elektrolyter, leverstatus.
Specifika prover enligt ordination (exempelvis dengue-serologi, chikungunya, blododlingar, malariaprover mm)
Påverkad patient: Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mycket vätska vid möjlig sepsis (som alternativ diagnos)!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Kontrollera att ABCDE är stabilt, ge iv vätska till påverkad patient.
Anamnesen och resmålet ger ofta diagnostisk vägledning. Men det finns risk för förväxling t ex med malaria, tyfoid eller chikungunya, se diffdiagnoser nedan!
Smittar inte från människa till människa, ingen isolering nödvändig.
Specifika läkemedel saknas. Symtomatisk behandling gäller. (Licensvaccin finns endast inom endemiska områden).
Allmänna labprover visar inte så mycket vid milda förlopp. Lätt CRP-stegring och leukopeni. Ibland ses påverkad koagulation med förhöjt PK (INR), APTT och trombocytopeni. Tecken på intorkning, njurpåverkan och leverpåverkan (ASAT, ALAT, GT), hyponatremi.
Dengue påvisas specifikt genom virusisolering och IgG/IgM-serologi, tidigt även diagnostiskt med PCR (följer viremin i 5-6 dagar). Prov i Sverige skickas till Folkhälosmyndigheten (risk för labsmitta, klass 3). Serologin kan korsreagera med andra flavivirus som gula febern, japansk encefalit, S:t Louisencefalit. och TBE, varför tidigare historik är viktig. Ett andragångs-insjuknande i dengue ger mycket snabbt IgG och IgM-svar.

Att skilja mellan dengue och chikungunya: Svårt då båda viroser ger feber och influensasymtom, led- och muskelvärk. Ledvärken vid dengue vanligast i skuldror och knän, medan chikungunya kan ge ledvärk och artriter i handleder och fotleder och generellt mer ledbesvär än dengue. Utslag är vanligt i båda fallen, men chikungunya ger mer generella utslag (även i handflatorna), dengue främst på dorsalsidor av armar och ben, samt ansikte och inga palmara utslag. Chikungunya ger ibland mer lymfopeni, medan dengue ger trombocytopeni. Dengue är farligare och har fler komplikationer än chikungunya, även om sistnämnda kan ge långvariga (år) ledbesvär.
Risk för hypovolemi, håll patienten väl uppvätskad. Trötthet i samband med och efter infektionen är vanligt.
Vid ev försämring kan bilden ha komplicerats av svår dengue (se nedan), pleurit, encefalit.

Svår dengue, klinisk beskrivning

Svår dengue uppträder vanligen först om man har haft dengue tidigare (ca 98%).
Tecken på begynnande svår dengue är tilltagande trötthet, ihållande kräkningar (efterhand med blod), svåra buksmärtor, snabb andning, blödningar i tandköttet, oro och rastlöshet. Därefter blir läget kritiskt under de följande 1-2 dygnen, och patienten kan behöva vård på IVA. Risken för dödsfall minskar då från 20% till cirka 1%.
Svår dengue kommer vanligen efter 3-7 dagar då temperaturen minskar. Det inträffar vätskeförskjutningar - ansamling och förlust av kroppsvätskor (ascites, dehydrering, läckage av plasma, blödningar), andningspåverkan (ARDS), multi-organsvikt, och svåra blödningar kan tillkomma.
Tidigare terminologi har använt begrepp som Dengue Hemorrhagic Syndrome (DHR) och Dengue Shock Syndrome (DSS) vilka numera sammanfattas som svår dengue.

Diffdiagnoser

Vanligt förekommande diffdiagnoser:

Influensa
Chikungunya (vanlig alternativdiagnos till dengue)
Malaria (som tropisk diffdiagnos)
Zika
Ospecifika virussjukdomar
Mononukleos
Cytomegalviros
Scarlatina (utslag, fjällning)
Kawasakis sjukdom (utslag, fjällning)
Appendicit
Campylobacter
Sepsis (övervägs i svåra fall)

Mindre vanligt förekommande diffdiagnoser:

HIV, primärinfektion
Mässling
Röda hund, rubella
Tyfoid
Enteroviroser
Femte sjukan (röda kinder barn, ledvärk hos vuxna, erythema infectiosum)
Tredagarsfeber (exanthema subitum, roseola infantum)
Meningit
Encefalit

Ovanliga:

Melioidos
Leptospiros
West Nile virus (uppträder periodiskt)
Toxic shock syndrome (TSS, utslag)
Rocky Mountain spotted fever (utslag)
Syfilis
Hepatit

Se även

Feber