Etikett: Förmaksflimmer

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Antikoagulation Infektion Internmedicin Kardiologi Neurologi

Förmaksflimmer

ICD 10: I489 Förmaksflimmer
 
  • Vanligaste arytmin utöver extraslag
  • Vanligt! Drabbar 1-2% av populationen, främst i högre åldrar.
  • Varför söker patienten? Förmaksflimmer är ofta orsaken, men ibland är förmaksflimret ett rent bifynd, känt eller okänt
  • Oregelbunden, ofta snabb rytm vid akut debut
  • Ger i regel obehag, palpitationer, och andfåddhet vid ansträngning
  • En del förmaksflimmer är asymtomatiska
  • Nedanstående text gäller akutbesök, och främst behandling vid snabbt förmaksflimmer

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-kontroller som vanligt.
  • Tag EKG. Sk "snabbt förmaksflimmer" innebär typiskt EKG utan p-vågor och hjärtfrekvens >100 per minut
  • Stort labstatus, inkl TSH vid förstagångsfall. Står pat redan på tabl Digoxin och likväl har snabbt förmaksflimmer kolla S-Digoxin. Hos Theo-Dur-behandlad patient kan S-teofyllin behöva kontrolleras. Troponin endast vid infarktmisstänkt EKG eller centrala bröstsmärtor.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Sammanfattning behandling
    • Är patienten svårt allmänpåverkad?
    • Elkonvertera på akuten (ovanligt)!
    • Är det ett snabbt förmaksflimmer (kammarfrekvens >100/min)? Frekvensreglera!
    • Hur ska flimret frekvensregleras? (se nedan)
    • Är det nytillkommet och kan/bör elkonverteras? (Känd tid för debut?, <2 dagar sedan?)
    • Är patienten fastande inför narkos? (6 timmar)
    • Ska patienten antikoaguleras?
    • Hur ska patienten följas upp? (Inläggning, hjärtmottagning, primärvård)?

      • Flrmaksflimmer
      Förmaksflimmer. Inga p-vågor och oregelbunden rytm. From formaksflimmer.se
      Debuttid
    • Fånga tidpunkten för debuten!
    • Vid kortare tid än 2 dygn kan elkonvertering utföras direkt
    • Om patienten redan är välinställd på antikoagulantia (3-4 veckor) kan elkonvertering utföras oavsett debuttiden.
    • Vid tid 3-10 dygn måste först TEE (transesofageal ekokardiografi) utföras

      • Vid oklar debut, eller >2 dygn
    • Ställ pat på antikoagulantia och åter hjärtmottagningen för elkonvertering om tidigast 4 veckor. Efter elkonvertering fortsätter man med antikoagulantia 4 veckor till.
    • Vid mitralstenos eller blåsljud hö I:2: Som ovan vid oklar debut.

      • Praktisk handläggning
    • Kan ske på flera sätt:
    • Om patienten är tämligen opåverkad och det finns en fungerande flimmermottagning, flimret kvarstår - Ring dit och få en tid till morgondagen.
    • Lämna gärna pat 1 depottabl metoprolol 100 mg (Metoprolol, Seloken) som frekvensreglering, så länge. Patienten kan komma fastande nästa dag till den avtalade tiden. Då kan akut elkonvertering genomföras, om lämpligt.

    • Om patienten är tämligen opåverkad, men flimmermottagning saknas, och flimret är kvarstående:
    • Ge en extra tablett beta-blockare (av den som patienten redan står på), eller sätt in en depottabl metoprolol (Metoprolol, Seloken) 100 mg, som ovan, och låt patienten komma tillbaka, fastande, nästa morgon. Då har patienten ofta slagit om till normal sinusrytm (ca 60% gör det). Men om inte så har skett kan elkonvertering genomföras, kontakta HIA.

    • Om patienten inte mår bra, eller har hög hjärtfrekvens (>100), eller sviktar, (flimret kvarstår):
    • Lägg då in patienten.
    • Frekvensreglera enligt nedan, behandla hjärtsvikt osv

    • Om elkonvertering är en möjlighet: Avtala med avdelningsläkare (HIA?, AVA?) om ev elkonvertering, tid och plats. I så fall ska pat fasta (6 tim, vätska 4 tim) inför narkos. Hb och S-K utgör ofta lägsta provtagningsnivå inför narkos, även PK om pat står på Waran.

      • Om patienten är svårt allmänpåverkad (svåruppmätt lågt bltr, eller knappt vid medvetande):
    • Överväg först annan diagnos!
    • Elkonvertering på akuten pga FF blir sällan aktuellt, men det förekommer och kan behövas. Slå på maskinen och välj synkroniserad (viktigt!) elkonvertering på R-vågen. Konvertera på 100-200 J (Joule) först. Upprepa vid behov på 360 J.På akutmottagningen löser man i sammanfattning det mesta med beta-blockad, diuretika och ev digitalisering, se nedan.

    • Vid snabbt förmaksflimmer (hjärtfrekvens >100/min):
    • Frekvensreglera med inj metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, ge 5 ml iv långsamt åt gången, upprepa efter 5 min med 5 ml (5 mg) ytterligare 2 gånger, totalt alltså 5+5+5 ml. De flesta tål denna behandling, men följ blotdtrycket och avbryt vb. Se kontraindikationer nedan!
    • Ge depottabl metoprolol 50-100 mg efter iv-behandlingen, eller tabl Bisoprolol 5 mg 1/2-1 x2

    • Vid samtidig hjärtsvikt: Ge 2-4 ml furosemid (Furix), 10 mg/ml, alltså 20-40 mg, intravenöst
    • Om metoprolol inte haft önskad effekt, dvs frekvensreglerat till < 100/min, komplettera med digitalis, ge inj Digoxin 0,25 mg/ml, 2 ml (0,5 mg) iv. Verkar lite långsammare än beta-blockaden

    • På avdelning digitaliserar man ytterligare (efter kontroll S-K+) efter 4 tim med 1 ml (0,25 mg) digoxin och ev ytterligare 1+1 ml digoxin senare
    • Pat ställs också på någon lämplig betablockare, t ex metoprolol depottabl 100-200 mg dagligen, med pulskontroller x 4 initialt
    • Nu ska patienten vara förbättrad - i normalfallet. Om inte, se nedan. Angående fortsatt behandling och hemgång, se också nedan.

      • Ytterligare synpunkter: Farmakologisk konvertering:
    • För farmakologisk konvertering till sinusrytm kan, som ett alternativ, vernakalant (Brinavess) användas (antiarytmikum klass I och III), som har indikationen akut förmaksflimmer. Cirka 50-60% kan konverteras med denna behandling. Preparatet fördras väl, men kan ge inledande bradykardi och därtill förmaksfladder på vägen till sinusrytm. Behandlingen bör därför göras inneliggande på HIA eller AVA-enhet efter bakjoursbeslut.

      • Kontraindikationer till iv betablockad med metoprolol (Seloken) i sammanfattning:
    • Kardiogen chock
    • Sjuk sinusknuta (såvida det inte finns en permanent pacemaker)
    • AV-block av grad II och III
    • Mycket svår astma (lättare astma ingen kontraindikation)
    • Patienter med instabil icke kompenserad hjärtsvikt (lungödem, hypoperfusion (t ex bradykardi <50, eller dålig cirkulation i armar och ben) eller hypotension (bltr < 90-100 mmHg)
    • Patienter med inotrop terapi med beta-receptoragonist (ovanligt)
    • Undvik metoprolol vid akut hjärtinfarkt i samband med påverkade vitalparametrar (puls <45, syst bltr <100 eller lång PQ-intervall >0,24 s). Pat ska upplevas rätt stabil om man ska ge metoprolol vid hjärtinfarkt.
    • SVT med systoliskt bltr <100-110 mmHg
    • Svår perifer kärlsjukdom med gangränhot
    • Allergi mot preparatet (har jag aldrig sett)

    • Kommentar angående beta-blockare: De flesta kan i realiteten få det. Seloken, så som rekommenderas ovan (5+5+5 ml iv), men kontraindikationerna gäller givetvis, och var särskilt försiktig vid lågt blodtryck och låg puls! I nödläge (bradykardi) ge atropin (Atropin) 0,5 mg/ml, 0,5-1,0 mg iv (1-2 ml iv). Vid astma ge inhalation Combivent eller motsvarande, 2,5 ml.

      • Vid kontraindikation mot betablockad:
    • Ge istället tabl verapamil (Verapamil, Isoptin) som frekvensreglerare, 40-80 mg per os, 1x3, om allmätillståndet är hyggligt.
    • Alternativt använd amiodaron (Cordarone), se nedan.

      • Vid misslyckad frekvensreglering (hjärtfrekvensen fortsatt >100):
    • Tillägg av amiodaron (Cordarone) som akutbehandling, bör i första hand göras på HIA eller AVA-enhet. Kan ses som ett alternativ till att göra akut elkonverting. Lämpligt då frekvensreglering inte lyckats, eller kan inväntas. Se FASS om kontraindikationer.
    • Blanda inj Cordarone 150 mg i 10 ml glukos 50 mg/ml, ge det iv på 10 minuter. Följ puls och bltr, använd telemetri. Rekommenderad dos är 5 mg/kg kroppsvikt. Upprepa vid behov med ytterligare 150 mg till totalt 300 mg.
    • Man kan också kombinera beta-blockare med verapamil. Men mixen är inte helt bra, kalciumkanalhämmare bör inte kombineras med betablockad, inte i högre iv-doser i alla fall. Risken är att patienten blir besvärligt bradykard. Gör det inneliggande i så fall, bakjoursbeslut.
    • Möjlighet finns också att i besvärliga fall kombinera kirurgisk ablation med pacemaker, men det görs elektivt efter viss observation på avd.

      • Krävs telemetri vid inläggning pga förmaksflimmer?
    • Nej, inte i okomplicerade eller recidiverande fall. Men det är lämpligt på en svårinställd, påverkad eller nydebuterad patient. Förmaksflimmer är i sig en ganska stabil arytmi. Däremot kan placeringen av patienten på sjukhuset kompliceras av platsbrist om du kräver en telemetriplats.

      • Vid thyreotoxikos:
    • Tänk på denna diagnos om patienten är svårreglerad vid snabbt förmaksflimmer. De läkemedel som kan användas vid hyperthyreos och samtidigt förmaksflimmer är i första hand beta-blockare eller kalciumkanalhämmare. Svaret på digoxin är dock primärt sämre. Det beror på bl a ökad cirkulation i njuren och ökad distributionsvolym. Dosen får därför hållas högre än normalt, och det terapeutiska fönstret minskar, med viss risk för digitalisintoxikation, även om preparatet är lämpligt vid hjärtsvikt. Amiodaron (Cordarone) lindrar hyperthyreossymtom ganska snabbt, eftersom det innehåller jod och hämmar dels T4-produktionen och dess konversion till T3, men kan också ge thyreoidit och hypo-symtom i efterförloppet, dvs långdragna besvär åt båda håll som måste följas. Det får därmed anses lämpligt att avstå från Cordarone om möjligt, men vid behov kan det å andra sidan användas för att bryta ett akut, snabbt förmaksflimmerVem ska få antikoagulation?
    • På akutmottagningen sätter man in antikoagulerande läkemedel vid kvarstående förmaksflimmer som inte ska elkonverteras akut, utan senare. Efter denna förbehandling kan patienten elkonverteras 4 veckor senare, skriv remiss om elkonvertering.
    • De patienter som har ett kvarstående förmaksflimmer (persisterande FF), eller som har recidiv (paroxysmalt FF) bör i princip ha alltid ha antikoagulantia (såvida inte kontraindikation finns eller särskilda riskfaktorer för blödning föreligger)
    • Vid debut av FF, förstagångsfall som slagit om till sinus, kan man avvakta om patienten är hjärtfrisk (lone atrial fibrillation) och <65 år.
    • För beslutsstöd om antikoagulation med sk "CHADS-VASC-score" (0-9p), se CHA2DS2-VASC-score. Vid 1-2 poäng eller mer bör man antikoagulera patienten.

      • Vilket antikoagulans ska användas?
    • Direkta hämmare av trombin, dabigatran (Pradaxa), eller hämmare av faktor Xa, apixaban (Eliquis), edoxaban (Lixiana), rivaroxaban (Xarelto) är förstahandsmedel vid 1-2 p eller mer på CHADS-VASc och är då likvärdiga eller bättre än warfarin.
    • Warfarin (Waran) är inte längre förstahandsmedel. (Se även NOAK, orala antikoagulantia).

      • Hur länge är det rimligt att defibrillera vid nya paroxysmala flimmerattacker?
    • Sjukdomen förmaksflimmer utvecklas generellt från enstaka tillfälle av FF, till paroxysmalt, och slutligen till persisterande flimmer. Men det gäller inte riktigt alla.
    • Många menar att det är rimligt att elkonvertera vid 3 tillfällen, sedan är det inte lönt att hålla på längre. Andra upprepar elkonverteringen efter behov, 20-30 gånger eller obegränsat, för att skapa rytmkontroll.
    • Om patienten mår dåligt av sina FF-episoder kan nya defibrilleringar vara effektiva som symtomlindring, åtminstone när det är långt mellan tillfällena.
    • Mår patienten inte dåligt av sitt flimmer och svarar väl på frekvensreglering och antikoagulation kan en god sådan behandling vara den bästa för patienten. Men, alla patienter bör få chansen till åtminstone någon elkonvertering, när flimret väl har upptäckts.

      • Fortsatt behandling och hemgång:
    • Målsättningen inför hemgång bör vara stabilt omslag till sinusrytm, eller rimligt frekvensreglerat förmaksflimmer, helst <100 per minut så längre flimret kvarstår, och planerad uppföljning för elkonvertering och antikoagulation enligt ovan.
    • De som mår hyggligt och ska ha ny bedömning nästa dag inför ev elkonverting kan gå hem och återkomma nästa morgon fastande.
    • De patienter som har slagit om till stabil sinusrytm kan gå hem, förutsatt opåverkad patient, och att EKG och prover är OK. Ställningstagande till och insättning av antikoagulation, se ovan. Uppföljning hos ordinarie allmänläkare, skriv remiss.
    • Vid osäkerhet angående stabilitet i sinusrytmen kan man gå en kort promenad med patienten på mottagningen för att se att patienten stannar kvar på sinusrytm.
    • Har patienten en kvarstående flimmerrytm kan man göra samma test för att se vad ansträngningen medför. Om flimret är t ex 90/min i vila, men far iväg över 120-130/minut vid en lätt korridorpromenad är det lika gott att lägga in för frekvensreglering och/eller behandla hjärtsvikten ytterligare.
    • Komplicerade fall som slagit om bör remitteras till kardiologmottagningen för ställningstagande till antikoagulation och fortsatt behandling. Exempel är patienter med många och täta recidiv av FF, patienter med strukturella hjärtproblem t ex tät mitralstenos, oklara blåsljud, behandlingsproblem eller som har relativa hinder för att få antikoagulerande behandling (missbruk, svår tumörsjukdom, koagulopatier etc).

Utlösande grundsjukdomar och faktorer för FF

Vanligt:
  • Mitralstenos, även mitralinsufficiens
  • Koronarkärlssjukdom (CAD)
  • Hjärtsvikt (vä-kammarsvikt)
  • Hypertoni
  • Kardiomyopati (hypertrofisk-obstruktiv)
  • Akut hjärtinfarkt
  • Etylmissbruk (inte sällan tidigt tecken på överkonsumtion)
  • Lungemboli
  • Pneumoni
  • KOL
  • Diabetes
  • Rökning
  • Operationer/anestesi (postoperativt förmaksflimmer)
  • Öppen hjärtkirurgi (vanligt i efterförloppet)

Ovanligare utlösande faktorer:
  • Tricuspidalisklaffsjukdom
  • Kongenitala hjärtsjukdomar
  • Thyreotoxikos
  • Akut perikardit
  • Akut myokardit
  • Cor pulmonale
  • WPW-syndrom
  • Anemi, blödning
  • Feber
  • Rökning
  • Kaffe
  • Immobilisering
  • Uttröttning, stress etc
  • Förmaksmyxom
  • Hjärtmetastaser
  • Vagal övervikt

Diff diagnoser till förmaksflimmer

  • Palpitationer (subjektiv känsla av hjärtklappning)
  • Akut hjärtinfarkt (med eller utan förmaksflimmer)
  • Sinustakykardi (dock regelbunden rytm, men kan ge palpitationsbesvär och beror på något, t ex hjärtsvikt, blödning)
  • SVES och VES, är vanliga och kan uppfattas som FF. EKG eller bandspelar-EKG (Holter) ger svaret
  • Andra kortvariga arytmier (PSVT, nodala arytmier (NES, AVNRT), eller till och med kortvarig VT)
  • Förmaksfladder (ofta dock mer regelbunden karaktär, kan likna en sinustakykardi)
  • Bradyarytmier (kan uppfattas av patienten som palpitationer. Svimningar, yrsel?) -AV-block II-III (växlande symtom, palpitationer mm)
  • WPW-syndrom
  • Digitalisintoxikation
  • Teofyllaminintoxikation
  • Pacemakerdysfunktion (inte så vanligt)
  • Kaffe i mängder, missbruk (amfetamin, kokain)?
  • Panikångest
  • Perimenopaus/menopaus (får ibland palpitationsbesvär)

    • Kliniska råd och kommentarer

    • Tips: Inför handläggningen av en flimmerpatient: Utgå från (1) allmäntillståndet hos patienten, och (2) om det finns p-vågor eller ej. (Oregelbunden rytm utan p-vågor i avledning II eller V2 betyder i regel förmaksflimmer). Slutligen (3) åldern: Prevalensen av FF är cirka 1% i befolkningen, men ökar betydligt med stigande ålder (cirka 70% är mellan 65-85 år gamla). Det utesluter dock inte enstaka yngre patienter med FF, naturligtvis.

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2017-10-06, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!