Shunt, dysfunktion vid hydrocefalus – i korthet

ICD 10:
  • G911 Hydrocefalus, obstruktiv
  • Q039 Hydrocefalus, medfödd, ospecificerad
  • G948 Sekundär hydrocefalus, andra tillstånd

Bakgrund

  • Anledningen till att patienten har shunt är liquoravflödet har varit för litet eller obefintligt. Vanligaste orsaken är att patienten, ofta som spädbarn-barn, utvecklat en hydrocefalus, inte sällan i anslutning till en myelomeningocele. Dessa patienter brukar behöva shunt hela livet.
  • Vuxna kan behöva shunt exempelvis vid idiopatisk intrakraniell hypertension (pseudotumor cerebri), vid lågtryckshydrocefalus, eller vid en intrakraniell tryckökning i samband med trauma, läkemedel, infektioner, blödningar, tumörer eller vissa sjukdomar (Addison, Pickwick m fl).
  • Vanligaste shunten går från hjärnans ventriklar och peritoneum, en ventrikuloperitoneal shunt. Ventilen ligger ofta temporalt under huden utanför kraniet. Shunten kan testas genom palpation, ska ha en viss fyllnad och kunna tömmas, för att sedan succeessivt åter fyllas (osäkert som metod för att utesluta dysfunktion). Risken för dysfunktion anses störst första året, 20-30%, därefter 3-5% årligen.
  • Moderna shuntventiler kan ställas in för att öppna vid ett visst tryck, medan många äldre (50-60-tal) shuntar inte kan justeras. Dessa byts ut vid eventuellt krångel.
    Det finns numera bra metoder (oftast via neurokirurgin) att testa temperaturförändringar (istest), och shuntflöden med, exempelvis en ShuntCheck, NeuroDx, eller Micro-pumper.
StuntCheck-systemet
From: Wikimedia.org
ShuntCheck-sensor & istest
From: Wikimedia.org
Micro-Pumper, smidig flödesavläsning
From: Wikimedia.org

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    Akuta symtom
  • Spädbarn/småbarn blir fortare dåliga än större barn - Trötta, kräks, ointresserade, skriker, irritabla, äter inte. Solnedgångsblick. Utspänd fontanell (om icke-sluten). Tilltagande huvudomfång om dysfunktionen går över tid. Medvetandesänkning.
  • Äldre barn och vuxna kan få huvudvärk, illamående, kräkningar, kramper, buksmärta (ibland av cysta), bradykardi och stigande blodtryck, andningsbesvär, apnétendens. Tryckökningen kan också ge abducenspares och inskränkt synfält. Tilltagande slöhet till medvetandesänkning och medvetslöshet.
  • Vissa aktuella besvär kan ha funnits sedan en tid, inte alltid akutdebut således.
  • Vid shuntinfektion finns ofta allmänpåverkan, feber och förhöjt CRP. Shunten är ofta nyanlagd, för några dagar sedan. Buksmärtor. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas.

  • Handläggning
  • Dysfunktion i shunt kan innebära att systemet drabbas av ett rent avbrott, ett veck, eller ocklusion. Det kan också uppstå en infektion i shunten (separat avsnitt), då i regel med allmänna tecken på infektion. Ibland växer barn så att slangen dras uppåt efterhand och täpps till. En upptäckt abdominell cysta vid slangens distala del talar starkt för dislokation (ultraljud bra!).
  • Känn på shunten (osäkert tecken!). Ska gå att pumpa/tömmas utan hårt motstånd, och sedan fylla sig sakta. Går den inte att tömma talar det för distalt stopp (vanligast), och fyller den sig inte kan ett hinder före shunten finnas (ovanligt).
  • Liberal CT hjärna (eller MR) och shuntöversikt (hela systemet)!
    Obs!
    Håll ett barn fastande, om det måste sövas!!
    Observera att bortåt 10% av dessa kontroller uppges kunna missa problemet.
    Vid kvarstående klinisk misstanke om dysfunktion måste därför neurokirurg kontaktas akut för flödesmätning och bedömning.
  • Överväg akut ögon-konsult för ev förekomst av staspapiller.
  • I cirka 50% av utförda undersökningar har patientens symtom inte med shunten att göra. Därför kan det vara lämpligt att ibland avstå från radiologi, när symtom eller individuella reaktioner inte riktigt stämmer.
  • En shunt som är ganska nyinlagd kan ibland orsaka över-dränage (mindre vanligt!), men också månader senare. Det ger liknande symtom som vid tryckökning, exempelvis intermittent illamående, kräkningar, irritabilitet, huvudvärk och medvetandeförändringar. Patienten har ofta mindre besvär i liggande, och försämring i upprätt läge. Men det går att justera genom om-programmering av shunten.
  • Kom ihåg att de kliniska tecknen på shuntdysfunktion kan variera från person till person, och i relation till åldern.
  • Vid visad akut dysfunktion: Kontakta neurokirurg akut! Fråga även om patienten ska vara fastande inför ev kirurgiskt ingrepp.

Se även



Originally published 2019-07-13, ©Per Björgell


Akuta inläggningsfall

Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
  • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
  • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

  • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
  • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
  • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
  • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
  • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
  • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
  • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
  • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
  • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
  • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
  • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
  • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
  • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
    Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
  • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
  • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

Kliniska råd och kommentarer

Lite blandade, egna synpunkter:
  • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
    En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
    Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
    Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
    Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
  • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
  • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
  • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
  • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
  • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
  • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
  • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
  • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
    (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
  • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
  • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
  • En stökig patient är inte alltid bråkig!
    Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
    En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
    Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
  • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
    (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
  • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
  • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
  • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
    Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
    Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
  • Se även



    Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


Transitorisk ischemisk attack, TIA

ICD 10:
G459 Transitorisk cerebral ischemisk attack, ospecificerad (Transitorisk ischemisk attack UNS)

Klinisk beskrivning

  • Diagnosen TIA förutsätter komplett regress av symtom inom 24 timmar. Vanligen pågår en TIA över minuter till ett par timmar.
  • Såväl symtom som fynd kan variera och likna en ”äkta” stroke på akutmottagningen. Omvänt kan en mindre, men faktisk, stroke också fluktuera över de första timmarna, och därmed likna en TIA, för att senare fördjupas.
  • Vid kort symtomduration kan man därför inte vara säker på att det rör sig om en TIA eller om en stroke.
  • Konsekvensen är att man måste lägga in patienten för övervakning, samt beställa en akut CT hjärna (för att utesluta en blödning).
  • Härefter kommer ytterligare differentialdiagnostiska överväganden, se nedan.
  • Dessutom ska en TIA principiellt jämföras med angina pectoris – Man vill agera omgående, så att patienten undgår en definitiv strukturell skada.
  • Det är ovanligt att en akut medvetslös patient med utbredda neurologiska bortfall har en TIA. Men det kan förekomma.
    Därför ska man inte "nolla" en patient (inga återupplivningsåtgärder) innan diagnos föreligger. Det har till många läkares förvåning hänt, att patienten nästa morgon sitter och dricker kaffe på sängkanten!

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Vid misstänkt akut stroke, se separat avsnitt! I sådant fall, ge RÖD prioritet.
  • ORANGE prioritet vid akut TIA- eller strokemisstanke (6-24 tim från senast normal).
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation.
  • IV infart x2
  • Förebered för inläggning, om möjligt på obs- eller strokeenhet.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid misstänkt akut stroke eller nydebuterad TIA ≤4,5 timmar, följ avsnitt stroke! Handlägg patienten genast. Överväg att utlösa stroke-larm

  • I övriga fall, där främst TIA misstänks, och där tiden 4,5 tim har passerats:
  • Undersök patienten, gör ett riktat neurologiskt status, notera vad som är undersökt, samt ange vad som inte kontrollerades. Notera tidpunkt för undersökningen.
  • Om det finns neurologiska bortfall, eller skäl att misstänka TIA, värdera patientens NIHHS-poäng.
  • Exempel på neurologiska bortfall är hemipares, dysfasi/afasi, blickpares, synfältsbortfall, central facialispares, ataxi, nedsatt sensibilitet, neglect. Symtom som kommunikationsproblem, sänkt medvetande eller koma kan stödja misstanken om stroke.
  • Vad som inte är TIA: Isolerad yrsel (utan neurologiska deficit), konfusion, oklarhet, huvudvärk, trötthet, dåligt humör (inte sällan vid TIA-frågeställning).
  • Håll medvetandeförändringar under uppsikt, gärna var 5:e minut inledningsvis. Är blodtrycket acceptabelt? Har patienten feber med tecken på annan sjukdom?
  • Lägg in patienten, helst på stroke-avdelning. Många neurologer önskar att akut CT hjärna utförs före inläggning, (ty blödning ger dem extra arbete).

Diffdiagnoser till TIA

Vanliga diffdiagnoser
  • Stroke (undersökning talar främst för bestående bortfall, lägg in patienten). Till stroke räknas även intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH).
  • Akut infektion med septiskt inslag, Sepsis. Vanligen UVI eller pneumoni, samt feber. Fokalt neurologiskt bortfall saknas!
  • Epilepsi (Haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt. Varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanliga diffdiagnoser
  • Eklampsi (OBS! Diagnosen syns inte på CT:n, däremot i ögonbottnar och ibland ödem på CT)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati (diastolilskt blodtryck vanligen minst 125 mm Hg)
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Se även



Originally published 2019-04-02, ©Per Björgell


Plötslig synnedsättning

ICD 10:
G453 Amaurosis fugax
H549 Ospecificerad synnedsättning (Synnedsättning UNS)

Patienter med akut synnedsättning bör alltid träffa en ögonläkare och ev internmedicinsk/allmänmedicinsk läkare samma dag!

Diffdiagnoser

Avser tillstånd med plötslig (akut) synnedsättning
(till skillnad från långsam synförsämring, som kan innebära andra diffdiagnoser)

  • Amaurosis fugax (Plötslig, tillfällig (minuter) synnedsättning. Orsakas av övergående arteriell emboli, som senare kan övergå i en total retinal artäremboli, nedan. Handlägg som TIA, akut. Överväg antikoagulantia!).
  • Retinal artäremboli (Som ordet säger, emboli i a. retina, ger ischemi och synförlust. Oftast irreversibel skada. Syns som en röd fovea mot blek retina, ”cherry red spot” sign).
  • Retinal ventrombos (Kommer ofta nattetid utan andra symtom. Pat vaknar med klar synnedsättning på ena ögat. En centralvenstrombos ger mest omfattande skada, grenventromboser lindrigare. Ofta äldre patient).
  • Amotio retina, eller ablatio retina, näthinneavlossning (Plötslig synnedsättning, ofta med ljusblixtar och ofta partiell synnedsättning. Kan åtgärdas med laser, kan också ge definitivt bortfall)
  • Maculadegeneration (Vanligen successiv, men ibland plötslig synnedsättning på grund av småblödningar och exsudat).
  • Akut trångvinkel-glaukom (I regel ensidig tilltagande synnedsättning, men kan vara dubbelsidig, gör ont med ibland svår smärta. Pat ser suddigt, formförändringar. Cornea blir medelvid och ljusstel, samt ödematös).
  • Opticusinfarkt (Även kallad Ischemic Optic Neuropathy. Akut synnedsättning motsvarande omfattningen av en stroke)
  • Blödning (Ensidig, plötslig synnedsättning, glaskroppsblödning, eller efter trauma, vid diabetesretinopati, mm).
  • Keratit (Ensidig eller bilateral, ger främmande-kroppskänsla, skaver och det blir en central injektion av ciliära kärl, ibland synliga infiltrat i cornea. Synen försämras i takt med keratitens förlopp och kan ge synnedsättning)
  • Inflammatoriska tillstånd (främst temporalisarterit (nästan alltid temporal huvudvärk, ömhet och högt CRP och hög SR) och opticusneurit (med smärta vid ögonrörelser, ibland del i MS)).
  • Preeklampsi (Glöm inte denna diagnos hos gravida kvinnor i sista trimestern. Huvudvärk, albuminuri, hypertoni ger diagnostisk vägledning. Synstörningarna utgår från ett hjärnödem som varierar från mindre synstörningar till kortikal blindhet, illamående och huvudvärk. Huvudvärk till följd av preeklampsi syns sällan på en akut CT hjärna! Ta ett urinprov istället!).
  • Kemiska skador (ofta helt uppenbart, både syror och framförallt lut kan skada ögat. Skölj!!)
  • Ögonmigrän (Under den ischemiska fasen av en (många gånger odiagnosticerad) migrän kan man ha synbortfall eller ljusfenomen, som går över efter en stund, och ofta följs av huvudvärk).
  • Trauma (Kan ge olika skador som ger akut synnedsättning)
  • Infektiösa tillstånd (endoftalmit, gonorré och andra infektioner) kan försämra synen intill blindhet, men kommer knappast som ”plötslig synnedsättning”, utan snarare snabbt progredierande).

Se även

Originally published 26/6/2018, ©Per Björgell

Ögonstatus, ögonundersökning

ICD 10:
Z010 Undersökning av ögon och synskärpa
H579 Sjukdom i ögat och närliggande organ, ospecificerad
S001 Kontusion på ögonlock och området omkring ögat (Blått öga)
S002 Andra ytliga skador på ögonlock och i området omkring ögat
S059 Skada på ögat och orbitan, ospecificerad

Liten översikt vid akut ögonundersökning

Tidiga åtgärder, personal och team

  • På arbetsplats, i hemmet, etc: Om frätande ämne träffat ögat skölj ordentligt direkt under dusch eller kran, ljummet vatten. Sök därefter akut.
    Vid traumatisk ögonskada täck ögat försiktigt med genomfuktad handuk, kompress, eller liknande och sök akut.
  • På akutmottagningen: Skölj ögat rent med fysiologisk Natriumklorid 9 mg/ml, t ex med ett stilla rinnande från droppslang. Vid kemisk skada (till exempel av natrium hydroxid, lut) spola ett par liter.
    Tvätta rent runt ögat, plocka bort stenar, glasskärvor runt ögonen.
  • Vad har hänt? Tecken på ytterligare skador eller händelser?
  • ABCDE-kontroll vid allmänt trauma
  • Kontrollera visus om syntavla finns, 5 meters avstånd, ett öga i sänder. Saknas en sådan kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller visa text som vederbörande får läsa.
  • Tillkalla om möjligt ögonläkare vid betydande trauma, annars jourläkare snarast för bedömning.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid kemisk skada se först till att ögat spolas ordentligt (se ovan). Patienten har i regel spolat ögat själv hemma eller på arbetsplatsen.
  • Gå igenom anamnesen! Vad har hänt?
  • Hur upplever patienten ögat/ögonen?
    Kliar det? (Infektion, allergi)
    Skaver det? (Känsla av främmande kropp)
    Värker det? (Inre, djup smärta, tryckökning, irit mm)
    Har en skada inträffat? Ser patienten på ögat?
    Vid kemiskt trauma: Vilket ämne rör det sig om? Var skadan relaterad till arbetsplatsen (finns skyddsblad)?

  • Kontrollera visus om ej gjort. Saknas syntavla kan man enkelt kontrollera synen på vardera ögat genom att be patienten räkna fingrar (FR) eller läsa text som visas.
  • Ange visus: Höger 0,8 Vänster 1,0; okorrigerat eller med egna glas(ögon).
    Anteckna om patienten kan läsa text med egna glas eller på Jaeger-tavla.
  • Använd inte fluorescein förrän efter initial ögonmikroskopi (kan ge falsk ljusväg annars).
  • Gör en yttre inspektion: Ange ögonlockens utseende (palpebra sup och inf),
    Ögonlockens kanter (del i conjunctiva), evertera och se att det inte sitter glas eller grus under ögonlocken.
    Ögonspringan (rima palpebrarum), normal, snäv, sluten
    Conjunctiva (rodnad, perifer eller central injektion, sår)
    Cornea (yttre bedömning först, sedan mikroskopi)
    Iris (bibehållen, skadad, blödning i främre kammaren)
    Pupillen (rund, normal, reagerar normalt på ljus och konvergens, ljusstel, etc)
    Sidoskillnader mellan ögonen?
    Skador: Svullnad, blödning, hematom, sår, perforation, purulent flytning?
  • Neuro-oftalmologi: Notera
    Ögonens ställning
    Ögonrörelser i alla 9 riktningarna (finns blickpareser?)
    Cornealreflex (beröring, ljus)
    Cover-test (håll för - ta bort; felställning?)
    Skelning sedan tidigare?
    Synfält enligt Donders (vb noggrannare med perimetri)
    Har patienten nystagmus?
    Tecken på annan samtidig neurologisk störning? (stroke, kranialnervspåverkan)
  • I ögonmikroskopet:
    Hakan mot hakstödet och pannan mot pannbandet, justera höjden efter patienten.
    Ge några droppar lokalanestesti om det behövs för undersökningen:
    Kontrollera bulben, Beskriv konjunktivan, kornea.
    Finns injektion, blödning, chemos, synlig skada?
    Känn på bulben försiktigt, normal tonus?
    Blod i främre kammaren?
    Ljusväg? (Undersöks genom sidobelysning av smal slits eller ljuspunkt i spaltlampan. Om en ljusridå syns i främre kammaren, så finns en inflammation av något slag. Ange förekomst av eller "ingen ljusväg".
    Droppa 1-2 drp fluorescein i ögat vid trauma (när ljusväg har uteslutits) för att se ev färgtagning. "Ej färgtagande" utesluter ytliga corneaskador. En cornea-erosion blir orange-grön över skadan.
    Notera om patienten får ont i ögat av ljuset (irit? skada?), eller är ljusskygg (fotofobi).
    Kontrollera pupillens rörlighet och att det blir en röd reflex i genomfallande ljus. Är reflexen skuggad eller obefintlig hindras ljuset av exempelvis främmande kropp, ögongrumlingar, blödningar.
    Ögats tonus kan behöva mätas, till exempel vid misstänkt akut glaukom. Vanligen mäter man trycket i kornealmikroskopet med applanationstonometer (ange "tonus appl hö 24, vä 16"). Högt tryck ger hård bulb.
  • Notera viktiga fynd vid skador som kan behövas vid kontakter med polis, försäkringsbolag, rättsmedicin. Sådant som läker kan inte dokumenteras i efterhand, sårets djup till exempel.
  • Detta är vad man brukar undersöka. För åtgärder vid traumatiska skador, inflammationer, infektioner och annan patologi, se separata avsnitt efterhand.


Akut stroke, översikt

ICD 10:
I649 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt;
I639 Cerebral infarkt, ospecificerad;
I619 Intracerebral blödning, ospecificerad

Översikt om akut stroke
  • Denna översikt ska ses från en akutmottagnings perspektiv (se dessutom särskilda avsnitt - hjärninfarkt, hjärnblödning, SAH, etc)
  • Stroke är samlingsnamnet för hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %), vg se definition nedan
  • 2013 registrerades drygt 24 000 vårdtillfällen i Sverige, pga stroke (Riksstroke)
  • Antalet fall är i minskande sedan flera år tillbaka, sannolikt på grund av en reell minskning i insjuknanderisk
  • Trombolysbehandling ökar, även vid ålder >80 år
  • Trombektomi utförs i viss omfattning vid Karolinska Solna, SUS Lund och Sahlgrenska sjukhuset, främst vid svåra infarkter
  • Frekvensen av utförd reperfusion var 15% (trombolys eller trombektomi) år 2013

Tidiga åtgärder, personal och team

  • RÖD prioritet vid akut strokemisstanke (<6 tim från senast normal)
  • ORANGE prioritet vid akut strokemisstanke (6-24 tim från senast normal)
  • Alla berörda, från händelseplats till ambulans, vårdcentral och akutmottagning måste agera direkt, eftersom tidig behandling har stor betydelse för förloppet
  • Utlös "strokelarm" (även kallat "Rädda hjärnan" på vissa sjukhus) så snart patienten har kommit in och tillkalla akutläkare samt neurolog (eller trombolysjour) för ställningstagande till trombolys (eller annan åtgärd) efter utförd CT hjärna.
  • Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
  • Kalla narkos/IVA för dålig patient med risk för andningspåverkan/intubationsbehov
  • Använd lokala PM eller riktlinjer när sådana finns!
  • Ring röntgen om att en urakut CT hjärna kommer!
  • Ankomst-EKG!
  • Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation (Akuta prover som lämnas personligen till kem lab)!!!
  • IV infart x2
  • Kör direkt till röntgen, CT-lab, så snart akutens läkare verifierat misstanke om eller diagnos stroke. Se till att röntgenremiss skrivs eller använd standardremiss
  • Ordna inläggning och hemavdelning, om möjligt på strokeenhet.
stroke - FAST

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Målsättningen är att handlägga och behandla alla fall av misstänkt akut stroke omedelbart!
  • Som framgår av ovan är ischemisk stroke vanligast (fyra av fem fall) och det är dessa som kan bli föremål för trombolys.
  • Det kanske största hindret inför trombolys är alltför högt blodtryck, med risk för blödningar under trombolys.
  • Tidig trycksänkande behandling vid höga blodtryck (vanligen med labetalol (Trandate), i andra hand med klonidinklorid (Catapresan)) är därför viktig. Kontraindikationen för trombolys med alteplas (Actilys) är, utöver blödningar, ett systoliskt blodtryck >185 eller diastoliskt blodtryck >110 mm Hg
  • Förlora inte tid! Det gäller att få patienten röntgad och att blodprover tas omedelbart.
  • Värdera patientens NIHHS-poäng, på akuten eller uppe på röntgen - vb. se Klinisk beskrivning nedan
  • Använd lokala rutiner och utlös larm (om inte gjort).

  • Trombolys
  • Trombolys ger bäst resultat vid akut ischemisk stroke inom 2-3 timmar, men maxtiden är 4,5 timmar. (Vid ej bevittnad symtomdebut räknas senaste observerade vakna tid, t ex tidpunkt för sänggående när pat vaknat med pares).
  • Trombolys utförs vanligen med alteplas (Actilys) iv av särskild trombolysjour
  • Trombolys bör utföras även om mekanisk trombektomi övervägs (enligt "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke" (AHA/ASA)).

  • Mekanisk trombektomi:
  • Om patienten övervägs för mekanisk trombektomi efter trombolys (iv alteplas) ska man inte invänta eventuell förbättring utan fortsätta direkt:
  • Patienten kan genomgå mekanisk trombektomi med en stent-fångare (retriever) om samtliga följande kriterier uppfylls:
    (1) Prestroke mRS (modified Rankin Score) om 0 till 1.
    (2) Utlösande ocklusionen sitter i a. carotis interna eller MCA-segmentet 1 (M1).
    (3) Ålder ≥18 år.
    (4) NIHSS-poäng om ≥6.
    (5) ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) om ≥6, och
    (6) Om behandling kan inledas inom 6 timmar från symtomdebut (senast normal).

  • Enligt "2018 Guidelines" kan tiden för mekanisk trombektomi i utvalda fall av ocklusion i stora kärl ske också under 6-24 timmar (från normal).

  • Även om trombolys eller trombektomi inte har utförts ska patienten fortfarande hanteras akut, bedömas, kanske omvärderas, och om möjligt placeras på strokeavdelning, eftersom det ger bästa resultat.
    Man undviker exempelvis att patienten sätter i halsen och slipper aspirationspneumoni, personalen är tränad på att notera förändringar, osv.

  • Stabilisera hjärnan optimalt med exempelvis febernedsättande medel, reglering av blodsockernivåer, behandling av ev infektioner etc.
  • Stroke är ett dynamiskt tillstånd, dvs föränderligt. Därför: Gör upprepade kontroller var 5:e minut i början, så länge patienten är på akutmottagningen. Det finns flera ansvarsärenden där patienten försämrats på akuten utan att läkaren eller personalen vetat om det.

  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) har sjukdomen ofta ett mer dramatiskt förlopp med snabb försämring, tydlig medvetandesänkning, smärta, kräkningar etc, därtill de neurologiska bortfallen.
  • I typiska fall av tryckökning kan man se hur RLS ökar successivt från 1 till 8 (ingen reaktion). Därför måste handläggningen beslutas tämligen omgående även vid hjärnblödningar. Eventuellt behöver patienten transporteras eller opereras vid neurokir klin.
  • Ring röntgenavdelningen vid blödning och be dem länka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska akutklinik. Ring sedan NK-jouren och informera om aktuell patient. Efter granskning av bilderna brukar jouren återkomma med förslag om fortsatt handläggning
  • Inoperabla patienter med mycket kraftiga blödningar utvecklar efterhand ett finalt hjärnödem. De placeras ofta på IVA och anhöriga behöver förberedas på förloppet, ev blir organdonation något att diskutera vidare.
  • Ibland finner man omvänt små blödningar, som av ålder (kondition), lokalisation, eller på grund av det kliniskt milda förloppet inte lämpar sig för akut kirurgi. Då är ett gott kliniskt omhändertagande bästa medicinen, och kan ge överraskande goda resultat i många fall
  • Därför ska läkaren inte heller skriva "0 HLR" från akutmottagningen, eftersom en kort bedömning på en akutmottagning under en ischemisk situation blir otillräcklig för beslut.
  • Tänk på att symtom som oklarhet, yrsel eller huvudvärk inte behöver betyda stroke. Ibland kommer oklara patienter in med UVI (sepsis) som "misstänkt stroke", vilket belyser att helhetsbedömningen är viktig på en akutmottagning!

Anamnes och status

  • Insjuknandetid och -förlopp
  • Aktuella sjukdomar, mediciner och ev allergier


  • Status
  • Komplett allmänstatus
  • Neurologiskt status (beskriv bara vad som är gjort, ev vad som inte hunnits med)
  • NIHHS, se Klinisk beskrivning nedan

Klinisk beskrivning

  • Definitionen av stroke finns i amerikanska AHA/ASA (Stroke. 2013;44:2064-2089)(AHA/ASA)
  • Senaste Guidelines 2018: Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.(AHA/ASA)

  • Till stroke räknas alla infarkter i CNS, dvs i hjärna, ryggmärg eller retina, till följd av ischemisk celldöd. Diagnosen baseras på patologi, bilddiagnostik eller klinisk diagnos. Tyst infarkt ingår i definitionen, även utan noterade symtom. Till stroke räknas också intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH). Uppdateringen inkluderar klinisk diagnostik, liksom vävnadskriterier, därmed kan samtliga resultat inkorporeras i praktisk klinisk verksamhet, i forskning och folkhälsoplanering
  • Fördelningen av stroke innebär hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %), samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %)
  • Stroke är den vanligaste akutneurologiska diagnosen
  • Cirka 2/3 av inträffade fall drabbar personer över 65 år
  • Stroke är den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus
  • Handläggningen ska initieras genast. Minuterna räknas under de första 4,5 timmarna och tidig behandling ger de bästa resultaten


  • Symtom
  • Stroke börjar plötsligt, men dess symtom består (klingar inte snabbt av eller bort)
  • Det finns en relation till de cerebrala kärlens utbredning med fokala bortfall som följd
  • Vid ischemisk stroke kommer patienten vanligen med plötsligt inträffad svaghet i ena kroppshalvan, hemipares, oftast även påverkan av talet, från dysartri till komplett afasi.
  • (Vid mycket centralt stroke kan symtom från ansiktet och afasi vara de enda tecknen på stroke, men det är ovanligt).
  • Andra symtom som kan finnas är central facialispares, hemisensoriskt bortfall, hemianopsi, ataxi, dubbelseende och central yrsel (obs, isolerad yrsel utan neurologiska symtom är sällan stroke)
  • Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) är symtomen ofta förenade med smärta, huvudvärk, dramatisk försämring, kräkningar, medvetandesänkning och tecken på intracerebral tryckökning, därtill kommer de ischemiska yttringarna som nämns ovan.


Hjälpmedel för värdering, NIHSS
  • De flesta använder sig av "NIHSS", (uttalas ofta "niss" eller "NIH stroke scale") som är en strokeskala för värdering (klicka här för svensk version av NIHSS).
  • Den ger 0-46 poäng, där 0 = normalt och 46 värst. (Vid subakuta eller svängande problem utesluter 0 dock inte sjukdom!).
  • Man kan göra undersökningen på 5 min när man är van, men i början tar det tid. Därför - kalla trombolysjouren först, så får man göra NIHHS på vägen till eller framme på röntgen!
  • Låga poäng behöver inte utesluta att en trombolys genomförs, det är trombolysläkarens värdering som gäller!


Diagnos
  • Stroke är en klinisk diagnos och CT:n är ofta inkonklusiv initialt. Men en (Ur-)Akut CT kan ge stöd för diagnos och typ av stroke, samt påvisar eller utesluter hjärnblödning.
  • Ischemisk infarkt syns inte alltid tydligt initialt, men CT:n är likväl viktig och brådskande, eftersom blödning alltid måste uteslutas före ev trombolys
  • För trombolys behövs svar på akuta labprover, utöver rutinstatus även koagulationsprover (PK-värdet (INR)!!), som därför också måste utföras urakut


  • Behandling
  • Den totalt sett viktigaste behandlingen vid stroke är att ordna en omgående placering på en stroke-avdelning. Det gäller runt 85% av alla fall och förbättrar generellt prognosen för majoriteten patienter som drabbas av stroke.
  • Viktigt är också att få patienter till reperfusion i så hög utsträckning som möjligt, för närvarande cirka 15% enligt statistiken. Det kräver då behandling inom 4,5 timmar efter noterad symtomdebut. Trombolys är den vanligaste behandlingen i dessa fall och i allt fler fall gör man mekaniska trombektomier.
  • Vad gäller stroke-blödningarna (ICH och SAH) är det angeläget att få tidig diagnos, kontakt med neurokirurgin och demonstration av CT-bilder för fortsatta beslut, operation eller ej, placering, ev organdonation, etc

Diagnoser, stroke

  • Hjärninfarkt (ca 85 %)
  • Intracerebrala blödningar (ca 10 %)
  • Subaraknoidalblödningar (ca 5 %)

Diffdiagnoser till stroke

Vanliga diffdiagnoser
  • TIA (strokesymtom som går i regress, lägg in)
  • Sepsis (UVI eller pneumoni, kan verka men är inte fokalneurologiskt påverkad)
  • Epilepsi (haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt, varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
  • Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
  • Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
  • Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)


Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
  • Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
  • Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
  • Komplex migrän
  • Meningit
  • Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
  • Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
  • MS-debut/skov (yngre patient)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)


Ovanligare diffdiagnoser
  • Eklampsi (diagnosen syns inte på CT:n, däremot ödemet)
  • Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
  • Hjärnabscess
  • Vaskulit
  • Hypertensiv encefalopati
  • Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
  • Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
  • Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS

Se även



Updated 2019-04-02. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
  • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
  • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
  • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
    • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
    • Hypoglukemi (diabetes)
    • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
    • Stroke
    • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
    • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
    • Svår sepsis, meningit
    • Status epilepticus
Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
    • Skalltrauma (med strukturella skador)
    • Subaraknoidalblödning (SAH)
    • Hjärntumör
    • Hjärninfarkt (stroke)
    • Hjärnblödning (stroke)
    • Cerebral emboli
    • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
    • Hjärnabscess, subduralt empyem
    • Endokardit
    • Encefalit (med restsymtom)
    • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
    • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
    • Eklampsi (om kvarstående)
    • Hjärndöd
Metabolisk-toxisk medvetslöshet
    • Alkoholintox
    • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
    • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
    • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
    • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
    • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
    • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
    • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
    • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
    • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
    • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
    • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
    • Leversvikt (leverkoma)
    • Njursvikt (uremi)
    • Hypotermi, hypertermi
    • Svält
    • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
    • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
    • Eklampsi (i tidigt skede)
Medvetslös enligt ABCDE:
    • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
    • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
    • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
    • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
    • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
    • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
    • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
Medvetslös med feber
    • Meningit
    • Encefalit
    • Meningoencefalit
    • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
    • Endokardit (med cerebrala embolier)
    • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
    • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
Medvetslös med nackstyvhet
    • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
    • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
Medvetslös utan fokal neurologi
    • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
Medvetslös med fokal neurologi
  • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

Se även



Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


Mycket högt blodtryck (>210/125)

ICD 10: R030 Förhöjt blodtryck utan hypertonidiagnos
I674 Hypertensiv encefalopati
I109 Essentiell hypertoni
I150 Renovaskulär hypertoni
I159 Sekundär hypertoni, ospecificerad

Mycket högt blodtryck. From ottmag.com, thanks
Mycket högt blodtryck bör behandlas omgående!
Permission by ottmag.com


  • Akut mycket högt blodtryck, mer än 210/125, behöver behandlas akut, ger ofta symtom, men inte alltid.
  • Det är vanligt att man noterar förhöjda blodtryck hos patienter som besöker akutmottagningen, men de är sällan "mycket högt blodtryck". Patienterna kan ha t ex 185/110, 160/115 eller 190/95 och sådana tryck är i ett akutperspektiv inga hotfulla blodtryck. Gemensamt här är fynd av förhöjda blodtryck, många gånger av oro, "white coat hypertension".
  • Anledningen till besöket är då oftast ett annat än det noterade blodtrycket, som kan följas upp av patientens ordinarie läkare. Det kan naturligtvis också vara en besökare med en nyupptäckt hypertoni.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontroll av vitalparametrar
  • EKG (vänsterkammarhypertrofi, ischemiska förändringar, belastning)
  • Blodtryck i båda armar och upprepade mätningar om >210/125
  • Uppmärksamma akutteamet om graviditet föreligger (preeklampsi)
  • Blodprover: Stort status som inkl hematologi, glukos, elektrolyter, urea, kreatinin, kalcium, albumin, urat, TSH, PK och APTT.
  • Urinprov: U-sticka (proteinuri?) dU-Katekolaminer (om pat verkligen bedöms ha detta höga bltr)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Överväg syrgas vid lågt SaO2 (<92%), 3 liter/min.
  • Fundera på grundorsaken till patientens tillstånd, uppgiven besöksorsak, granska EKG, och kontrollera att blodtrycket har kontrollerats flera gånger.
  • Blodproverna kan ofta ge vägledning (se diff diagnoser)
  • Vid tecken på preeklampsi: Remittera patienten akut till KK (primärt ingen CT, ring jouren!)
  • Övriga, vid pos neurologi: Gör akut CT hjärna (hjärnödem, infarkt, blödning?)


  • Rutinbehandling (ej stroke eller hjärtsvikt)
  • Skapa lugn
  • Målsättningen är att sänka bltr till acceptabla nivåer på 1-2 dygn
  • Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv. Upprepa efter 30 min om ingen effekt (vanligen måttlig)
  • Om patienten mår hyggligt bra (långsam sänkning) ge även 1 tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 5 mg, alternativt 1 tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg
  • Om pat är påverkad av sitt höga blodtryck (snabbare sänkning): Ge alternativt en alfa- och beta-blockare (sedvanliga kontraindikationer, främst astma/KOL) inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 4 ml långsamt iv (20 mg). Det är en relativt låg dos. Vänta gärna 30 min. Ge ev ytterligare 30 mg (6 ml), dvs totalt 50 mg under 30 min. Man kan ge maximalt 100-(200) mg inom cirka 1 timmes tid. Har labetalol givits ska patienten ligga ned minst 3 timmar framåt för att undvika tryckfall.
  • Fler läkare känner nog inj metoprolol (Seloken), en selektiv beta2-blockare, men den lämpar sig inte för akut blodtryckssäkning.


  • Vid tecken på stroke
  • Tänk på att blodtrycksstegring vanligen ses tidigt i förloppet. Om trombolys är aktuell (<4,5 tim efter debut) måste trycket ned, ofta med Trandate (se stroke).
  • Snabb sänkning av blodtrycket kan öka den ischemiska skadan vid stroke (ischemi eller blödning)! Om inte trombolys planeras sänk därför trycket successivt. Acceptera initialt blodtryck utan behandling upp till 220/120. Skapa lugn. Går trycket högre inled försiktig trycksänkning till exempelvis 200/100 initialt, förslagsvis med inj labetalol (Trandate) eller beta-blockad, metoprolol (Seloken).


  • Vid tecken på akut hjärtsvikt
  • Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv
  • Vid akut hjärtsvikt, ge även spray nitroglycerin (glyceryltrinitrat) Nitrolingual eller Glytrin, 0,4 mg/dos, 1-2 doser sublingualt
  • Komplettera vb med ytterligare 40 mg furosemid iv
  • Ge som tillägg tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 2,5-5 mg någon timme senare, alternativt tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg.
  • Sedan kan man som regel avvakta till nästa dags ordinationer


blodtryck_newhealthadvisor_com

Anamnes och status

  • En patient som är sjuk av sitt akut höga blodtryck kan vara besvärsfri, men mår vanligen inte bra.
  • Sedan tidigare finns ofta en känd hypertension
  • Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar, sjukdomskänsla, synpåverkan (papillödem), andnöd (hjärtsvikt), symtom på uremi
  • Samtidig bröstsmärta kan betyda aortadissektion eller akut koronart syndrom
  • Vid hypertensiv encefalopati, med hjärnödem och sviktande cerebral funktion föreligger ofta huvudvärk, sänkt medvetandegrad och/eller konfusion, ofta även papillödem, blödningar och exsudat i fundus.
  • Hos gravida kvinnor i sista trimestern, tänk på preeklampsi! Debuterar ofta med huvudvärk, sjukdomskänsla och högt blodtryck.

Diffdiagnoser

Primär hypertoni (oreglerad, primärt essentiell hypertoni)

Sekundär hypertoni (föreligger ibland vid mycket högt blodtryck):
  • Stroke, samtidig
  • Njursjukdomar, allmänt (vanligt)
  • Njurartärstenos (nyligen fått bltr-problem, ACE-hämmare, kreatininstegring?)
  • Njursvikt (Högt urea, kreatinin och kalium)
  • Njurcancer (anemi, inflammation, hypertoni)
  • Diabetes mellitus (ökad risk hypertoni)
  • Coarctatio aortae
  • Conns syndrom, primär aldosteronism, (högt bltr + lågt kalium) (Conn kissar kalium!, kontrollera U
  • eller P-Aldosteron)
  • Hyperkalcemi (hyperparathyreoidism? malignitet?)
  • Hyperparathyreoidism (högt blodtryck, högt calcium. Ktr P-parathormon)
  • Mb Cushing
  • Hyperthyreoidism, även hypothyreoidism
  • Renovaskulär hypertoni (RVH, I150, orsakas av stenoser, lågt flöde och renin-angiotensinsystemet. Vanligaste orsak är njurartärstenos)
  • Missbruk (centralstimulantia, kokain, alkohol)
  • Feokromocytom (takykardiepisoder, högt blodtryck)
  • Steroidbehandling, kronisk
  • Akromegali
  • Baroreceptorskada
  • Intrakraniell tryckstegring
  • Kompression av hjärnstammen (rostrala ventrolaterala medulla)
  • Lakrits (stor konsumtion)
  • Läkemedel (kontrollera patientens ev ordinationer). Några exempel: ACE-hämmare (kan framhäva njurartärstenos), ciklosporin (Ciklosporin, Ciqorin, Sandimmun), takrolimus (flertal prep, bl a Prograf och Modigraf), angiogeneshämmare (bevacizumab, pazopanib m fl), prednison (m fl steroider), antidepressiva (duloxetin (Cymbalta), sertralin (Zoloft), escilatopram (Cipralex) m fl), gabapentin, NSAIDs, erytropoietin, och många andra läkemedel.

Kliniska råd och kommentarer

    Tänk på följande:
  • Missa inte preeklampsi (5% av gravida) på väg mot eklampsi. Tillståndet kan debutera efter v. 20, men vanligen från v. 30 och framåt, alltså främst i sista trimestern. Det gäller alltså att upptäcka sambandet mellan huvudvärk, proteinuri, högt blodtryck och graviditet!
  • Upptäck stroke, även med diskreta symtom, och handlägg den därefter. Acceptera att anhöriga säger att de noterat svaghet som försvann. Stenoser kan ge fluktuerande symtom.
  • Ha inte för bråttom i övriga fall. Tänk på att tryckstegringen har kommit successivt och då mår ofta patienten bäst av att återvända långsamt till ett normal blodtryck! Snabb trycksänkning kan ge både vasodilatation med akuta koronara symtom, och vasokonstriktion med cerebral ischemi. Ischemin kan till och med resultera i en manifest stroke.


Updated 2019-06-15. Originally published 2018-01-04, ©Per Björgell


HIV-infektion, diffdiagnoser

Detta avsnitt gäller differentialdiagnoser till HIV.
  • Man misstänker alltså en HIV-infektion, men där ett akut, modernt screeningprov för HIV utfaller negativt (dvs prov som påvisar såväl akut HIV-infektion, som etablerad HIV).

  • Vad kan det då röra sig om?
  • Patienten kan i och för sig vara nysmittad av HIV (0-3-4 dagar sedan), så att proverna inte ger utslag. Men då är patienten å andra sidan (ännu) inte sjuk i sin akuta HIV-infektion.
  • I det läget kan man ta om proverna om några dagar, liksom då misstanke om HIV kvarstår.
  • De flesta HIV-fall som upptäcks på en akutmottagning gäller främst senare stadier.
  • Nedan följer ett antal diffdiagnoser till såväl akut HIV-infektion som kronisk, etablerad HIV-infektion
  • Differentialdiagnoser till HIV

    Differentialdiagnoser till akut HIV-infektion:
    • Influensa
    • Mononukleos (körtelfeber)
    • Cytomegalviros (CMV-infektion)
    • Virusinfektion UNS, ev med exantem
    • Akut tonsillit (virus, bakterie)
    • Lymfadenopatier (EBV och CMV enligt ovan, lymfom, leukemi, herpes zoster, toxoplasmos, tularemi, Kawasaki, lokal infektion)
    • Exantem (läkemedel, scarlatina, mononukleos, erythema infectiosum (femte sjukan), erythema multiforme, Kawasakis syndrom, diverse luftvägsviroser)
    • Virusmeningit
    • TBE, tick-borne encephalitis
    • Akut neuroborrelios

    Differentialdiagnoser (neg HIV-test) till etablerad (kronisk) HIV-infektion:
    • Recidiverande pneumonier (locus minoris resistentiae), som inte beror på HIV-infektion
    • Recidiverande infektioner exempelvis vid stress, av annan grundsjukdom, nedstämdhet, cytostatikabehandling, mm
    • Underliggande infektion (endocarditis lenta, gastrointestinal infektion, lues, tuberkulos, mm)
    • Andra dermatiter än HIV, seborroisk dermatit, neurodermit, atopisk dermatit, intertriginöst eksem, kontaktallergi
    • Kroniska diarréer (ulcerös kolit, Crohns sjukdom, IBS, förändrad tarmflora efter antibiotikabehandling, tarminfektioner, mm)
    • Neurologisk sjukdom (neuroborrelios, neurolues, encefalit, hjärntumör, hjärnabscess, subduralhematom, multipel skleros (MS), Guillain-Barrés syndrom (GBS), demensutveckling, med flera sjukdomar)
    • Psykiska symtom (uttalad trötthet, depression, personlighetsstörningar, kristillstånd)
    • Malign sjukdom (cancer, sarkom, lymfom, leukemi), svåra bindvävssjukdomar, degenerativa tillstånd
    • Metabolisk-toxiska tillstånd (hypothyreos, hyperthyreos, Addison, Cushing, diabetes, missbruk, toxisk yrkesexponering, mm

    Se även



Borreliainfektioner

ICD 10:
A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi [anm. inluderar även andra Borreliaspecies, B. mayonii, B. afzelii och B. garinii]
Artrit orsakad av borrelia
Borreliainfektion UNS (Lyme disease)
Borrelios UNS
Erythema migrans (EM (chronicum ECM))
Myokardit orsakad av borrelia
Neuroborrelios

  • Alla Borrelia-infektioner ska behandlas med antibiotika!
  • Fästingbett utan rodnad eller reaktioner ska inte behandlas med antibiotika.
  • EM
    Erythema migrans, EM, "Bulls Eye". Fler bilder nedan!
    From: http://www.fourriversclinic.com
  • Som framgår redan av de olika diagnoserna ovan, så är fästingburna Borrelia-infektioner ganska mångfacetterade och kluriga till sin karaktär. Den vanligaste manifestationen är EM, erythema migrans, som kommer efter några dygn till en vecka efter ett fästingbett, som en röd ring runt det rodnade bettstället. Närmare beskrivningar av kliniska symtom nedan.
  • Merparten av dessa infektioner sköts inom primärvården, men vid misstänkta akuta neurosymtom, eller ibland myokardit (inte så vanligt i Sverige) kan infektionen kräva akuta sjukhusbesök.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE och prioritering utifrån situationen!
  • Tag EKG vid ankomst, samt vid eventuella bröstsmärtor eller arytmier på akutmottagningen. Telemetri vid arytmibenägenhet.
  • Vid feber: Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
  • Sätt iv nål, 1-2 liter Ringer-Acetat eller Natriumklorid efter behov. Mycket vätska vid misstänkt sepsis!
  • Stort labstatus (infektionsstatus): Hb, CRP, LPK, diff, laktat, Na, K, kreatinin, leverstatus, Borrelia-serologi med IgM och IgG, samt i brådskande fall Borrelia-DNA (realtids-PCR), ev Troponin (kardiella symtom). Övriga prover efter ordination.
  • Upprepade kontroller av vitalparametrar

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Bedömning och åtgärder är beroende av aktuell symtomatologi.
  • Vid misstänkt myokardit med EKG-påverkan (till exempel AV-block II-III) lägg in patienten med kontinuerlig telemetri och följ troponin. Mycket ovanligt i Sverige, vanligare i Sydeuropa.
  • Vid misstänkt neuroborrelios blir ofta CT hjärna aktuell av diffdiagnostiska skäl, liksom LP, ofta inläggning.
  • Symtombild som vid meningo-radikulit (huvudvärk, trötthet, sjukdomskänsla, med nervrotpåverkan någonstans ifrån (ex facialispares), samt ibland sensoriska bortfall. Ofta radikulitsmärta som stör patienten, inte minst nattetid. Andra kranialnervspareser förekommer också. Meningo-encefaliter med huvudvärk, långdraget sjukdomsförlopp och förändrat mentalt status, kan förekomma, även encefalo-myeliter eller myeliter inträffar.

  • BEHANDLING

    Se även Klinisk beskrivning och Diffdiagnoser nedan.
    Stadium I (Erythema migrans, EM)
  • I Sverige ger man primärt fenoximetyl-penicillin (PcV, Kåvepenin m fl) vid enkel EM (ett utslag, ingen feber, ingen uppenbar generalisering) i dosen 1g x 3 i 10 dagar. Dubbel dos (2gx3) i tio dagar till gravida, liksom vid disseminerad infektion (flera utslag, feber, etc)
  • Behandlingen kan göras enkel (enligt CDC): Man kan ge doxycyklin (Undantag: Ej till gravida) eller ceftriaxon till alla åldrar och oavsett stadium, se nedan.

  • Behandling av vuxna (stadium II-III):
  • Doxycyklin (Doxyferm 100 mg, Doxycyklin EQL Pharma 100 mg) kan ges peroralt till vuxna som 2x2 i 10 dagar, eller 1x2 i 14 dagar.
  • Doxycyklin kan vid behov ges intravenöst som 400 mg initialt, därefter 200 mg x1.
  • Doxycyklin kan även ges till barn, se barndoser nedan. Ge inte doxycyklin till gravida - kategori D. Vid graviditet vid andra stadier än EM behandlar man med ceftriaxon (Rosencephalin) iv.
  • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, dos 2-(4)g x1 iv, i 14 dagar.
  • Bensylpenicillin kan ges iv (Bensylpenicillin Meda, Benzylpenicillin Panpharma) men bör då ges 4 gånger per dygn om patienten ska ligga ovan MIC-värdet (3g x 4 iv).
    Observera att peroralt fenoxymetylpenicillin inte kan användas. Amoxicillin i tabletter, eller iv, är ett bra alternativ, tabl 500 mg x 3 i 14 dagar.
  • Cefuroxim (Zinacef, Cefuroxim Fresenius Kabi) kan användas både peroralt (500 mg x2 i 14 dagar), eller iv 1,5g x3.

  • Vid allergi mot ovanstående - Ge makrolider, se nedan!

  • Behandling av barn (stadium II-III):
  • Doxycyklin (Vibranord, Oral suspension 10 mg/ml, eller tabl Doxyferm 100 mg) kan nu även ges peroralt till barn oavsett ålder (4 mg/kg per dag, fördelat på 2 doser, maximalt 100 mg per dos, i 2 veckor (14-21 dagar)) utan risk för missfärgning av tänder eller emaljhypo­plasi.
    [Ref: CDC.gov, 2017. CDC rekommenderar doxycyklin för behandling av barn i alla åldrar, med bekräftade eller misstänkta infektioner med Anaplasma, Ehrlichia eller Borrelia)].
  • Doxycyklin (Doxyferm) kan också ges intravenöst, initialt 4 mg/kg och som underhållsdos 2-4 mg/kg iv.
  • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl, ges iv, och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, 80-100 mg/kg x1 iv och maximalt 4 g.
  • Peroralt cefuroxim (Cefuroxime axetil) där sådana beredningar finns (Zinnat avregistrerat i Sverige), 30 mg/kg peroralt dagligen, fördelat på 2 doser och maximalt 500 mg per dos i 14 dagar (14 –21).

  • Vid allergier mot doxycyklin, cefalosporiner eller penicilliner kan makrolider användas (azitromycin, claritromycin, eller erytromycin) dock med viss risk för lägre effektivitet. Därför ska sådan behandling följas noga avseende utläkningen av kliniska symtom.
  • Omkring 15% av antibiotikabehandlade patienter i stadium II-III utvecklar en Jarisch-Herxheimer-reaktion under första behandlingsdygnet (timmar till dygn). Begreppet blev allmänt känt under behandling av syfilis, då degradationen av spiroketer övergående ger feber, frossa, allmänpåverkan och ibland hudutslag.
  • Borrelia är naturligt resistent mot aminoglykosider, ciproxin och rifampicin
Lymfocytom
Lymfocytom på örsnibb
From: 1177.se

Disseminerad EM
Disseminerad erythema migrans
From: /www.canada.ca/en.html

Lyme-artrit
Lyme-artrit höger knä
From: www.westperthosteo.com.au

Akrodermatit
Acrodermatitis atrophicans höger fot
From: www.housecentral.info

Klinisk beskrivning

Borrelia är en spiroket, en spiralformad bakterie, som har likheter med bland andra syfilis. Spiroketer yttrar sig ofta på olika sätt, i skiftande stadier över tid. Begreppet Lyme disease, eller Lyme borreliosis, härrör från 1975 då en ledsjukdom beskrevs från Old Lyme i Connecticut, USA. Bakterien identifierades av Willy Burgdorfer, 1981.

EU:s parlament har i november 2018 gått ut med en skrivelse att "Lyme borreliosis är den vanligaste zoonotiska sjukdomen i Europa, med uppskattningsvis 650.000-850.000 fall och en högre incidens i Centraleuropa." EU förordar krafttag avseende tidig diagnostik, vårdprogram mm.

Kort om stadierna:
Stadium I: Erythema Migrans, EM
Lokaliserad infektion vid fästingbettet, cirka 1-4 veckor efter bettet. Patienten söker antingen på grund av utslaget, eller därför att de noterat en fästing.
Utslaget i sig brukar inte ge symtom, lite klåda ibland, eller brännande känsla vid beröring. Kallas ibland "Bull's Eye" då man finner en central rodnad vid bettet och ytterst ett ringformigt erytem som vidgas efterhand.
En lättare sjukdomskänsla med influensalika symtom och lokala lymfkörtlar kan finnas i anslutning till den lokaliserade infektionen.

Disseminerad borrelios (= Stadium II-III):

Stadium II (tidig disseminerad infektion):
Kan debutera snabbt, i princip som stadium I (dagar-veckor efter EM-debut), dock med en utbredning av symtom som inte ses vid EM.
  • Generaliserad infektion med erythema migrans, alltså flera annulära erytem, EM-lika lesioner, över kroppen. Samtidigt känner sig patienten vanligen sjuk, som vid influensa med muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, ev feber och frossa, lymfkörtelsvullnader, ibland halsont och lättare hosta.
    - Ibland har huvudvärken viss encefalitkaraktär och patienten är trött och kan te sig vimsig. Besvären kan växla lite över dagar.
  • Neuroborrelios innefattar en rad symtom och manifestationer som ofta kommer efter ett par veckor, typiskt med fluktuerande symtom, (varav vissa sent debuterande (månader - år) hör till stadium III nedan).
    - Encefalit
    - Meningit, ibland närmast kronisk, med svår huvudvärk. Nackstyvhet är inte så framträdande, främst då i ytterläge.
    - Myelit, ev kombinerad med encefalit eller meningit
    - Kranialnervspareser (till exempel Bells pares, även dubbelsidig facialispares (liksom HIV))
    - Akuta neuriter eller radikuloneuriter (skiftande pareser och/eller smärttillstånd, ibland flera samtidigt). en variant av detta är Bannwarths syndrom, där neuritsmärtan dominerar, ofta mindre huvudvärk, men med kranialnervspareser och med LP som visar pleocytos med övervikt av lymfocyter.
    - Ataxier
  • Kardiologiska manifestationer förekommer, men de är ovanliga i Sverige, mer vanligt i övriga Europa. AV-block grad I-III är vanligast, även lättare hjärtsvikt (kardiomyopati) och tecken på peri-myokardit. Vid AV-block III räcker oftast antibiotikabehandling som hjälper snabbt, ev extern pacemaker, men permanent pacemaker behövs ej.
  • Lymfocytom är små resistenser av Borrelia och lymfocyter, kan sitter vanligen på ytteröron eller bröst. Försvinner spontant inom ett år.
  • Ospecifika inflammationer med smärtsymtom gör inte diagnostiken enklare. Besvär från rörelseorgan som muskler, bursor och senfästen är vanliga. Hit hör också ögoninflammationer, från konjunktivit (vanligast), irit och keratit till panoftalmit.
Stadium III: (sen persisterande infektion)
  • Recidiverande artriter (1-2 leder, oftast knän), Lyme arthritis, kan i obehandlade fall ibland svara på antibiotikabehandling, men det finns också antibiotika-refraktära artriter på autoimmun basis.
  • Akrodermatit Acroderma- titis chronica atrophicans (ACA), blåröda eller rödvioletta atrofiska hudförändringar på underben eller fötter, även händer, kan debutera flera år efter fästingbettet, vanligen efter infektion med B. afzelii (Europa).
  • Diskbråck-liknande värk av spinal radikulit och distala parestesier (kronisk axonal polyneuropati).
  • Kronisk encefalomyelit med spastisk parapares mm (Europa, B. garinii), med pos IgG mot B burgdorferi i liquor.
  • Sent debuterande Lyme encefalopati (USA) ger främst kognitiva problem, ibland med pos IgG i liquor.

Diffdiagnoser

Diffdiagnoser till EM
  • Ringorm (mykos), efter närkontakt med husdjur
  • Irritation eller allergi av fästingbettet (saliv), ökar inte, ingen omgivande ring
  • Nummulärt eksem (ofta multipla platser)
  • Femte sjukan (erythema infectiosum)
  • Erythema multiforme
  • Om konfluerande bettrodnad (allt ett erytem): Erysipelas eller Borrelia
Diffdiagnoser till tidig disseminerad borrelios
Diffdiagnoser till akrodermatit
  • Diffust hematom
  • Oavsiktlig stas (blodtrycksmanschetten)
  • Kan likna ett läkt bensår
Diffdiagnoser till Borrelia-facialispares
  • Central facialispares, (kan rynka pannan)
  • Bells pares UNS
  • HIV-infektion
  • HSV-1-infektion
  • Ramsay-Hunts syndrom (VZV, herpes zoster oticus) med facialispares, herpes zoster i örat, samt värk. Ev yrsel, hörselnedsättning.
Diffdiagnoser till Lyme artrit
  • Trauma (svullen led)
  • Reaktiv artrit
  • Juvenil reumatoid artrit (JRA)
  • Psoriasisartrit
  • Gikt (vanligen tår, fötter)
  • Pyrofosfatartrit
  • Septisk artrit (oftast med feber)
  • Reumatoid artrit (RA)
Andra diffdiagnoser till borrelios
  • Borrelios kan likna det mesta och då kan man inte ta prov på allt och alla. Värdera patienten. Samla symtom som kan tala för möjlig Borrelia-infektion!
  • AV-block III (ateroskleros, hjärtinfarkt mm, AV-block utan Borrelia-relation)
  • Talgcystor (aterom), också ytlig resistens, liksom fibrom
  • Fibromyalgi
  • Olika trötthetstillstånd, typ "ME", "kroniskt trötthetssyndrom", mm
  • Anemi
  • Malignitet
  • Spänningshuvudvärk, migrän
  • Annan bakteriell meningit, (har vanligen nackstyvhet)
  • Virusencefaliter, diverse, t ex TBE, herpesencefalit
  • Stroke, hjärntumör, MS, hjärnabscess, strukturella förändringar
  • Diskbråck, MS, och andra radikuliter
  • Neuriter (som inte är Borrelia. Polyneuriter, mononeuriter, diabetes, B-vitaminbrist, cytostatika och andra läkemedel, etc)
  • Syfilis
  • HIV-infektion
  • Depression, psykisk insufficiens

Kliniska råd och kommentarer

  • Ödmjukhet vid "underliga" symtom! Tänk till!
  • Vi är på en akutmottagning på denna sajt. Om borrelios är en möjlighet, men inte direkt akut, låt gärna ordinarie läkare eller infektionsmottagning utreda patienten!
  • Akuta fall av EM ges penicillinbehandling och går hem utan ytterliga uppföljning
  • Jag träffade en turist från Tyskland en gång. Ung man som kom in med ett AV-block III. Fick isoprenalin-dropp och sedan en extern pacemaker. Permanent pacemaker planerades. Så kom det fram att han hade blivit fästingbiten i Tyskland för någon månad sedan. Blodprover stödde diagnosen borrelios, han fick iv antibiotika, och slog om till stabil sinusrytm inom 2 dygn. Han blev helt återställd.

Se även



Updated 2019-06-15. Originally published 2017-10-25, ©Per Björgell