Etikett: Fourniers gangrän

ICD 10:

• M726 Nekrotiserande fasciit

Fourniers gangrän är en nekrotiserande fasciit i underlivet. Bör handläggas omgående! Se klinisk beskrivning nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Röd prioritering till kirurg, om patienten är påverkad!
  Inte lägre än orange prioritet.
• Överväg medicin/infektionslarm (septisk patient)!
• Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
• Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
• Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
• Venös infart, sätt 2 nålar och ge 1-2 liter Ringer-Acetat, sedan mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
• Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
• Ta en artärblodgas!
• Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
• Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
• Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
• Tag EKG om möjligt
• Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir, och anestesiolog/IVA; Ev dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt
• Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
• Ta en artärblodgas om det inte är gjort
• Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
• Se till att pat blir anmäld till Op, prio 1
• Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?

Ordinera antibiotika:
Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:

• Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
• Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
• Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).

Klinisk beskrivning

Fourniers gangrän är en form av nekrotiserande fasciit som engagerar genitalia och perineum. Kan snabbt utvecklas till en livshotande infektion, dödligheten rapporteras upp mot 40% inom modern sjukvård.

• Män drabbas betydligt oftare än kvinnor. Scrotum drabbas som regel, ibland även penis, medan spridning till perineum eller buken är mindre vanlig. Testes klarar sig i regel och behöver inte tas bort.
• Tillståndet kan debutera diskret med en rodnad eller nekros över pungen, för att sedan snabbt tillta under 1-2 dygn, med lokal smärta, hudmissfärgning och tilltagande nekroser, illaluktande pus, och ibland med lokala krepitationer (clostridier). Från huvudsakligen ytlig spridning kan nekroserna fortsätta mot penis, perineum och bukväggen.
• Hos kvinnor angrips vulva och perineum, ibland upp mot bukväggen.
• Infektionen uppkommer spontant eller sekundärt till trauma, är oftast polymikrobiell (typ 1) och innefattar gramnegativa, grampositiva, samt anaeroba bakterier.
• Ses i högre frekvens bland immunkomprometterade patienter, vid diabetes och hos alkoholiserade personer.

Diffdiagnoser

• Synergistisk nekrotiserande cellulit är en variant av nekrotiserande fasciit som beter sig som ovanstående Fourniers gangrän, men med ett aggressivare förlopp och högre dödlighet. Drabbar främst äldre eller kroniskt sjuka patienter. Kan utgå från perirektala eller perianala abscesser. Angriper vanligen perineum, ev upp i suprapubisregionen. Infektionen är polymikrobiell, men utan clostridier, och innefattar gramnegativa, grampositiva, och andra anaeroba bakterier. Antibiotikaterapin ska täcka grupp A-streptokocker.
• Meleneys gangrän är också en nekrotiserande fasciit, men ses mer vid drän efter operationer i thorax eller buken, eller i anslutning till någon fistel, eller från ett sår på arm, ben, huvud, etc. Kommer ofta 2:a veckan postop, eller efter ett trauma. Ett mycket smärtsamt och fult sår utvecklas, som vidgas efterhand, med en central nekros som omges av rodnad och ödem. Man finner S. aureus centralt och streptokocker i sårets utkanter. Kräver lokal excision och antibiotika. Sällan systemisk infektion. Kallas även (progressivt) bakteriellt synergistiskt gangrän.
• Gasbrand, en infektion av Clostridium perfringens (anaerob), innebär en djup purulent infektion med gasbildning i vävnaderna. Känns ungefär som ett subkutant emfysem med knitter vid palpation. Kan uppkomma t ex efter stort trauma, bukkirurgi.

Se även

• Nekrotiserande fasciit

Updated 2021-04-21. Originally published 2016-05-03, ©Per Björgell