ICD 10: T511 Toxisk effekt av alkohol - Metanol (metylalkohol, träsprit)
- Metanolförgiftning är oftast en olyckshändelse. Någon tror att det är vanlig sprit och dricker det. Undantagsvis ses suicidfall.
- Symtom uppträder vanligen 6-24 tim efter intaget (se Klinisk beskrivning nedan).
- Risken för toxiska effekter av T-sprit (teknisk sprit) är lägre. Teknisk sprit är oftast denaturerad etanol med isopropanol (K-sprit, T-röd m fl), men metanol ingår bland annat i T-Tenol med 5-10%, och kan också ingå i K-sprit, motorbränsle (främst utomlands) och används dessutom inom industrin.
- Eftersom etanol fungerar som en kompetitiv hämmare vid degraderingen av metanol blir de omedelbara effekterna mindre vid förtäring av etanol-metanol-blandningar, men ett konsekvent drickande, eller större dos av t ex T-Tenol kan orsaka metanolförgiftning, vanligen med senare symtomdebut upp mot 90 timmar.
- Metanol omvandlas till formaldehyd via alkoholdehydrogenas (ADH) som sedan bildar myrsyra (format) via aldehyddehydrogenas (ALDH). Det är dessa metaboliter, myrsyra (formic acid, metansyra, HCOOH) och i viss mån formaldehyd (formalin, metanal, CH2O), som utlöser de farliga effekterna.
- Risk för dödsfall eller bestående blindhet!
Tidiga åtgärder, personal och team
- RÖD PRIORITET (Prio 1)!
- Om någon kontaktar angående misstänkt metanolförgiftning: Kalla in patienten omedelbart, även om symtom saknas helt. Förgiftningens allvarlighetsgrad kan reduceras vid omedelbar behandling innan myrsyran har bildats.
- Berusning med hyperventilation och/eller akut synförsämring kan innebära metanolförgiftning!
- Kontrollera och åtgärda ABCDE!
- Tag intoxprover (paracetamol, salicylsyra, etanol, metanol), basöverskott, bikarbonat, Na+, K+, kreatinin, urea, leverprover, glukos, koagulation, P-osmolalitet, etylenglykol, samt extra gelrör för ev analys av myrsyra (format). Tag även en arteriell blodgas.
- Hämta läkare omgående
- Vid misstanke om metanolförgiftning - Hämta antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma) eller i andra hand etanoldropp (Glukos-etanol, APL).
- Svår metabolisk acidos kan bero på metanolförgiftning
- Tag EKG, ha gärna patienten under EKG-övervakning.
- Patienten ska läggas in.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Tag en arteriell blodgas, om ej gjort.
- Har patienten en metabol acidos? I så fall har giftiga metaboliter redan hunnit bildas.
- Ge antidoten fomepizol (Fomepizole EUSA Pharma (4-metylpyrazol), 5 mg/ml infusionskoncentrat), vänta inte på symtom eller ytterligare provresultat.
Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Fomepizolkoncentratet måste spädas före användning. Räkna ut antalet mg, och späd det i 100-250 ml NaCl. Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
- Räkna ut anjongapet från blodgasen!
Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
- Räkna också ut osmolalitetsgap. Värde >20 stöder misstanke om etylenglykol- eller metanolintag.
- Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
- Överväg akut hemodialys (HD) så snart som möjligt (prismadialys är sämre). HD betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
- Etyliker behandlas med inj tiamin (Vitamin B1 Ratiopharm, Tiamin Ebb, 50 mg/ml) 2 ml iv. Om möjligt ge det innan glukos ges, för att undvika Wernicke-Korsakoff.
- Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille eller något mindre, 20-28 mmol/l. Har patienten redan denna eller högre etanolhalt i blodet så avvakta och följ etanolhalten.
- Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna, 10 cl starksprit (whisky etc) anges som rimlig startdos. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
- Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
- Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera pH- och elektrolytrubbningar. Som buffert är Tribonat eller Natriumbikarbonat 50 mg/ml lämpliga, 300-600 ml kan behövas tidigt i förloppet. Deficit kan uppskattas enligt följande: Minskning i standard-HCO3 (mmol/l) x 0,3 x vikt i kg = deficit i mmol.
- Man bör dessutom ge folinsyra (folsyra, kalciumfolinat), som ökar eliminationen av myrsyra (Calciumfolinate Teva, Calciumfolinat Hospira, Kalciumfolinat STADA, Calciumfolinat Ebewe), 50 mg iv x 6.
- Intubera vid medvetandeförlust, IVA-placering!
- Fortsätt behandlingarna tills P-metanol är <7 eller eliminerad, och då pH-balansen normaliserats.
Klinisk beskrivning
- Metanol, som liknar och smakar etanol, ger berusning men mildare sådan än etanol. Efterhand blir patienten illamående, får yrsel, kräkningar, huvudvärk och buksmärtor, ofta ganska tidigt efter intaget. Konfusion och koordinationssvårigheter kan också förekomma.
- Serumosmolaliteten ökar ganska snabbt av metanol, därför är det bra att räkna på det osmolala gapet tidigt i förloppet.
För att undvika de negativa effekterna av metaboliterna, myrsyra och formaldehyd, bör man behandla patienten så tidigt som möjligt.
- Många akutsjukhus kan analysera S-metanol akut, annars räkna på det osmolala gapet och på anjongapet.
- Förgiftningsbilden av metaboliterna kommer med viss delay, efter 6-24 timmar, och dessutom ännu senare om metanolen varit blandad med etanol. Patienten får successivt acidos och utvecklar en svår metabolisk acidos, den ger hyperventilation. Visuella störningar följer, från nedsatt skärpa, dimsyn, ljuskänslighet och tunnelseende till komplett, irreversibel blindhet. Även Parkinson-lika sequelae förekommer.
- Ögonläkarna kan iaktta pseudopapillit, som anses patognomon, men förekommer inte alltid.
- Efterhand sjunkande medvetande, koma, kramper, mydriasis med ljusstela pupiller, chock, hjärnödem, liksom respiratorisk och cirkulatorisk svikt.
- EKG kan visa olika förändringar, ospecifika T-vågsförändringar och sinustakykardi är vanligast.
- Letala dosen är individuell och låg. GIC uppger 30-200 ml metanol kan ge dödsfall, andra källor 15-100 ml (1-2 ml/kg kroppsvikt).
- Permanent blindhet kan inträffa av bara 10 ml.
- Myrsyra (metansyra, format) förefaller inte analyseras i Sverige, men så sker utomlands. Mätning av S-format kan stödja både diagnos, behandling och prognostisk bedömning. S-Format ≥3,7 mmol/l indikerar risk för synskador, och behov av akut hemodialys-behandling. S-format om ≥11-12 mmol/l innebär synskada, hjärnskada och risk för letalt förlopp.
- Dålig prognos ses hos 90% av patienter med S-format ≥17,5 mmol/l, S-laktat ≥7,0 mmol/L, och/eller pH <6,87, [Zakharov S, et al, Basic Clin Pharmacol Toxicol. Oct, 2014].
Diffdiagnoser
Se även
- Etylenglykol, förgiftning
- Salicylat-förgiftning
- Osmolalitetsgap
- Anjongap
- Metabolisk acidos
Kliniska råd och kommentarer
- Det är inte ovanligt att den metanolförgiftade patienten inkommer medvetslös, påföljande dag efter intaget. Tänk alltid på diagnosen då en misstänkt "intox" kommer in med mycket lågt pH-värde på blodgaserna. Kylarsprit (glykol), dvs etylenglykos, är den första alternativa diagnosen.
- Det har inträffat några gånger att turister i Asien har köpt sprit i lokala butiker, och senare insjuknat i metanolförgiftning.
- Ett allmänt råd är att aldrig dricka "sprit" som man inte vet vad det är, eller kommer ifrån.
- Jag minns en olycka för många år sedan. Ett gift par skulle ha invigningsfest i den nya villan. I garaget hade de funnit 2 dunkar sprit. Välkomstdrinken blandades av detta, som visade sig vara metanol. Värden dog och en person blev blind. Sorgligt fall.
