Etikett: Pelvic ring fractures

ICD 10:
S321 Fraktur på sacrum
S323 Fraktur på os ilium
S324 Fraktur på acetabulum
S325 Fraktur på os pubis
S327 Multipla frakturer på ländkotpelaren och bäckenet
S328 Fraktur på andra och ospecificerade delar av ländkotpelaren och bäckenet (Fraktur på bäckenet UNS, Fraktur på lumbosakralkotpelaren UNS,
Fraktur på os ischii)

• Risk för större blödning, se Massiv blödning vid behov.
• För att en signifikant bäckenfraktur med blödning, en bäckenringfraktur, ska uppstå krävs ett högenergetiskt våld, typ fall från hög höjd, eller trafikolycka. Inte alldeles vanligt, däremot inte helt ovanligt vid större traumata.
• Den akutläkare som tar hand om skadan känner först och ensam på bäckenet – inte alla som står på salen. Det kan öka blödningen!
• Bäckenringfrakturer hör till de skador, som kan försämra patiens tillstånd under de närmaste minuterna. Därför skall en sådan misstänkt fraktur med blödning tas om hand genast. RÖD prioritet.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Upprepa ABCDE-kontroll vid ankomst eftersom bäckenfrakturer kan vara mycket dynamiska. Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma, om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
• Överväg intubation vid medvetslöshet! (GCS <9).
• Vid uppenbar bäckenfraktur med cirkulationspåverkan - Rött trauma (prio 1): Utlös traumalarm, se dito, enligt lokala PM
• Orange trauma innebär möjlig bäckenfraktur men sannolikt mindre allvarlig skada med stabil cirkulation. Handläggs primärt av traumaansvarig kirurgjour eller akutläkare. (Kallas ofta "orange traumalarm" på akuten).
• Sätt två stora iv nålar.
• Förbered patienten för omhändertagandet (att många läkare kommer, att kläder ska av (ev klippas). Klä av patienten. Låt bli bäckenet tills att traumaläkaren har undersökt patienten.
• Ta ett större labstatus inkl koagulation, blodgruppering och bastest, ev EKG.
• Hämta/starta ulj-apparaten för ev FAST-kontroll
• Ha ett bäckenbälte i beredskap (sådant som kan snöras åt över bäckenet).
• Vid påverkad cirkulation ring blod-lab och förbered dem på möjlig massiv blödning. Beställ 2 påsar 0-negativt blod vid omedelbart behov.
• Läkaren måste först ha känt per rektum innan man sätter KAD, eftersom uretärskador kan föreligga. Kateter är oftast nödvändig till en medvetslös, blödande eller IVA-mässig patient (antingen på akuten, IVA eller OP).
• Hypotermi är vanligt vid bäckenfrakturer, lägg på en filt!!
• Ordna avdelning till patienten vid inläggning.
• Kontakta röntgen om omedelbar tillgång till CT krävs.
• Se även länkarna nedan vid behov!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Ta emot rapport från ambulanspersonalen, inkl ABCDE-status.
• Korrigera med 2 liter dropp (NaCl eller Ringer-acetat) vid cirkulationspåverkan.
• Undersökning av bäckenet görs ofta sedan A- och B-problem har uteslutits. Ibland undersöker den primärt mottagande, ibland ortopedläkaren.
• Undvik log roll (vändning) av patienten före CT trauma om så är möjligt. Vid bäckenfraktur finns ofta andra, multipla skador!
• Beställ blod tidigt om patienten verkar ha inre blödningar.
• Patienten behöver sannolikt göra en Multitrauma-CT (huvud, columna, thorax, buk och bäcken ned till höftlederna). Vid misstanke om stor blödning komplettera med CT angio!
• Om patienten har en klinisk bäckenfraktur, sätt på bäckenbältet. Det ska dra ihop bäckenet och därmed möjligen hindra onödigt stor blödning.





• Använd eventuellt lakan för att komprimera bäckenet om bäckenbälte saknas. Ändarna skruvas samman för att komprimera och fixeras sedan.
• Blod i buken eller i bäckenet syns i regel bra (redan på akutmottagningen) vid ultraljud FAST. Överväg blodtransfusion.
• Överväg genast att flytta patienten till ett traumasjukhus, om patienten är transportabel.
• Vid pågående okontrollerad blödning överväg akut laparotomi med packning av bäckenet. Definitiv kirurgi görs i ett senare skede.
• Bäckenfrakturer är förenade med en betydande dödlighet, som främst orsakas av successiv utblödning.
  Därför viktigt att tidigt ta ställning till fortsatt behandling. De frakturer som är av typ ”open book fracture” blöder mer än frakturer som komprimerar bäckenet. En retroperitoneal blödning som upptäcks vid FAST-ultraljud kommer oftast från bäckenfrakturen.

Det finns 2 huvudlinjer som förordas vid akut blödning:
- Dels angiografi med embolisering av blödande artär (vilket framgår av CT), förutsatt att den blödande patienten fortfarande är cirkulatoriskt stabil.
- Dels omedelbar akut explorativ laparotomi med packning av bäckenet om patienten är hemodynamiskt instabil, samt mekanisk stabilisering av bäckenet. (Att patienten är instabil kan definieras som utebliven förbättring trots 2 liter vätska samt 2 enheter blod).

• Uppstår postoperativ ny blödning förordas angiografi med embolisering som en komplettering.
• Vid skador både på bäckenringen och i buken eller urinblåsan förefaller bäckenpackning vara primärt central, och övriga skador får åtgärdas parallellt under laparotomin, eventuellt med stöd av tillfällig aortakompression.
• Tag ställning till fortsatta åtgärder, exempelvis eventuell transport, mer blod, inotropt stöd, antibiotika, kompletterande extremitetsröntgen, tetanusprofylax, placering av patienten, etc).
• Ta av ett bäckenbälte så snart det bedöms möjligt (blöder ej, stabil fraktur), eller inom ett dygn.
• Definitiv kirurgi utförs vanligen inom några dagar, och omfattar ofta osteosyntes med plattor och skruvar, eventuellt kompletterad med, eller ersatt av, en extern fixering.

Diffdiagnoser

• Höftfraktur
• Ryggskada (främst lumbalt)
• Bukskador (tarmar, lever, mjälte)
• Bäckenfrakturer
  - Instabila bäckenfrakturer (Open book fracture, med flera)
  - Stabila bäckenfrakturer (rami bilat, med flera)
• Genitala skador
• Urinvägsskador
• Njurskador
• Kompartmentsyndrom (abdominellt)
• Intraperitoneal blödning
• Retroperitoneal blödning

Se även

• Massiv blödning
• Buktrauma, akut
• Ultraljud FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma) och eFAST
• Traumalarm
• Trauma, allmänt och övergripande
• ABCDE-kontroll

Originally published 3/7/2018, ©Per Björgell