ICD 10: T523 Glykoler; E872 Acidos
GOLD MARK:
Glykoler (etylen och propylen), Oxoprolin, L-laktat och D-laktat, Metanol, Aspirin, Renal svikt, och Ketoacidos. (Anm. Faktiskt bra regel för de lite kraftigare anjongap-intoxerna: Oxoprolin är pyroglutaminat som är en paracetamol-metabolit, ses t ex hos malnutrierade kvinnor med kronisk paracetamolkonsumtion. L-laktat ger laktacidos. D-laktat bildas av propylenglykol och vid short-bowel syndrom, Aspirin är salicylika, ASA)
- Förgiftning med etylenglykol (kylarsprit) är inte så vanligt, men man ser det, då och då.
- Etylenglykol (1,2-etandiol) finns i kylarvätska, i bromsvätska, som av-isningsmedel, och som kemiskt lösningsmedel.
- Intoxikation ses ibland accidentellt, men vanligare hos missbrukare, som då ofta druckit både etylenglykol och alkohol.
- Etylenglykol blir giftigt genom sina fyra metaboliter från levern via alkoholdehydrogenas, nämligen av glykolaldehyd, glykolsyra, glyoxylsyra och oxalsyra. Dessa ger svår metabolisk acidos och är toxiska för hjärnan, hjärtat och njurarna.
- Får man in en medvetslös missbrukare med svår acidos ska man tänka på etylenglykolförgiftning.
- Fatala dosen är cirka 100 ml, patienten avlider i hjärnödem, med lever- och njursvikt, samt kemisk meningoencefalit.
- Etylenglykol har periodvis varit den vanligaste kemiska substans som orsakat dödsfall i USA
Tidiga åtgärder, personal och team
- ABCDE-kontroll
- Sätt nål
- Tag kapillärt B-glukos (uteslut diabetes)
- Artärblodgas (visar metabol acidos (efter timmar till ett dygn), förhöjt anjon-gap, hypokalcemi, hypoglukemi, högt laktat*)
- Tag allmänna prover och intoxprover
- Tidig kontakt med IVA eller dialysavdelning för akut hemodialys om möjligt.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Ta en artärblodgas om det inte är gjort! Vid metabolisk acidos kontrollera alternativ möjlighet av en diabetisk ketoacidos eller en laktacidos (t ex pga metformin i kombination med uttorkning, NSAID eller hypertoniläkemedel)
- Inled behandling direkt med fomepizol nedan, vänta inte på symtom. Om det är meningsfullt (vilket det knappt någonsin är, 10-20 min, absorberas snabbt och direkt) magskölj patienten och ge aktivt kol.
- Räkna ut anjongapet från blodgasen! Anjongap = (Na+ + K+)- (Cl- + HCO3-) = (normalt 10-18). Många räknar dock inte in kalium, som har liten betydelse. Då blir: Anjongap = (Na+)- (Cl- + HCO3-)= normalt 6-14-(18). Högre värde än 25 talar för intag av toxisk alkohol (främst etylenglykol eller metanol)
- Ta kontakt med IVA-jouren för fortsatt planering och placering
- Ge tidigt Fomepizole EUSA Pharma, 5 mg/ml: Laddningsdos till vuxna och barn är 15 mg/kg kroppsvikt på 30-45 min, och sedan 10 mg/kg kroppsvikt var 12:e timme. Fomepizol hämmar alkoholdehydrogenas, dvs bildningen av toxiska metaboliter.
- Överväg akut hemodialys så snart som möjligt, det betraktas som den definitiva behandlingen och avlägsnar både de toxiska alkoholerna och deras toxiska metaboliter. Dessutom återställs syra-basbalansen.
- Saknas fomepizol ge istället 400-600 Glukos-etanoldropp (5% + 100 mg/ml) snabbt och fortsatt 60-100 ml/tim. Sikta på en alkoholkoncentration om 1 promille, 23 mmol/l.
- Även peroral tillförsel av etanol kan övervägas till vuxna. Dubbla etanolinfusionen om dialys blir aktuell.
- Håll patienten uppvätskad, t ex med Ringer-Acetat, 1-2 liter eller mer, så att diuresen hålls igång.
- Ge glukos vid hypoglukemi, och korrigera elektrolytrubbningar.
- Intubera vid medvetandesänkning, IVA-placering
Klinisk beskrivning
- Tidigt ses CNS-symtom, t ex berusning, illamående och kräkningar, trötthet, stora pupiller, nystagmus, ataxi, kramper och koma.
- Leukocytos ses ofta vid akut metabol acidos.
- Efterhand tillkommer svår metabolisk acidos, takykardi, hjärtsvikt, takypné, njurpåverkan med oliguri och tubulär nekros, elektrolytstörningar, andningspåverkan (ARDS), hjärnödem, kemisk meningoencefalit, och multipel organsvikt.
Diffdiagnoser
- Metabolisk acidos med förhöjt anjon-gap är typiskt vid förgiftning med toxiska alkoholer, MEN undantag finns. Det förekommer alltså förgiftning med etylenglykol, som inte ger något anjongap, mekanismen är oklar.
- Andra toxiska alkoholer: Metanol (träsprit, farligt) och isopropanol (inte så farligt)
- Diabetisk keto-acidos (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
- Lakt-acidos§ (ger också förhöjt anjon-gap och metabol acidos)
- Renal tubulär acidos
- Salicylatförgiftning (brukar ingå i intox-prover)
- §Metformin
- §Järnförgiftning
- §Cyanid
- §Isoniacid
Kliniska råd och kommentarer
Det finns ett antal minnesregler i den anglosaxiska litteraturen. Här är en om anjon-gap (Mehta et al, 2008):GOLD MARK:
Glykoler (etylen och propylen), Oxoprolin, L-laktat och D-laktat, Metanol, Aspirin, Renal svikt, och Ketoacidos. (Anm. Faktiskt bra regel för de lite kraftigare anjongap-intoxerna: Oxoprolin är pyroglutaminat som är en paracetamol-metabolit, ses t ex hos malnutrierade kvinnor med kronisk paracetamolkonsumtion. L-laktat ger laktacidos. D-laktat bildas av propylenglykol och vid short-bowel syndrom, Aspirin är salicylika, ASA)