K57 Divertikel (fickbildning) i tarmen. (Divertikulit, divertikulos)
K572 Divertikulit i tjocktarmen med perforation och abscess, peritonit
K573 Divertikulit i tjocktarmen utan perforation eller abscess
- Divertikulit är främst en klinisk diagnos.
- I typiska fall söker patienten med ont i vä fossa (70-97%) eller över blåsan (25%), oftast med måttlig feber ≥38 grader, ofta i övre medelåldern eller äldre (förekommer undantagsvis från ca 18-20 års ålder) och LPK, CRP kan vara förhöjt.
- Förloppet är i regel lindrigt (>70%) men kan också bli mycket allvarligt.
Tidiga åtgärder, personal och team
- Sjukhistoria och ABCDE-kontroll
- Prioritet: GUL till ORANGE (röd vid peritonit/sepsis).
- Patienten får vara fastande och urinprov sparas för ev odling.
- Tag inkomstprover, Hb och CRP räcker i princip. Temp. Urinsticka.
- Sätt nål om patienten har mycket ont eller vid högt CRP (>100).
- Ordna smärtstillning vid behov.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Patientens symtom har ofta utvecklats över några dagar före besöket.
- Från diffus buksmärta till lokaliserade besvär (vä fossa/urinblåsan). Ingen miktionssveda, snarare ont över blåsan vid sådana symtom.
- Undantag: Asiater har oftast högersidiga buksmärtor vid divertikulit.
- Palpationsömhet över angiven plats är typisk. Ingen direkt ömhet i övrigt. Normalt är pat mjuk i buken, men vid en perforerad divertikulit uppstår peritonit med defence, lokal eller generell.
- Per rektum: Vanligen normalfynd utan större ömhet uppåt. Vid abscess eller perforation ömhet uppåt, eller uppåt vänster.
- Håll patienten fastande, sätt dropp efter behov (1-3 l Ringer-acetat). Ge smärtstillande om det behövs.
- Diagnosen börjar klarna, det är ett inflammatoriskt tillstånd, som inte nödvändigtvis måste behandlas med antibiotika. Förr behandlades "alla" med antibiotika. Men den sk AVOD-studien och några följande studier, indikeras att patienter med akut okomplicerad divertikulit har låg risk för utveckling av komplikationer som perforationer eller abscess, och 97% blir bra utan antibiotika. [The AVOD study, Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis. (Chabok et al. Br J Surg. 2012 Apr; 99(4):532-9; samt, Chabok och Smedh, Läkartidningen. 2013;110:CAEM].
- Antibiotikabehandling förhindrar inte komplikationer, behov av kirurgi eller recidiv, och förkortar inte vårdtiden [AVOD]. Men man ska då observera att detta gäller vid okomplicerad divertikulit.
- Indikationer för antibiotikabehandling:
Antibiotika ges så snart patientens divertikulit inte längre kan betraktas som okomplicerad:
Vid alla uppenbara komplikationer som perforation, abscess, fissur, obstruktion, fekal peritonit etc, och rimligen även vid ett kliniskt allvarligt förlopp.
Tecken på ett allvarligare förlopp kan vara: Mycket högt eller stigande CRP (>100-200-400), SIRS, mycket hög feber, svår smärta, uppspänd buk, kräkningar, misstänkt defence (begynnande peritonit), hög ålder, annan allvarlig grundsjukdom, steroidbehandling eller immunkomprometterad patient. - Val av antibiotika: Det finns växlande lokala traditioner, men gramnegativa och anaeroba bakterier ska täckas.
Förslag (svensk rutin, Strama):
- Piperacillin-tazobactam 4g x 3-4 iv, eller
- Cefotaxim (tid Claforan) 1-2 g x3 iv och metronidazol iv, initialt 1,5 g x 1, därefter 1g x 1.
AVOD-gruppen använde initialt iv cefalosporiner (cefuroxim eller cefotaxim) samt metronidazol, eller en karbapenem (ertapenem, meropenem eller imipenem), eller piperacillin-tazobactam.
- Behandlingen avslutas peroralt med (ciprofloxacin eller cefadroxil) samt metronidazol (Metronidazol, Flagyl), sammanlagt minst 7-10 dagars antibiotikabehandling. - Indikationer för CT buk:
Gör akut CT buk vid atypiskt fall, SIRS, diffus peritonit, stigande CRP, allmänpåverkan. (Vissa kliniker har akut CT som rutin, medan andra håller fast vid att diagnosen är klinisk. Ur strålskyddssynpunkt motsvarar en CT buk cirka 200 st röntgen pulm). Som ett alternativ kan man göra akut ulj buk med kompression (förutsatt tillgång till sådan kompetens).
Avstå från CT buk i typiska fall: Ömhet i vänster fossa iliaca, CRP >50 mg/l, samt ingen kräkning eller komplicerande sjukdom. (Vanlig tarmutredning görs då i efterskott, liksom om patienten inte blir återställd som förväntat). - Inläggningsfall: Påverkade patienter, förekomst av "akut buk"-status, SIRS, uppenbara komplikationer, smärta som kräver behandling, omsorgsbehov, intorkning, etc
- I normala, okomplicerade fall känner sig patienten bättre efter 3-4 dagar och då har det mesta av lokala besvär lagt sig. Bulkmedel och tarmutredning via egen läkare (klinisk kontroll, nya blodprover, rektoskopi, avföringsprover, samt koloskopi eller rtg colon) är rutin. Om ej utförd rtg colon så blir det obligat om patienten inte tillfrisknar som förväntat (coloncancer).
- Behandling av komplicerad divertikulit: Behandlas inte i detta avsnitt, men kan gå från bred antibiotikabehandling, tarmvila, parenteral vätska/nutrition, perkutant dränage, till större kirurgisk intervention med tömning av abscesser, sigmoideumresektion till kolektomi (ev med kolostomi enligt Hartmann (Mayo) för senare nedläggning), eller laparoskopi med lavage och antibiotikabehandlining. Det gäller fortfarande, nu som förut, att finna de patienter som behöver avancerad behandling.
Anamnes och status
- Anamnes: Det vanliga, tidigare sjukdomar och aktuellt förlopp, ev mediciner, ev allergi mot läkemedel.
- Status: AT, hjärta, blodtryck, lungor, bukstatus och rektalundersökning (ömt uppåt, eller oömt; ev blod i faeces (lite blod kan förekomma)). Se gärna akut buk, vuxna angående status.
Bukstatus i korthet: Ange om buken är mjuk eller spänd, öm, lokalisation, ev palpabel resistens (tumor, faeces, flegmone), defence, lokal till generell peritonit, utspändhet, och om bråckportarna är fria (no inguinal hernias) - (Varje år missas en del inklämda ljumskbråck).
Klinisk beskrivning
- En divertikulit kan uppstå där det finns divertiklar, divertikulos. Prevalensen är runt 5% i 30-års åldern och 60% över 80 års ålder. Man ser enstaka fall av akut divertikulit från 20 års ålder, och närmast dagligen hos medelålders eller äldre patienter på en kirurgisk akutmottagning.
- Oftast successiv debut över något, några dygn. Först diffus buksmärta, efterhand distal lokalisation, vanligast i vä fossa. Smärtan kan vara molande distinkt, lätt till undantagsvis svår.
- Patienten kan vara feberfri eller har vanligen måttlig feber, ≥38 grader. Illamående och kräkningar kan förekomma. Störda tarmfunktioner är ganska vanligt (förstoppning, diarré) och omkring 1 av 4 har obehag (palpationsömhet över urinblåsan, vilket kan ge urinvägssymtom och kan förväxlas med UVI.
- Vita blodkroppar (LPK) och CRP brukar stiga. Men vid okomplicerad divertikulit kan värdena vara närmast normala. Vid en "vanlig" divertikulit ligger ofta CRP runt 50-150 mg/l och vid komplicerad divertikulit uppåt 300-400, eller mer.
- Om divertikuliten utvecklas vidare med abscesser, peritonit eller perforation blir naturligtvis patienten dålig, spänner i buken och utvecklar först lokal och sedan generell peritonit, efterhand hög feber och ett septiskt tillstånd.
- Svårighetsgraden kan anges enligt Hinchey´s klassifikation: Stadium 1, mikrokolisk eller mesokolisk abscess; Stadium 2, bäckenabscess; Stadium 3, purulent peritonit; och Stadium 4, fekal peritonit.
Diffdiagnoser till divertikulit
- Urinvägsinfektion (har i regel obehag/sveda som har samband med miktion, medan en divertikulit främst har ömhet över blåsan. Inflammationen kan dock driva på miktionerna.)
- Obstipation kan vara en orsak. Väsentligen normala prover men lokal ömhet, tenesmer, och subfebrilitet förekommer. Man känner scybala i vä fossa och hårda fekalier per rectum. Ge lavemang om divertikulit är osannolik.
- Coloncancer, med eller utan perforation. Det är inte ovanligt att patienter med nydiagnosticerad coloncancer har sökt läkare tidigare och fått diagnos divertikulit. Därför är uppföljning och tarmutredning viktig efter en divertikulitbehandling.
- Inklämt ljumskbråck (incarcerated hernia, känn alltid på bråckportarna)
- Peritonit av annan orsak än divertikulit
- IBD, inflammatory bowel disease (förekommer, men oftast i yngre grupper)
- IBS, irritable bowel syndrome, colon irritabile. Gäller främst medelålders eller yngre patienter med knip, störda tarmfunktioner och borborygmier.
- Akut kolit (ischemisk, bakteriell, med flera former)
- DVT, djup ventrombos på vänster sida (har sett det i enstaka fall, pat blir ömma i vä fossa. Svullet ben?)
- Gynekologisk sjukdom, oftast yngre patient (torkverat ovarium, X, cystruptur, salpingit, retrograd mens)
- Appendicit (vid misstanke om högersidig divertikulit, vilket förekommer)
- Uretärsten vänster
Kliniska råd och kommentarer
Lägg in de dåliga patienterna och skicka hem de väsentligen opåverkade med goda råd om att återkomma vid behov. Själv brukar jag ge antibiotika om CRP är högre än 100 mg/l (det finns inga exakta råd att ge). Har man skickat hem kan man alltid ta tillbaka patienten för en kontroll med nytt CRP nästa dag i tveksamma fall.Och så är det alltid utredning i efterskott (undantag kroniskt recidiverande divertikuliter) och tidigare CT colon eller coloskopi får vara högst 1 år gammal. Skriv remiss om detta till egen läkare. Patienten ska bli återställd efter avslutad divertikulit, annars är det inte sällan en malignitet, trots allt.