ALF – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10: K719 Toxisk leversjukdom, ospecificerad
(Innefattar: Läkemedelsutlöst idiosynkratisk leversjukdom, Läkemedelsutlöst toxisk leversjukdom)

Akut leversvikt (ALF, acute liver failure) innebär att levern är ur funktion hos en patient utan tidigare (kronisk) leversjukdom. Koagulopati och encefalopati inom 1-4 veckor hör till bilden. Begreppet fulminant kallas även hyperakut.
Detta avsnitt handlar om sådana akuta fall, inte om slutlig leversjukdom vid kronisk sjukdom eller vid levercirros.
Risker: Tilltagande slöhet (encefalopati, koma), infektionskänslighet (sepsis), ikterus, blödningsbenägenhet, hypoglukemi, rubbad vätskebalans, hjärnödem, multorgansvikt, dödsfall

Tidiga åtgärder, personal och team

Oavsett kännedom om patientens bakgrund eller aktuell händelse bör patienter med misstänkt leversvikt eller ikterus få en hög prioritering (ORANGE eller RÖD beroende av tillståndet)
Kontrollera ABCDE-status!
Anamnesen är viktig: Fråga tidigt: Varför blev det så här? Tidsförlopp? Aktuella symtom? Ätit paracetamol? Okända svampar? Andra läkemedel, vilka? Möjlig förgiftning av annat slag? Tidigare lever- eller gallstenssjukdom?
Därutöver de vanliga frågorna om nuvarande sjukdomar, ev läkemedel, allergier, etc.
Tag ett brett utgångsstatus: Hematologi, CRP, SR, glukos, elektrolyter inkl kreatinin, urea, leverstatus (bilirubin, GT, ALP, ASAT, ALAT), koagulation, albumin, elfores (= S-protein-profil), BÖS (BE), och intoxprover (inkl paracetamol), samt blodgruppering.
Vid feber eller infektionsmisstanke även blododling, urinodling, NPH- och ev sårodling.
Blodgas behövs oftast.
Ta EKG
Om patienten är slö sätt KAD!
Ordna hemavdelning. Patienten ska i allmänhet vistas på IVA.

Paracetamol-intox är den vanligaste orsaken till ALF
From: Expressen.se

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Provsvar och arteriell blodgas leder till diagnosen ALF, som bör handläggas snarast.
För diagnosen gäller leversvikt (generellt patologiska leverprover), påverkad koagulation PK(INR) >1,5, samt mental påverkan från konfusion till koma.
Viktigt att få fram en möjlig orsak till ALF, samt om något gammalt alkoholmissbruk föreligger (diffdiagnos cirros).
Vanliga orsaker till ALF är
- Paracetamol-intox (acetaminophen) - den dominerande orsaken, se Akut intoxikation
- Svår akut infektiös hepatit (ABCDE), främst hepatit A och B.
- Läkemedelsbiverkningar (allehanda läkemedel, främst av amoxicillin-klavulansyra). Många läkemedel kan vara aktuella, se orsaker nedan.
- Svampförgiftning (amatoxin) av flugsvamp.
Tidsförloppet är också viktigt. Full symtomutveckling inom 1 vecka är liktydigt med en fulminant/hyperakut leversvikt.

ÅTGÄRDER

Inläggning - Behöver ligga på IVA, då tillståndet är komplicerat och snabbt kan förändras.
Tidig kontakt med transplantationsteam vid allvarligt förlopp eller då tillståndet inte vänder (i Sverige Sahlgrenska Universitetssjukhuset, eller Karolinska Universitetssjukhuset).
Mortaliteten vid konservativt behandlad ALF ligger kring 40–70%. Mot den bakgrunden behöver cirka 50% av patienter med ALF en levertransplantation.
Vid fulminant ALF är risken stor för plötslig hypoglukemi (kolla x6), snabbt utvecklad encefalopati, och det är ganska stor risk för utveckling av hjärnödem.
Vid dödsfall är främsta orsaken sepsis och eller multiorgansvikt (MODS, Multiple Organ Dysfunction Syndrome). Därför viktigt att vara observant på infektionstecken.
Patienten måste följas tätt (4-6 gånger dagligen) med blodprover avseende leverstatus, PK(INR), glukos, albumin, LPK och CRP för möjlig infektion, och elektrolytstatus.
Håll patienten rimligt uppvätskad, hypotension kan försämra leversvikten, å andra sidan kan patienten lätt bli övervätskad.
Syrgas om SaO₂<90%.
Följ patienten med täta kontroller, ha patienten uppkopplad inkl telemetri, följ ABCDE och då särskilt mentala funktioner, vakenhet, och ev infektionstecken. KAD och timdiures vid allmänpåverkan och i alla fall vätskelista. Ev artärnål.
Vid misstänkt infektion: Dagliga blododlingar. Använd ett brett antibiotikum, exempelvis inj cefotaxim (Cefotaxim) 2gx3 iv, eller piperacillin/tazobactam 4gx3 iv, till vuxna. Även meropenem (Meronem) 1-2gx3 iv kan vara ett alternativ. Vid kraftig encefalopati rekommenderas antibiotikabehandling profylaktiskt, alltså även utan infektionstecken.
Det brukar vara Gram+ infektioner, oftast S. aureus, som drabbar patienterna. Dessutom drabbas många av svampinfektioner, varför anidulafungin (Ecalta) eller flukonazol ofta rekommenderas.
Beställ eller utför ulj lever och rtg pulm.
Vid påvisat paracetamol eller amatoxin finns antidoter (acetylcystein resp. silibinin (Legalon SIL)).
Ett negativt S-paracetamol (när pat kommer in sent) under dygn 2 och framåt utesluter inte bakomliggande paracetamolintox, behandla därför liberalt med acetylcystein vid misstanke.
Överväg dialysbehandling i samråd med transplantationsteamet. Kan ge extratid.
Vid fortsatt oklar etiologi diskutera med hepatolog och infektionskonsult. Överväg utvidgad virologisk utredning och ev antiviral behandling. Även Budd-Chiaris syndrom, autoimmun hepatit och Wilsons sjukdom bör uteslutas vid oklar etiologi.

Lömsk flugsvamp (Amanita phalloides)
Photo: Archenzo, Wikimedia commons

Orsaker till akut leversvikt

Vanligast:

Paracetamol-intox (acetaminophen) cirka 40% av alla fall.
Läkemedelsreaktioner, övriga. Se nedan.
Virushepatiter (A,B)
Svampförgiftning mindre vanlig orsak
I cirka 15% av fallen oklar genes ("kryptogen leversvikt").

Andra orsaker:

Läkemedel (idiosynkratiska reaktioner): Cytokrom P450-inducerande ämnen, som
NSAID
Paracetamol (acetaminophen)
Antiepileptika (isoniazid (främst mot TB), valproinsyra, fenytoin),
Antibiotika (ex amoxicillin-klavulansyra, flu- kloxacillin, trimetoprim-sulfametoxazol, nitrofurantoin)
Tuberkulostatika (isoniazid/rifampicin)
Därtill statiner (simvastatin, atorvastatin, m fl), amiodarone (Cordarone), paroxetin, fluoxetin, allopurinol, omeprazol, metformin, enalapril, hydroklortiazid, och många andra läkemedel.
Virusinfektioner:
Hepatit A,B,D,E, cytomegalvirus, Epstein-Barrvirus, herpes simplex, herpes varicella zoster, Adeno-, Paramyxo-, Parainfluenza- och Togavirus, med flera
Systemiska tillstånd, reaktioner och andra infektioner:
Sepsis
TB (tuberkulos), särskilt miliär TB
Hypertermi
Metabola sjukdomar (fruktosintolerans, galaktosemi, m fl)
Hjärtsvikt
Chock
Malignitet
Ischemisk hepatit
Budd-Chiaris syndrom
Portaven-trombos
Wilsons sjukdom
Autoimmun hepatit
HELLP-syndrom
Anorexia nervosa (uttalade fall)
Tropiska infektioner (kan debutera med ALF): Falciparum malaria, dengue, tyfoid, rickettsia-infektioner, amöba-lever-abscess.
Förgiftningar:
Paracetamol-intoxikation
Flugsvampar (släktet Amanita)
Vissa insektsmedel
Ecstasy, amfetamin och kokain
Organiska lösningsmedel (koltetraklorid, aceton m fl)
Koppar, bly, järn, fosfor

Diffdiagnoser till akut leversvikt

Ikterus av andra skäl än ALF (koledokus-gallsten, virushepatit)
Akut dekompenserad cirros
Primär sepsis med MODS
Alkoholhepatit med cirros
Autoimmun hepatit
HELLP, preeklampsi, eklampsi (gravid)