Hot och våld – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10:
F602 Antisocial personlighetsstörning
F603 Emotionellt instabil personlighetsstörning
F911 Beteendestörning med aggressivitet och bristande social anpassning
F03 Ospecificerad demens (inkl paranoia, konfusion)
F200 Paranoid schizofreni

Personal på en akutmottagning får ofta ta emot både aggressivitet, hotelser och ibland fysiskt våld. Vissa patienter är bara oroliga eller känner sig förfördelade, vilket kan medföra aggressivitet, men enstaka besökare är faktiskt farliga.

Detta avsnitt är avsett att stödja all personal och att ge möjlighet till proaktiva farlighetsbedömningar.

Tidiga åtgärder, personal och team

Den kanske viktigaste uppgiften på akutmottagningen är att så tidigt som möjligt identifiera en potentiellt våldsam eller agiterad patient
Genom förberedelse för akut upptrappning kan man då minska skador och undvika eskalering, det har visats i flera studier.
Om en patient beter sig hotfullt på akuten - Gå inte fram eller in på rummet ensam! Överväg att tillkalla väktare eller polis från början!
Patienten undviker att angripa om man är 5-6 personer tillsammans
Om personlarm finns på akuten - Använd det konsekvent vid varje pass!
Följ de regler som finns lokalt, prata med arbetskamrater om vad som gäller, reservutgångar, möjligheter att låsa, etc
Utlös larmet tidigt om du blir trängd på något vis (hellre i onödan eller för tidigt, än försent)
Kontrollera i journalen om patienten tidigare har varit våldsam. Risken för ett upprepande är då stor.
Risken för våld är störst i anslutning till intoxikationer eller abstinens
Psykiatrisk sjukdom som diagnos är inte förenad med ökad benägenhet för våld, däremot vid temporär försämring eller i anslutning till missbruk
Undvik att provocera en aggressiv patient. Visa förståelse, var inte kaxig, förklara sakligt när så är möjligt
Uppenbart normala personer med ett oaccceptabelt beteende kan avvisas från akutmottagningen, vid behov med hjälp av vakt eller polis.
En akut våldsam, agiterad patient kan isoleras på rum (stäng in!) om så behövs, i väntan på att tillkallad ordningsvakt eller polis ankommer
ABCDE-kontroll om så är möjligt, inklusive saturation (SaO₂) och B-glukos kapillärt!
Om provtagning medges, ta det vanliga och lägg till intoxprover, samt gör U-screening toxikologi
Ett fysiskt utbrott av våld följer ofta sekvensen Ångest - Försvarsreaktion - Fysisk aggression
Det kan yttra sig som att patienten först är lite tjatig, frågar om och om, är rastlös och har anspänd röst. Sedan (försvar) börjar pat hacka på personalen med nedvärderande tillmälen och verbalt hot. Slutligen tappar patienten kontrollen och då brister det, patienten blir våldsam. Försvarsepisoden kan också te sig som att pat blivit tillfälligt lugn, varefter det brister och pat blir plötsligt agiterad och slåss!
Fysiskt våld är en kontrollförlust! Ta hand om patienten när det har lugnat ned sig!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Är patienten i behov av LPT? Skriv då ett LPT-intyg, eller fatta beslutet om ett sådant (enligt 4§, kryss i rutan)! Det är möjligt om patienten:

Bedöms lida av en allvarlig psykisk störning
På grund av sitt psykiska tillstånd har ett oundgängligt behov av sluten vård, och
Motsätter sig frivillig vård (eller uppenbart inte kan ta ställning), och
Befaras skada sig själv eller annan

Akut nödmedicinering

Undvik tvångsmedicinering vid nydiagnosticerad psykos. Det kan ta någon vecka innan diagnosen klarnar, och då bör patienten i optimala fall helst inte vara medicinerad!
Erbjud i första hand vård, samt peroral medicinering, lugna patienten om det går genom saklig information. Annars parenteral medicinering, se nästa stycke!
Lämplig lugnande peroral medicinering är tabl 10 mg Stesolid, tabl Abilify 10-15 mg, eller tabl Zyprexa Velotab 10-20 mg
Akut parenteral medicinering (tvång) kan undantagsvis bli nödvändig i en trängd situation, särskilt vid akut psykos, även exempelvis vid intoxer/abstinens med psykosgenombrott.
Tvångsmedicinering förutsätter att läkaren har fattat beslut om tvångsvård enligt LPT, (som då får utfärdas i direkt anslutning till händelsen). Var noga med ett så etiskt bemötande som möjligt:

Parenterala läkemedel, förslag:

Inj aripiprazol (Abilify 7,5 mg/ml) 1,3 ml im (= 9,75 mg är startdos, 1 ampull), lägg till vid behov 5,25 mg (0,7 ml) im = max 15 mg som engångsdos, eller
Inj haloperidol (Haldol 5 mg/ml) 5 mg im [2-10 mg im] Vid behov upprepas dosen 5 mg im varje timme, tills symtomkontroll erhållits eller upp till högst 20 mg/dygn, eller
Inj olanzapin (Zyprexa 5 mg/ml) (5-) 10 mg im, kan upprepas med 5-10 mg efter 2 tim vb
Undvik bensodiazepiner - såvida patienten inte är abstinent, för då kan det vara lämpligt! Då kan man ge inj diazepam (Stesolid novum 5 mg/ml) 5 mg iv

Finns någon medicinsk förklaring till patientens beteende?
Kan patienten överföras till psykiatrisk enhet vid behov?

Diffdiagnoser

Alkoholberusning - vanligaste faktorn vid våldshandlingar, redan små mängder alkohol kan räcka för att väcka ett aggressivt beteende
Heroinabstinens kan ge mycket dåligt humör och aggressivt beteende
Schizofreni - vanligen en inte så aggressiv patientgrupp, men vid en akut psykos med paranoida vanföreställningar och hallucinationer kan ett aggressivt beteende bli våldsamt. Då bör man vara mycket försiktig med patienten.
Patologisk berusning finns, men är ganska ovanlig
Diverse intoxikationer t ex amfetamin, ecstacy (MDMA), badsalt (MDPV, metylendioxypyrovaleron), fencyklidin (PCP, Ängladamm), kokain (koks)
Dementa patienter - kan bli aggressiva och slåss ibland. (Prova karbamazepin (Tegretol) eller beta-blockare (metoprolol, propranolol) eller SSRI/SNRI-preparat)
Personlighetsstörningar, exempelvis en antisocial personlighetsstörning (bristande respekt, utan normer), borderline personlighetsstörning (bristande självkontroll, utfall mot omgivningen),
Mani (bipolär grundsjukdom, typ 1-2) - en psykotisk patient med mani och paranoia kan bli mycket farlig gentemot omgivningen. Depression kan i vissa fall leda till ett aggressivt beteende
Paranoida psykoser kan reagera med aggression mot något som uppfattas hotfullt
Strukturella hjärnskador och organiska sjukdomstillstånd, exempelvis frontallobs- och temporallobsskador, hypothyreos, akut infektion (UVI m fl), hypoglukemi, osv

Tidiga åtgärder, personal och team

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Diffdiagnoser

Se även