R509 Feber, ospecificerad
A419 Septikemi, ospecificerad
D709C Neutropeni UNS
- En febril patient (>38 grader temp) med känd neutropeni ska komma till akutmottagningen, läggas in, och behandlas med bredspektrumantibiotika som täcker både grampositiva och gramnegativa infektioner, på misstanke om begynnande sepsis
- Neutropeni (<0,5x109/L) innebär en reduktion av det totala antalet tillgängliga neutrofila leukocyter. Det innebär en betydligt ökad risk för allvarliga infektioner
- Feber måste inte alltid innebära sepsis. Fundera även på viroser (CMV, EBV, herpes, parvo, influensa m fl) eller svampinfektion (senare ev utredning och behandlingsbeslut). Se Feber, översikt
- Måttlig neutropeni (0,5-1,0x109/L) medför lägre risk för infektioner, som jämförelse
- Se även separat avsnitt om feber hos immunosupprimerade patienter
Tidiga åtgärder, personal och team
- Åtgärder
- ABCDE-status och åtgärder!
- Kontrollera om patienten visar tecken på SIRS, dvs misstänk sepsis tidigt (snabb andning och puls, lågt blodtryck, feber eller hypotermi, och i detta fall låga vita (LPK))
- Misstänk neutropeni vid feber hos patient med sänkt immunförsvar! (Maligniteter, immunosuppressiv behandling, aktuell cytostatikabehandling, leversvikt, immunbristsjukdom etc)
- ORANGE till RÖD prioritet!
- Stort labstatus inkl hematologi, CRP, laktat, blododling, NPH
- och urinodling
- Blodgas
- Venös infart, dropp
- Vätskelista
- EKG
- LP vid meningitmisstanke (ej om trombocyter <30)
- Tidig antibiotikabehandling!
- Inläggning (IVA, inf klin eller AVA, med klin/hematologi)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Behandling vid neutropeni (<0,5x109/L) med feber
- Ge rikligt med dropp (3-10 liter/dygn)
- Det viktiga är att man täcker både grampositiva och gramnegativa bakterier!
- Se till att odlingar är tagna och att antibiotika kommer fram, blandas etc!
- Ge antibiotika inom första timmen! (Följ lokala PM om sådana finns, eller enligt nedan)
- Kontakta IVA och/eller infektion om patienten är allmänpåverkad!
- Piperacillin/Tazobactam (4 g piperacillin/0,5 g tazobaktam), ej vid pc-allergi!, "4g x 3 iv"
- Ceftazidim (Ceftazidim, Fortum), beta-laktamasstabil cefalosporin, 2g x 3 iv
- Imipenem/cilastatin (Imipenem/Cilastatin, Tienam), en karbapenem med enzymhämmare, 1g x 4 vid neutropeni och feber
- Meropenem (Meropenem, Meronem), en karbapenem, 1g x 3 iv
- Behandling med karbapenemer kräver få ändringar, men ger en något högre frekvens av pseudomembranös kolit.
- Tilläggsbehandling med aminoglykosider eller glukopeptider har i meta-analyser (Mical Paul, JAC, 2006 m fl) inte visat några egentliga vinster, främst biverkningar
- Lägg alltid in den patient som är febril och uppvisar neutropeni, tillståndet kan svänga snabbt!
- Överväg rtg pulm vid luftvägssymtom (inled antibiotika/vätska först!)
- Behandla grundsjukdomen (om ej tidigare känd)
- Sätt ut läkemedel som kan ha toxiska effekter på benmärgen
- Filgrastim, eller humant G-CSF, (Neupogen, Nivestim, Ratiograstim, Zarzio) är ett immunmodulerande glykoprotein, som reglerar produktionen och frisättningen av neutrofiler från benmärgen. Kan hjälpa till vid neutropeni efter cytostatikabehandling och leder till en signifikant minskning av förekomst, svårighetsgrad och duration av neutropeni och febril neutropeni. Även användbart vid olika former av kronisk neutropeni, men ej för hematologiska maligniteter. Diskutera med hematolog vid behov!
- Uppemot 1/3 av de patienter med feber och neutropeni som inte förbättrats på 1 vecka efter bredspektrumsantibiotika har i studier haft invasiva svampinfektioner. Empirisk antifungal behandling kan därför rekommenderas vid icke tillfredsställande behandlingsresultat efter 5-7 dagar, förslagsvis med amfotericin-B (Fungizone), voriconazol (Vfend), eller posakonazol (Noxafil), se FASS.
- Jämför avsnitt Sepsis, vb!
- För varje timme av försenad behandling vid septisk chock ökar mortaliteten med 7,6%.
Antibiotikaförslag (väsentligen likvärdiga, endera)
- Ge syrgas! (Högt flöde, utan återandning, 15 l/min)
- Blododla! (Och överväg ev fokus)
- Ge iv antibiotika! (Enligt lokala riktlinjer)
- Ge iv vätskor! (Hartmann´s lösning (snarlik Ringer: Ge Ringer-Acetat!)
- Kontrollera laktat!
- Mät timdiures! (Överväg sätta kateter!)
Diffdiagnoser
Neutropeni- Cytostatikabehandling (vid olika maligniteter)
- Hematologisk malignitet (ofta samtidiga allmäntillstånd, viktnedgång, anemi)
- Aplastisk anemi
- Alkoholmissbruk (lätt till måttlig neutropeni)
- Virusinfektion, aktuell (lättare neutropeni vanligt vid allehanda virusinfektioner)
- Mjältförstoring (levercirrhos med portahypertension, maligna blodsjukdomar)
- Ökad konsumtion av neutrofiler vid sepsis