Hud- och mjukdelsinfektioner

ICD 10: Kodas efter specifik diagnos/orsak; L039 Celluliter, ospecificerad; L9894A Hudsår UNS Översikt och differentialdiagnoser för i första hand allvarligare hud- och mjukdelsinfektioner
  • Skador på huden skapar förutsättningar för hudinfektioner
  • Många hudinfektioner håller sig ganska ytligt, enstaka gånger sprider sig dock infektionen djupare till bindväv, fascior och muskler
  • En djup mjukdelsinfektion kan spridas snabbt (t ex nekrotiserande fasciit) och då får patienten "orimligt" svår smärta i berörd kroppsdel, ofta med samtidig allmänpåverkan. Akut omhändertagande!
  • För detaljer, se respektive diagnos separat

Tidiga åtgärder, personal och team

  • ABCDE-status viktigt
  • Infektionsprover, allmänt labstatus, blododling x 2 (oavsett feber eller ej)
  • Ev EKG
  • Lägg in allmänpåverkad patient
  • Utöver blododlingar tas sårodlingar, ev urin-, svalg- och NPH-odling

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Vid svår allmänpåverkan se Septisk chock
  • Se riktad diagnos, om den finns, t ex Nekrotiserande fasciit, Fourniers gangrän, STSS (streptococcal toxic shock syndrome)
  • Typiskt för infektion är lokaliserad rodnad (rubor), värmeökning (calor), smärta (dolor), svullnad (tumor) och funktionsnedsättning (functio laesae), dvs klassisk inflammation
  • Hos immuninkompetent person med ett infekterat kroniskt sår kan inflammationen vara mer måttlig. Därför kan det vara knepigare att avgöra och man får gå på kliniska fynd och odlingsresultat
  • Kan patienten gå hem, eller behövs inläggning (stor inflammation, högt CRP, sepsis, parenteral behandling krävs, omvårdnadsbehov etc)?
  • Utgå från situationen, förutsättningarna. Hudinfektioner utgår ofta från streptokocker (snabb spridning, rodnad), eller stafylokocker, S aureus (långsammare och oftast mer lokalt förlopp, gult pus). Finns andra möjligheter? Katt (Pasteurella multocida, fästing - Borrelia)?
  • Avgränsa eller bekräfta samtidig akut buksjukdom, blödningsbenägenhet, eller neurologiska symtom
  • Bekräfta ev viktiga hudförändringar: Petekier, purpura, makulopapulösa utslag, onormal pigmentering, tunn och känslig hud, inflammationstecken, etc. Se över kroppen. Petekier sitter ofta på underbenen
  • Finns nagelförändringar som tyder på septikemi eller internmedicinsk sjukdom?
        Försök att avgöra
  • Är det en bakterieinfektion (t ex erysipelas) som behöver behandlas med antibiotika?
  • Eller är det en inflammation (t ex hypostatiskt eksem, solbränna), eller rent av en toxisk reaktion (getingstick), virusutslag (herpes simplex), parasitos (skabb) eller en svampinfektion (candida)?
  • Tag alltid sårodling före insättning av ev antibiotikum
  • Mindre infektion - välj peroralt antibiotikum
  • Omfattande infektion (stor infektion, allmänpåverkan, högt CRP (>150)) - överväg inläggning och parenteral behandling
  • Välj antibiotika utifrån sannolik bakterie/lokalisation, och undvik bredspektrumantibiotika när det är möjligt
  • Är patienten allergisk mot något antibiotikum?
  • Behandla 7-10 dagar vid vanliga åkommor, åter vid ev försämring!
    Antibiotikaförslag
  • Vid sepsis: Se Sepsis och septisk chock (parenterala, brett täckande antibiotika)
  • Misstänkt livshotande infektion: Koppla in kirurg, infektionsläkare, ortoped, IVA/anestesi för snabbt beslut om fortsatt handläggning. Ge antibiotika inom första timmen. Täck alltid för GAS, grupp A-streptokocker i den initiala behandlingen. Ge i övrigt behandling enligt Sepsis och septisk chock.
  • Sårinfektion (efter sårskada): Rött med snabb spridning är oftast streptokocker = V-penicillin räcker primärt, ge alltså fenoximetylpenicillin (Kåvepenin m fl), eller parenteralt Bensylpenicillin. Abscessliknande, rött och lokaliserat med (gult) pus = stafylokocker, ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin).
  • Erysipelas: Streptokocker. Ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. (Till lindrig sådan V-penicillin (Kåvepenin o synonyma prep))
  • Postoperativ sårinfektion: Se Postoperativ sårinfektion. Budskap: Täck även de bakterier som finns i anslutning till infektionen. Hur ser det ut på djupet, måste något öppnas?
  • Bölder: Töms genom incision, när den är mogen och avgränsad. Antibiotika endast vid behov. Tag odling.
  • Abscesser och celluliter/flegmone: Ska ses som invasiva mjukdelsinfektioner och behöver i regel parenterala antibiotika. CT eller ulj kan behövas för att avgöra en abscess utbredning. Patienten behöver ofta läggas in i detta läge, dessutom utförs djupare incisioner ofta på OP av smärtskäl och för bättre tillgänglighet.
  • Djurbett: Ge ett ampicillinpreparat; peroralt amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), eller iv ampicillin (Doktacillin). Inte penicillin och inte flukloxacillin! (De täcker, men otillräckligt av olika skäl)
  • Sårskador i händerna, samt ortopediska sårskador: Täck även för stafylokocker, dvs ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt, eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin)
  • Lymfangit: Främst streptokocker. Ge V-penicillin peroralt, (Bensylpenicillin parenteralt vb)
  • Impetigo: Lokalbehandling i första hand. I andra hand flukloxacillin (Heracillin) eller fusidinsyra (Fucidin) peroralt.
  • Bullös impetigo: I regel resistent mot fusidinsyra. Ge flukloxacillin (Heracillin) peroralt.
  • Infekterat bensår: Om patienten mår någorlunda bra och utan snabb spridning uppåt från (det venösa) bensåret föreslås initialt endast sårodling från kanterna. Skilj på kolonisation av bakterier, det vanligaste, ofta med gramnegativ flora inkl pseudomonas aeruginosa, och infektion som kännetecknas av ökad inflammation med rodnad, smärta, ev ökad sekretion, höjt CRP, och ev feber. Vid mer kolonisation i första hand tätare besök hos dsk och kompressionsförband, vid infektionstecken i första hand växlande och sparsamt antibiotikakurer, t ex flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin)
  • Infekterat eksem: Duscha hemma. Kortisonkräm grad II-III, enbart eller i kombination med antibiotika (läker eksemet läker infektionen, växlande uppfattning om antibiotika eller ej). Om effekten blir otillräcklig eller vid infektion som måste brytas ge flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin).
  • Vid pc-allergi: Välj i första hand erytromycin (Abboticin, Ery-Max) som ersättning för V-penicillin, och klindamycin (Dalacin) som ersättning för flukloxacillin (Heracillin). Klindamycin kan ges även parenteralt. Vid komplicerade infektioner och samtidig pc-allergi föreslås diskussion med infektionsjouren.

Anamnes och status

  • Anamnes och tidigare infektioner, journaltext, är viktig information för diagnos och terapi
  • Vad hände? Hur och när började infektionen?
  • Sårets försämring, pus, smärta, rodnad, värmeökning, klåda, utslag, feber?
  • Var vistades patienten kring sårets uppkomst? (Hemma, sjukhus, utomlands)
  • Andra som är sjuka?
  • Vad har labstatus visat? (Högt CRP och leukocytos?)
  • Aktuell medicinering, ev läkemedelsallergier?
  • Sedvanligt allmänt status inkl lokalstatus

Diffdiagnoser

Potentiellt livshotande hud- och mjukdelsinfektioner, (farliga infektioner först, se även "Vanliga hudinfektioner" och icke-infektioner nedan)
  • Nekrotiserande fasciit (Olika agens, ibland multipla bakterier, ibland GAS, eller V. vulnificus)
  • Fourniers gangrän (variant av nekrotiserande fasciit i underlivet, främst hos män, penis, scrotum, perineum, perianalt)
  • Meningokocksepsis (hud, petekier och purpura; purpura fulminans)
  • Erysipelas (enstaka fall allvarligt förlopp)
  • Fästingburen tyfus (R. rickettsii, Rocky Mountain spotted fever)
  • Staphylococcal toxic shock syndrome (TSS)
  • Streptococcal toxic shock syndrome, (även kallad Ritters sjukdom, STSS) (erythem, GAS, chock, vävnadsinfektion eller nekr fasciit)
  • Progressiva synergistiska gangrän i extremiteter
  • Aggressiva celluliter
  • Sepsis av Pasteurella multocida (snabbt förlöpande, kattbett)
  • Infektioner i bukväggen (via tarmskador, bl a clostridier)
  • Gasgangrän, "myonecrosis emphysematosa", (Cl. perfringens)
  • Ecthyma gangrenosum (hudinfektion, vanligen hos immunsupprimerade patienter, Pseudomonas aeruginosa)
  • Maligna sår (på sikt livshotande, primära maligniteter och metastaser)
  • Psoasabscess (eller andra lokaliserade abscesser i muskler)
  • Fistlar efter kirurgi eller sårskador (kan ge feber, sepsis, abscess)
  • Osteomyelit med angränsande mjukdelsinfektion
  • Mjältbrand (antrax)
  • Smittkoppor
Vanliga hudinfektioner - Bakterier
  • Sårinfektioner (strepto
  • o/e stafylokocker)
  • Lymfangit
  • Erysipelas
  • Impetigo (vesikler/pustler)
  • Bullös impetigo (blåsor)
  • Follikulit
  • Furunkel, abscess
  • Cellulit, flegmone
  • Borrelia (erythema migrans)
  • Infekterat eksem
  • Infekterat bensår
Virus
  • Herpes simplex
  • Herpes zoster
  • Erythema infectiosum (femte sjukan)
Svamp
  • Candida albicans (intertrigo)
  • Trichopyton rubrum (fotsvamp)
Parasiter
  • Scabies (skabb)
  • Löss (huvudlus, flatlus, kroppslus, vägglus)
Mindre vanliga hudinfektioner
  • Karbunkel
  • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
  • Mässling (och andra virusdermatiter)
  • Leishmaniasis
  • Perianal streptokockdermatit (stjärtfluss)
  • TB och lepra-infektioner
  • Atypiska mykobakterier
  • Artropodburna infektioner (utöver flera nämnda, som Borrelia och Leishmaniasis, finns t ex dengue-feber, Bartonella, Malaria, tularemi, pest, tyfus)
  • Djupa svampinfektioner (ovanliga; aspergillos, mucormykos, cryptococcos, mycetom, chronomykos, sporotrikos)
  • Tropiska infektioner (stort urval, bakterier, virus, svampar, maskar, parasiter; anamnes och klinisk bild vägledande)
    Hudinfektioner hos vissa patientgrupper
  • Barn: Impetigo, stjärtfluss, sårinfektioner, SSSS, bullös impetigo, de vanliga utslagssjukdomarna (virus/bakterier, t ex femte sjukan och scarlatina), meningokocksepsis, cat-scratch disease (Bartonella henselae, sannolikt inte särskilt vanlig i Sverige), borrelios, svampinfektioner, löss och skabb är några exempel.
  • Äldre patienter: Har ett sämre immunförsvar och mindre motståndskraftig hud än yngre personer. Därför är hudinfektioner vanligare hos äldre. Dessutom inte alltid lika inflammerade infektioner som hos yngre. Exempel är erysipelas, celluliter, sårinfektioner, candidiasis, herpes zoster, nekrotiserande fasciit, tineainfektioner.
  • Diabetiker: Ökad benägenhet för hudinfektioner, ofta i form av candidainfektioner, stafylokocker, och streptokocker. Högre risk för allvarliga infektioner som celluliter, malign extern otit, necrotizerande fasciit, och Fourniers gangrän.
  • HIV/AIDS-patienter: Maculopapulöst exanthem i samband med primärinfektionen av HIV (akut retroviralt syndrom), kan ibland ha mer urtikariell karaktär eller som erythema multiforme. Ökad känslighet för candida, herpes simplex och herpes zoster. Opportunistiska infektioner av andra virus (HPV, EBV, CMV, pox, HHV-8), och mykoser (cryptococcos, pneumocystis, aspergillos m fl), samt ökad risk för de livshotande hudinfektionerna som t ex nekrotiserande fasciit. HIV-patienter drabbas också av diverse icke-infektiösa hudsjukdomar, maligniteter, läkemedelsreaktioner i huden.
  • Immunosupprimerade patienter: Patienter med maligna sjukdomar, andra som står på immunosuppression för t ex inflammatorisk tarmsjukdom eller bindvävssjukdom, eller som är gravt lever- och njursjuka, eller transplanterade patienter kan i stort jämföras med det panorama som gäller för HIV-patienter - de har alla en ökad benägenhet för hud och mjukdelsinfektioner
    Diffdiagnoser - icke-infektioner
  • Läkemedelsreaktioner i huden (många varianter)
  • DVT eller tromboflebit (vadomfång? ömhet)
  • Ytlig hudavskrapning (t ex äldre med tunn hud)
  • Diverse eksem kan likna sår/infektion (hydrostatiskt eksem, nummulärt eksem, traumiterativt eksem, kontakteksem, etc)
  • Extremitetsischemi (smärta, index
  • distalt blodtryck?)
  • Kompartmentsyndrom (utspänt, smärta, vanligen underben, e trauma)
  • Trauma (blödning, fraktur)
  • Hud- och mjukdelstumörer (carcinom, sarkom, lymfom)
  • Bindvävssjukdomar (Systemiska vaskuliter - temporalisarterit, Takayasu, Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, Behçets sjukdom, SLE, leukocytoklastisk vaskulit, med flera)
  • Erythema induratum (nodulär vaskulit)
  • Pyoderma gangrenosum (autoimmun ulcererande hudsjukdom)
  • Pemfigoid, pemfigus
  • Toxisk hudskada (bett, stick, exponering mot kemiska ämnen, etc)
  • Stevens–Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN, synonymt Lyells syndrom, ofta utlöst av läkemedel)
  • Erythrodermi och exfoliativ dermatit
  • Mb Kawasaki (vaskulit)
  • Calcifylaxi hos uremiska patienter (hudnekroser, arteriolsjukdom)
  • Diverse dermatologiska sjukdomar kan likna en infektion (t ex psoriasis, erythema elevatum diutinum, lichen planus, erythema nodosum, Sweet’s syndrom, m fl, listan kan göras lång)
  • Självskadebeteende (från ytliga hudskador till djupare trauma)
   

Last Updated on