- Resuscitativ thoracotomi (räddningsthoracotomi, RT) är mycket ovanligt på en akutmottagning, men det förekommer och indikationer finns nedan
- Utförs endast i mycket trängt läge på en akutmottagning, t ex vid svår blödning eller om pulslös <15 minuter.
- Förutsättningen är att det finns en OP-avdelning nära akutmottagningen, i huset, där man kan utföra den definitiva kirurgin efter RT
- Cirka 8% överlever (enligt ett 25-årsmaterial), störst chans finns vid penetrerande hjärtskada och minst vid multipla skador
Tidiga åtgärder, personal och team
- Tillkalla narkosjour och kirurg, kirurgbakjour
- Skyddskläder till all verksam personal (rock, handskar, skyddsglasögon, munskydd)
- Uppdukning och om möjligt antibiotika iv före start (får ej fördröja ingreppet)
- Ta fram thoraxgaller (finns på de flesta akutmottagningar, används nästan aldrig)
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
-
Indikation för RT:
- Bäst resultat har noterats hos patienter med thorakala stickskador, som når akutmottagningen med hjärttamponad och som visar tecken på liv
- Pat bedöms inte kunna räddas utan omedelbart ingrepp, pat är agonal/moribund trots räddningsinsatser
- Penetrerande skada mot thorax, pålning
- Svår utblödning i samband med kärlskador, eller trauma mot hjärtat och thorakala organ
- Svår hjärttamponad som inte går att korrigera genom punktion
- Aortablödning, kärlklämma
- Initial asystoli som inte beror på hjärttamponad
- Ingen cirkulation redan på skadeplatsen (Ingen puls, inget tryck)
- Pulslös mer än 15 minuter
- Andra livshotande skador som inte kan åtgärdas
- Befintliga data talar emot RT vid multipla skottskador hos moribund patient. (Vid enstaka skottskada kan dock patienten vinna på akut thoracotomi, förutsatt tecken på liv)
- RT är meningslös om pat utsatts för trubbigt våld och ankommer till akutmottagningen utan några livstecken
- Medhjälpare utför HLR kontinuerligt under ingreppet
- Handskar på!
- Snitt utmed 5:e intercostalrummet vänster sida av thorax (ev 4:e), utmed ovankanten av revbenet, (under vä bröst)
- Lägg snittet från strax lateralt om sternum (4 tvf) till bakre axillarlinjen
- Passera den subcutana vävnaden ned till intercostalmsukulaturen
- Punktera muskulaturen trubbigt, gå igenom på revbenets kraniala sida
- Öppna thorax trubbigt och skarpt med sax, utmed intercostalmusklerna. Hit tar det någon minut.
- Hakar på plats. Nu syns hjärtat och vä lunga.
- Torkar och sug igång för att utvärdera skadorna
- Gör öppen hjärtmassage
- Identifiera aorta. Överväg sätta kärlklämma över aorta. Undvik att clampa oesophagus om möjligt
- Aorta-clamping är avsedd förbättra distributionsvolymen, och för att perfundera kranskärl och hjärna
- Perikardiotomi om så behövs, akta n. phrenicus som passerar anterolateralt åt vä över perikardiet
- Penetrerande hjärtskada kan täppas till med fingrarna tills att definitiv reparation kan ske
- Clampning av andra stora kärl kan utföras för att avbryta blödning
- Luft i kranskärl och hjärta, ev i aorta, talar för luftembolisering och överflödig luft töms ut om möjligt. Luftembolisering kan orsakas av exempelvis en lungskada. Försök att förskjuta tuben så att endast den oskadda lungan ventileras så länge
- Fortsätt öppen hjärtmassage och ev intern defibrillering (10-50 J) kan utföras
- Patienten flyttas till OP för definitiv kirurgi, förutsatt förbättring
Kontraindikationer mot RT:
Teknik vid RT