polymikrobiell fasciitis – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10:

M726 Nekrotiserande fasciit

Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ska handläggas direkt!

Tidiga åtgärder, personal och team

Röd prioritering om patienten är påverkad!
Överväg medicin/infektionslarm!
Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
Ta en artärblodgas!
Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
Tag EKG om möjligt
Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir/ort, och anestesiolog för planering; Dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt.
Ta en artärblodgas om det inte är gjort
Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
Se till att pat blir anmäld till OP, prio 1
Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?

Ordinera

och ge

Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
Börja köra mot Op om "färdigställandet av patienten" dröjer mer än 30 min, då får resten ske på Op!

66-årig kvinna med nekrotiserande fasciit. Hon skadade sin tumme under cytostatikaterapi pga metastaserande bröstcancer. Efter 10 dagar snabb debut av smärta, svullnad och progredierande mörkblå missfärgning av huden, redan upp till axillen då hon ankom. Hon befann sig redan i palliativ behandling pga sin mammarcancer och avled strax senare. Bilderna tagna 14 tim efter debuten. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands

Samma kvinna som på föregående bild. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands

Klinisk beskrivning

Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ofta drabbar personer med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc.
Man skiljer i litteraturen på typ 1- och 2-nekrotiserande fasciit, men definitionerna överlappar till stor del, och därför är dessa typer inte helt intressanta. Patienten inkommer akut med kraftig smärta i en extremitet (typ (1)-2), i det anogenitala området (typ 1-2), eller sekundärt till ett sår (eller efter op), perforerad divertikulit eller trauma (främst typ 1).

I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut.

Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande.

Patienten blir riktigt sjuk och får feber, svår smärta, och kan även vara psykiskt påverkad. När patienten kommer till akutmottagningen är det vanligt med SIRS, dvs patienten har hunnit bli septisk, i prechock till chock, med snabb andning, takykardi och lågt blodtryck. Patienten bör ses genast av infektionsläkare, kirurg/ortoped, och anestesiolog för op-planering.

Krepitationer över infektionen kan förekomma, särskild vid blandinfektioner med närvarande anaerober. Huden kan mörkna något över lesionerna, för att efterhand utveckla bullae och nekroser. Smärtan minskar efterhand då även nerverna går under.

Behandlingen innefattar främst intensiv kirurgisk debridering, där all nekrotisk vävnad måste excideras. Enbart lokala kirurgiska åtgärder är otillräckliga (t ex incision, lokal debridering, eller drän). Det kan innebära exempelvis stora huddefekter eller att man måste amputera ett ben på ren vitalindikation.
Utöver kirurgin ska patienten också behandlas för sin septikemi med antibiotika mot streptokocker (PcG) och mot anaerober (klindamycin), vid anogenitala lesioner (Fourniers gangrän) även mot gramnegativ flora.

Nekrotiserande fasciit, 2 typer
Typ 1.
Vanligaste formen kallas ibland polymikrobiell fasciit, eller typ 1. Den är som ordet säger, en blandning av aeroba och anaeroba bakterier:

Grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GAS)
Staph aureus
Tarmbakterier: E. Coli, Klebsiella, Enterokocker
Anaerober: Clostridium och Bacteroides

Typ 2.
Kallas även streptokock-gangrän. Omkring var femte odling utgörs av rena grupp A streptokocker (GAS), medan andra infektioner utgörs av blandformer, särskilt kring anorektala områden.

Diffdiagnoser

Erysipelas
Kompartmentsyndrom (underben, underarm)
Infekterat bensår utan fasciitprogress
Badsårsfeber (v. vulnificans)
Fourniers gangrän (perianal-genital nekrotiserande fasciit)
Gasbrand (Cl perfringens)
Gangrän pga arteriell insufficiens eller diabetes
Meleneys gangrän (se under Fourniers gangrän)

Se även

Fourniers gangrän (perianal-genital nekrotiserande fasciit)