Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Infektion Kirurgi Ortopedi Pediatrik Trauma

Akuta handinfektioner 

ICD 10: A490 Stafylokockinfektion, ospecificerad lokalisation
S699 Ospecificerad skada på handled och hand

150-250 ord om...

Akuta handinfektioner

  • Infekterade handskador är ganska vanliga. Vid sårinfektion med svullnad, ömhet, lokal eller generell rodnad, samt rörelsesmärta rengör såret, ordinera högläge och ge antibiotika, ibland krävs operation.
  • Septisk tendovaginit med ömhet volart utmed senskidornas längd, och septiska artriter opereras akut. Även riktigt fula infektioner (abscesser, osteit, cellulit, nekrotiserande fasciit m fl) (ortopedi eller handkirurgi).
  • Streptokocker, och särskilt stafylokocker är aktuella bakterier. Behandla alltid med kloxacillin i första hand, alltså inte med PcV.
  • Välj flukloxacillin (Heracillin, Flukloxacillin) för peroral behandling, 1-1,5g x 3, eller parenteralt Cloxacillin Stragen: 1-2g iv x3-4, (vanlig dos 2g x 3 iv). Vid pc-allergi: Välj Klindamycin (Dalacin).
  • Handinfektioner efter bett är vanliga, särskilt vid djupare penetration av Pasteurella multocida (djupa kattbett, snabbt förlopp), samt mer sällan Capnocytophaga canimorsus (hund, ibland även katt).
  • Odla aerobt och anaerobt från sårkanterna före antibiotikabehandling. Gör riktigt rent, ta bort nekrotisk vävnad, sy aldrig djupa kattbett i händer. Lämna öppet (befintlig handinfektion), torrt förband. (Vid färsk skada, se Suturering).
    Lätta-måttliga bettinfektioner: Peroralt amoxicillin (Amimox) eller doxycyklin (Doxyferm). Vid kraftig och snabb infektion (P. multocida) med risk för allmänpåverkan, ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. Vid pc-allergi utan tidigare anafylaxi, välj cefotaxim 1 g x 3 iv, annars klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 iv. Notera att Pasteurella kan leda till sepsis (<1-2 dygn).
  • Andra handinfektioner: Paronyki, sekundärinfekterat eksem, erysipelas, stick- och bettskador, infekterade klämskador och brännskador.
  • Gramnegativa bakterier (E coli, Enterobacter, Pseudomonas, m fl) undantagsvis, liksom enterokocker.
  • Diffdiagnoser: Aseptiska inflammationer som aseptisk tendovaginit, gikt, pyogent granulom, artriter och artros.

Se även

  • Akuta handskador


Updated 2021-03-23. Originally published 2021-03-23, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Dermatologi Infektion Internmedicin Kardiologi Kirurgi Neurologi Reumatologi

MIS-A, Multisystem-inflammation hos vuxna

ICD 10:
  • U10.9 Multisystemiskt inflammatoriskt syndrom associerat med covid-19, ospecificerat

Kort sammanfattning

  • Barn med covid-19 kan återinsjukna några veckor senare i ett tillstånd av hyperinflammation kallat MIS-C (Multisystem inflammatory syndrome in children), först beskrivet i maj månad 2020, se separat avsnitt.
  • Även vuxna kan drabbas av ett liknande syndrom, först publicerat juni månad 2020. Detta tillstånd kallas Multisystem Inflammatory Syndrome in Adults, MIS-A.

  • Symtom hos vuxna:
    MIS-A kan utvecklas (några dagar) till veckor efter insjuknande i covid-19, som ett inflammatoriskt multiorgan-syndrom.

    - Det ska inte förväxlas med seneffekter av en pågående covid-19, till exempel den dyspné som kan uppstå, eller det som drabbar en minoritet, cytokinstorm. Överlappningar kan finnas, men MIS-A är ett i huvudsak postinfektiöst inflammationstillstånd.
    -Patienter som insjuknar i MIS-A har oftast covid-sjukdomen bakom sig, och söker läkare på grund av feber, gastrointestinala och kardiella besvär, olika mucokutana symtom (oralt, händer, fötter).
    - Blodprover visar ett mycket kraftigt inflammatoriskt svar* (CRP vanligen över 100) och tecken på organvikt.
    - Patienterna behöver inte ha varit allvarligt sjuka i sin covid-19.
    - Kardiellt ses ofta bilden av en myokardit (arytmier, förhöjda hjärtskademarkörer, vä-kammarsvikt, ventrikeldilatation, och behov av inotropt stöd).
    - De olika symtom som uppträder är sammanfattningsvis beroende av drabbade organsystem, t ex från hjärtat, koagulationen, mag-tarmkanalen, CNS, huden eller hjärnan:

    - Uttalad trötthet/sjukdomskänsla
    - Feber
    - Hypotoni/chock
    - Buksmärta
    - Kräkning
    - Diarré
    - Ont i halsen
    - Hudutslag/svullnad
    - Tryck/smärta i bröstet

  • Diagnostiska kriterier: Är ännu inte (jan -21) lika exakta som för barn (MIS-C), men följande fem kriterier har föreslagits:
    1. Ett allvarligt tillstånd som kräver sjukhusvistelse hos en person i åldern ≥21 år
    2. Ett positivt testresultat (PCR, antigen eller antikropp) för aktuell eller tidigare SARS-CoV-2-infektion inom de senaste 12 veckorna
    3. Svår dysfunktion i ett eller flera extrapulmonella organsystem (t.ex. hypotoni eller chock, hjärtdysfunktion, arteriell eller venös trombos, tromboembolism, eller akut leverskada)
    4. Laboratoriebevis för svår inflammation (t ex högt CRP, ferritin, D-dimer eller interleukin-6), och
    5. Frånvaro av allvarlig andningssjukdom (för att utesluta patienter där inflammation och organdysfunktion helt enkelt kan hänföras till vävnadshypoxi). Patienter med milda andningssymtom kan inkluderas i diagnosen. Patienter utesluts vid alternativa diagnoser som exempelvis bakteriell sepsis.
    Behandling:
  • Behandlingen som rapporteras för enskilda fallbeskrivningar vid MIC-A handlar främst om vasopressorer, antikoagulantia, och kortikosteroider. (Även interleukinhämmare, ASA, iv immunglobulin och konvalescensplasma har nämnts).
  • Om möjligt IVA-vård, risk för chock och multiorgansvikt. Ventilation i respirator och ECMO kan bli aktuellt.

  • * Hékimian G, Kerneis M, Zeitouni M, et al. COVID-19 acute myocarditis and multsystem inflammatory syndrome in adult intensive and cardiac care units [published online ahead of print September 8, 2020]. Chest. 2020. https://doi.org/10.1016/j.chest.2020.08.2099

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! Luftväg, andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och orientering (ev neurologiskt bortfall), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG.
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare)
    - Nyligen haft visad Covid eller tecken på infektion?
    - Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom
    - Är patienten frisk annars?
    - Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Aktuella symtom tidigare?” ”Några mediciner?” ”Någon läkemedelsallergi?”
    - Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt infusionsnål direkt, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Kapillärt Hb, glukos, CRP. Venöst stort status inkluderande ytterligare inflammationsprover, blodstatus, lever, hjärta, njurar, koagulation, Covid-prover (PCR och ak-test), urinodling och blododling

Diffdiagnoser

Se även



Updated 2021-01-12. Originally published 2021-01-12, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Dermatologi Handkirurgi Internmedicin Kirurgi ÖNH Ortopedi Psykiatri Trauma

Suturering

ICD 10:
  • T141 Sårskada på ospecificerad kroppsregion + orsak W-diagnos
  • Z235 Vaccination avseende stelkramp (booster)

Sammanfattning:
Behandling av "vanlig" sårskada med venös blödning

  • Stoppa blödningen (kompression och några minuters exspektans, ev höj den extremitet som blöder)
  • Tvätta rent, kranvatten är bra, tvål runtom vb, annars NaCl
  • Lägg bedövning
  • Ange önskat suturmaterial till assistenten, samt storlek på tråden
  • Revidera såret vid behov (tvätta ordentligt rent, partiklar bort (grus, glas, asfalt), icke viabla sårkanter trimmas), ansiktet sparsamt. Oftast kan småsår sys direkt efter avtvättning.
  • Ett kort (1:22) och bra exempel från Youtube på enstaka suturer här.
  • Håll fast huden, som ska sutureras, med en klopincett om så behövs, och suturnålen med en nålförare. Knip inte i tråden!
  • Tänk till, så att sårkanterna adapteras rätt under sutureringen
  • Suturera enligt filmen ovan, från den ena kanten av såret till den andra
  • Knyt ihop: Två varv runt nålföraren, drag åt lagom. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Alternativt som på filmen 2 enkla knutar på varandra.
  • Klipp suturtrådarna 10-15 mm långa, alltså inte för korta!
  • När såret är slutet kontrollera hemostas och att det ser snyggt ut. Assistenten får tejpa och lägga på torrt bandage.
  • Kontrollera att patienten har blivit tetanusvaccinerad tidigare och ev fått en booster sista 20 åren.
    (I korthet: Ge booster till patient >30 år gammal som ännu inte fått någon ytterligare tetanusvaccination sedan barndomen).
    (Innan dess har normalt sett givits 3 vaccinationer under spädbarnsåret, samt 1 vid 10 års ålder = Totalt 4 st som räcker i 20 år, alltså till 30 års ålder). Se närmare nedan.
  • Lämna patienten föreskrifter till distriktssjuksköterskan som tar bort stygnen (om 5 dagar till 2,5 veckor enligt nedan)


3-0 Ethilon icke-resorberbar monofilament-tråd, med skärande nål
3-0 Vicryl sutur, resorberbar, med skärande nål

Läkarens bedömning. Kliniska råd och kommentarer

    Tid efter skadan
  • Man ska helst suturera skadan inom 8 timmar
  • Väl cirkulerade partier som ansikte, hårbotten, fingrar, etc, går oftast att sy inom 1 dygn utan infektion

  • Skadans art
    Skadans typ och art är vägledande:
  • Skärskada med till synes "rent" sår brukar vara OK att sy
  • Sår i ansiktet läker oftast bra. Remittera knepiga sår till öronläkare akut
  • Sår i hårbotten läker nästan alltid fint, trots hår och koagler.
  • Sår på underbenens framsida över tibia läker mycket sakta. Rekommendera äldre personer ett besök hos distriktssjuksköterskan om 2 dagar
  • Djupare handskador som sutureras nära (men inte i) leder, senskidor och senor bör få antibiotika, tabl flukloxacillin (Heracillin) i 3-dos, i första hand mot Staph aureus, samt ofta ha handen i högläge (motverka svullnad). Låt sjukvården kontrollera såret på nytt om 2-3 dagar!
  • Se nedan om katt- och hundbettskador, de kan ofta sutureras, inte minst i ansiktet, men med antibiotikastöd (amoxicillin, ampicillin)
  • Längden på såret är av mindre betydelse, långt läker lika snabbt som kort. Det är djupet och skadans art som avgör svårighetsgraden
  • Hårt smutsade, kontaminerade (t ex med jord), eller söndertrasade sår (krossår) sys glest efter noggrann revision, eller inte alls. De kan ofta tejpas i stället med tillfredsställande resultat, och ett fult ärr kan excideras i efterskott vid behov

  • Rengöring, revision
  • Sätt på vanliga handskar. Gå igenom orsaken till sårskadan.
  • Sår utgör i sig en ingång för bakterier.
  • Tvätta av såret med rent kranvatten och ev tvål ikring, (sk ren rutin), eller med steril Natriumklorid, peang och kompresser, (sk steril rutin).
  • Bedöva.
  • Ta en odling från möjligen infektiöst kontaminerade sår
  • Plocka bort grus, glas, asfalt och liknande främmande kroppar. Sårtoilett kallas sårrevision eller debridering (vid utvidgande av sårytorna)
  • Vid djupare vävnadsnekroser avlägsnas dessa, men var sparsam där vävnaden behövs (exempelvis i ansikte och på händer). Riktigt stora och eländiga sår kan behöva debrideras på OP.
  • När det är rent och fint kan man suturera. Är det olämpligt lägg om såret efter revision och titta på det om ett par dagar.

  • Planera suturen så att huden räcker till
  • Med detta menar jag, att man för jämförelse bör kontrollera de båda sårkanterna var mitten av såret finns, eller exempelvis utgå från något synligt hack i huden, så att man kan fördela huden jämnt från början till slutet.
  • Man tar lika mycket hud med sig efterhand, från vardera sidan. Det har hänt att nybörjare sytt så att ena sidan får en bit hud "över" på slutet, eller att huden på den ena sidan inte räcker till mot slutet. Då får man klippa bort suturer, börja om, och sträcka sidorna lika mycket efterhand.

  • Typ av sutur
  • Det finns många varianter av suturer. Enstaka sutur, madrassutur, fortlöpande sutur, etc.
  • Använd i första hand enstaka suturer vid sårskador. Då har man kontroll över varje sutur i händelse av problem under läkning.
  • Se nedan om val av suturmaterial

  • Val av lokalbedövning
  • Lidokain med adrenalin (Xylocain adrenalin) anses numera kunna användas överallt utan problem.
    Själv lägger jag bedövning på fingrar, tår, eller penis, med lokalanestetika utan adrenalin. (Men gamla beskrivna nekrosproblem av lidokain + adrenalin anses ha berott på föroreningar, som inte längre finns i produkterna). 

  • Teknik
  • Använd enstaka suturer vid sårskador: Låt nålen gå igenom huden 90 grader ned, och nära sårkanten 2-3 mm, och ned i subcutis efter sårets djup. Suturerna läggs i 90 graders vinkel mot sårets längd och med ungefär samma avstånd mellan varje sutur. Se gärna filmen nämnd ovan.
  • Den läkare som är van vid olika suturtyper kan ersätta några av suturerna med madrassuturer istället när det stramar, vilka fördelar trycket vid viss substansförlust av hud, eller på hud i utsatta lägen.
  • Det ska aldrig strama hårt i huden, då kan huden gå i nekros. I så fall är det bättre att underminera huden något, dvs avlösa den lite från subcutis. Gör det med en böjd sax upp-och-ned som öppnas försiktigt några gånger in i subcutis.
  • Knyt ihop: Lägg alla suturer med knuten på sårets ena sida mot huden, inte mitt i såret. Två varv runt peangen, drag åt lagom så att sårkanterna adapteras, inte hårt. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Steril tejp på. Omläggs med torrt förband.
  • En läppskada måste sutureras exakt mellan hud och läppröda, annars fäster man blicken på den defekt som uppstår. Samma gäller andra delar i ansiktet, t ex näsvingarna.
  • Undvik att sy framför örat, där facialisnerven och parotis går, lämna gärna till öronläkare.
  • Samma gäller ytterörat vid samtidig broskskada, liksom sårskador på ögonlock (ögonläkare); man ska inte sy hud och brosk i samma stygn utan var för sig i etapper.

  • Val av suturmaterial
  • Icke resorberbar tråd med skärande nål (trekantig symbol) används till hudskador, exempelvis Ethilon, Monocryl, Prolene, eller Dermalon. Dessa suturer är monofila och syntetiska (typ fisketråd), det ger mindre risk för reaktioner och infektion.
  • Om såret är djupt kan man behöva adaptera muskler, fascia och de subkutana kanterna innan huden försluts. Då används resorberbart material, som försvinner på cirka 3 veckor till 2 månader. Hit hör Vicryl och Dexon. De kan ha rund eller skärande nål, välj gärna skärande nål även där.

  • Trådens tjocklek
    2-0 är grov (0,3 mm, används knappt) och 8-0 är mycket tunn (0,04 mm).
  • Vid sutur av hudskador används vanligen storlekar från 3-0 (uttalas "tre noll") till 5-0.
  • Till ansiktet: 5-0 (ibland 4-0)
  • Till hårbotten: 3-0 till 4-0 (3-0 om det spänner i huden)
  • Till bålen: 4-0 på framsidan, 3-0 till ryggen
  • Till armar och ben: Oftast 4-0, men till underben, knän och armbågar, eller där det sträcker 3-0.

  • Antal dagar med suturer
  • Ansikte 5-(7) dagar, (därefter viktigt att använda tejp mot såret, undvika direkt sol. Sitter stygnet längre tid än 6-7 dagar syns suturstrecken mot huden)
  • De flesta ställen i övrigt: 7-10 dagar
  • Rygg, underben, knän och armbågar: 14-18 dagar

  • Tetanusprofylax
  • Huvuddragen här: Ge booster till patienter som är 40 år eller äldre, förutsatt att de deltagit i det svenska vaccinationsprogrammet, och som ännu inte fått en 5:e booster
  • Vaccinet är mycket effektivt. Troligen utvecklas inte tetanus om man bara fått 2 vaccinationer i livet. Dessa ges normalt under första levnadsåret. Enligt vårdprogram ska man få en booster 20 år efter sista vaccinationen vid skada, (den 4:e gavs vid 10 års ålder). Tidigare gavs normalt inte ytterligare boostrar efter den 5:e, såvida inte såret var grovt förorenat. Socialstyrelsens rekommendationer.
  • Fyra exempel: En 56-årig man som skurit sig i handen får en booster, fick senast vaccin i skolan. En 82-årig dam som fått en sårskada, men som fick en 5:e booster för 22 år sedan ges en extra booster. En 73-årig svensk (eller från i-land) patient, som inte minns eventuella tidigare skador, ges en booster och får ett kort med sig i plånboken och besked om 20 år härnäst, vid behov. En ung patient, 12 år, en flykting som under flera år varit avskuren från omvärlden, är inte alltid vaccinerad, men oftast. Jag grundvaccinerar en sådan patient om de inte känner sin historia, se två punkter längre ned.
  • Förutsättningarna att utveckla tetanus är som störst vid kontamination av jord. Tetanus förekommer likväl även i "rena" miljöer. En äldre kvinna utvecklade tetanus i Sverige efter att ha skurit sig på en brödkniv.
  • En (från början) ovaccinerad person som får en sårskada måste grundvaccineras både med humant immunglobulin (Tetagam, licenspreparat, 250 IE im) och samtidigt i andra armen grundvaccin DT (totalt x3 under 1 år), således inte boostervaccin (dT) i detta fall! Det räcker alltså inte att bara ge en booster till en äldre ovaccinerad patient (som vanligtvis är en kvinna).

  • Djurbett, hund och katt
  • Katt- och hundbettskador kan sutureras, men det bör ske i kombination med något ampicillin-preparat, exempelvis amoxicillin (Amimox) (mot Pasteurella multocida i första hand, som ofta ger sig tillkänna bara på några timmar)

  • Infektion i det suturerade såret
  • Klipp bort vart annat stygn. Ev böld töms. Sätt in antibiotika vid behov (Odla från sårkanterna, det är oftast fråga om S aureus, ibland streptokocker, alltså lämpligt med flukloxacillin eller klindamycin). Lyckas inte detta, infektionen kvarstår, måste man oftast ta bort samtliga stygn, och öppna såret ordentligt, så att det kan läka.

  • Alternativ: Tejp, metallclips, eller lim
  • Tejpning med "kirurgisk tejp" kan fungera som ett bra alternativ, då såret är litet och inte utsatt för dragning eller tänjning. Det kan fungera bra till barn också, om de kan låta bli att dra av tejpen. Låt tejpen sitta kvar minst 5-7 dagar, byt sedan och behåll i helst 3-4 veckor framåt om det är möjligt.
  • Clips brukar finnas som metallhäftor i en liten engångs-häftapparat, t ex Proximate Plus, med 35 st clips, alltså tunna agraffer, där man häftar ihop såret. Bra till ganska ytliga, avlånga sår, går fort, och kräver ofta ingen bedövning. Samtidigt möjligen onödigt där det bara krävs något enstaka stygn.
  • Dermabond härdar lite mer långsamt och brukar behöva läggas på i 2-3 lager med några minuter emellan, men svider inte, kräver ingen bedövning, och kan ofta hanteras smidigt, vilket är en stor fördel för barn.
  • Histoacryl syns väl, kraftigt, härdar fort, vilket kan vara bra, men utlöser lokal värmebildning under några sekunder, det kan svida på barn. Bra till vuxna.
  • Histoacryl sårlim
    Dermabond sårlim
    PROXIMATE® Plus MD Skin Stapler (häftapparat med 35 clips)

Se även



Updated 2020-08-07. Originally published 2020-08-06, ©Per Björgell


Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Gynekologi Infektion Internmedicin Klinisk labmedicin Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri STD Urologi

Syfilis

ICD 10:
  • A519 Tidig syfilis, ospecificerad
  • A513X Sekundär syfilis i hud och slemhinnor, ospecificerad
  • A52.3 Neurosyfilis, ospecificerad
  • Syfilis (lues) är en klurig sjukdom, som med sina 3 stadier kan ge diverse symtom och gå odiagnosticerad länge.
  • Om syfilis förblir obehandlad återkommer den månader till flera år senare som tertiärsyfilis, främst i form av neurosyfilis, gumma eller aortaaneurysm.
  • Syfilis finns med i dessa akuttexter, dels därför att den härmar många andra tillstånd, dels för att några patienter förmodligen besöker akutmottagningar med symtom.
  • Kort sammanfattning

    • Förstahandsbehandling, både för tidiga och sena stadier, är bensatin-penicillin G. Men remittera pat först till lokal STD-klinik (Hud och kön, infektion), dels för specialdiagnostik, dels med hänsyn till aktuellt resistensläge. Resistenta stammar finns mot bland andra tetracykliner och acitromycin (makrolider).

    • Primär syfilis ger efter 10 dagar till 3 månader klassiskt en hård schanker, ett oömt sår vanligen genitalt, men finns ibland oralt eller analt. Ibland/ofta även närliggande lymfadeniter.

    • Sekundär syfilis uppträder efter 1-3 månader, och är smittsam. Ger hudutslag, typiskt rödbruna och palmart i händer och fötter. De kan vara både makulopapulösa och fjällande, papuloskvamösa, och förväxlas med pityriasis rosea. Enstaka får syfilitisk hepatit under 2:a stadiet (med högt ALP).
    • Vanliga andra symtom (sek syfilis) är lymfkörtelförstoringar, trötthet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, huvudvärk, myalgi. Även enanthem i slemhinnor och faryngit kan förekomma, och condyloma latum. Den hårda schankern från primärinfektionen kan finnas kvar. Mer ovanligt är exempelvis syfilitisk irit eller fläckig alopeci.

    • Tertiär syfilis är ovanlig, kan ge neurologiska symtom (neurolues, tabes dorsalis mm), kardiovaskulära symtom (aortaaneurysm) och gumma-bildningar i olika organ, bland andra i levern.

    • Tidig latent syfilis innebär infektion utan symtom under första året. Har låg smittsamhet och är anmälningspliktig
    • Sen latent syfilis innebär symtomfrihet även efter mer än 1 år, betraktas inte som smittsam.
    • Kongenital infektion är ett internationellt problem, även om det är ovanligt hos oss. Därför erbjuds gravida kvinnor i princip globalt infektionsscreening, där syfilis ingår, även i Sverige.

    • Viktiga patientgrupper
    • Primärt smittade personer, gravida kvinnor, barn med kongenital syfilis, HIV-patienter, män som har sex med män (MSM), sexarbetare, migranter

    • PROVTAGNING
      Tag prover vid misstanke om syfilis:
    • Om mörkfältsmikroskopi utförs kan det ge en omedelbar diagnos, men förutsätter tillgång till mörkfältsmikroskop och rätt kompetens.
    • Rutinblodprover att ta, kan ta ett par veckor för pos resultat:
      - WR (Wassermanns reaktion), samt
      - VDRL eller RPR, samt
      - TPPA eller syfilisserologi (2 specifika tester, blir positiva efter 2 veckor till 4 månader.)

    • Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om patienten själv har testat sig positiv för syfilis, se om problemet kan lösas via en STD-mottagning.
    • Om patienten misstänker syfilisinfektion, ta emot utan förtur (grön). Vid allmänpåverkan och feber (stadium 2) gul-orange prioritet.
    • Tag blodprover om ej tagna:
      - WR (Wassermanns reaktion), och
      - VDRL (alternativt RPR), och
      - TPPA (eller syfilisserologi), samt
      - HIV-test, screening, samt
      - Temp (kan ha feber i stadium 2), Hb, CRP som allmänna prover

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera patientens symtom och berättelse mot möjligheten av en lues.
    • Se differentialdiagnoser nedan!
    • Ibland har patienten själv utfört självtest, som vanligen är tillförlitliga. Men de flesta tester är negativa de första 14 dagarna efter smitta. Finns viss misstanke tag prover och remittera för bedömning. Se mer om självtester nedan.
    • Remittera patienten till STD-mottagning i första hand (Hud- och könssjukdomar). Tre viktiga skäl: Resistensutvecklingen, få fall i Sverige, samt smittspårning som inte är enkel.

    • BEHANDLING
    • När diagnosen är fastställd behandlas patienten vanligen med bensatin-penicillin G (benzathine penicillin G, 2,4 milj E im, som engångsdos; finns i Sverige på licens som Benzetacil), kan ges även till gravida kvinnor. (Anm. bensantin-PcG är inte detsamma som bensyl-PcG, som kräver många injektioner)
    • Vid allergi mot pc används, eller har vanligen använts, doxycyklin, tetracyklin, ceftriaxon (iv) eller azitromycin. Men i olika områden har många stammar av T pallidum (35-70%) utvecklat resistens mot dessa alternativa medel, därför är lokal kännedom om läget viktig.
    • WHO rekommenderar vid pc-allergi erytromycin 500 mg x4 i 14 dagar, eller ceftriaxon 1 g im x1 i 10-14 dagar, eller azitromycin 2 g x1 som engångsdos.

    Klinisk beskrivning

    • Syfilis eller lues, är en sexuellt överförbar sjukdom (STD), av bakterien och spiroketen Treponema palllidum (T pallidum). Smitta var tidigare mycket vanlig i Sverige, och är fortfarande vanlig i många länder. Blodsmitta och kongenital smitta förekommer också. Syfilis svarar fortfarande för en betydande global morbiditet och mortalitet.
    • Syfilis, 32 anmälda fall i Sverige 2019, kan jämföras med klamydia som toppar listan över anmälningspliktiga sjukdomar 2019 med 4494 fall, och med gonorré på 6:e plats med 386 fall.
    • Den viktade globala genomsnittliga prevalensen ligger kring 1,1-1,4%. Sverige har cirka 30-40 rapporterade fall per år sedan 5 år tillbaka, möjligen är det en viss underdiagnostik, prevalensen är cirka 5% i industrialiserade länder.
    • Internationellt infekteras (enligt WHO) cirka 5%, eller fler, av män som har sex med män (MSM), och cirka 5% av sexarbetare. Bland MSM har ungefär 1/3 av diagnosticerade syfilisfall en samtidig HIV-infektion.
    • Det finns en särskilt virulent och malign form av lues i stadium 2, lues maligna, som under senare år rapporterats särskilt hos HIV-positiva patienter. Malign syfilis är trots allt ovanlig, ger feber, huvudvärk och myalgi. Är också en diffdiagnos till tertiär gumma.
    • De olika stadierna framgår av sammanfattningen ovan. Som framgår rör det sig initialt om hårda oömma sår genitalt, kring läppar, munhåla, och anus. De tidiga formerna av lues innefattar 1:a och 2:a stadierna, där också den kanske främsta differentialdiagnostiken gäckar.
    • Sedan följer tertiär syfilis, som omkring 1 av 3 obehandlade patienter utvecklar, med benign gumma, kardiovaskulära problem, och/eller den neurologiska presentationen, även den med differentialdiagnostiska fällor, ibland först efter 10-30 år.
    • Kan också undantagsvis debutera relativt tidigt (veckor till mån efter primärinfektionen) med olika neurologiska symtom, däribland med hemipares eller hemiplegi liknande en ischemisk stroke hos en yngre person. Sena symtom inkluderar dementia paralytica, encefalomeningiter, ataxier och tabes dorsalis upp till cirka 20-30 år efter primärinfektionen. Gör LP med likvoranalyser!
    • Tertiär syfilis kan genom sina tre huvudvarianter skada olika eller flera organsystem, med därmed helt olika symtom beroende på affekterade organ. Utöver hjärnan och nervsystemet är hela det kardiovaskulära systemet tillgängligt, inklusive hjärtsvikt, aortit, och myokardischemi, levern (särskilt utsatt), skelett och leder. Ögonförändringar, okulär syfilis, av panuveit, kan leda till nedsatt syn och blindhet. De berömda Argyll-Robertson-pupillerna är en del i neurolues, små pupiller som kan ackommodera men reagerar inte för ljus. Hörselnedsättning och dövhet är andra konsekvenser som nämns i sammanställningar.

    • Exempel på självtester
    • Snabbtest hemma, (svar på några minuter, cirka 200 kr SEK):
      - Quicktest
      - Syphilis Rapid Diagnostic Test
      - Alere Determine Syphilis TP
      - Syfilis test
    • Diffdiagnoser till syfilis

        Primär syfilis
      • Munsår, oral herpes simplex, (HSV I och II)
      • Munsår, aftae (aftösa sår, canker sores)
      • Mjuk chanker, ulcus molle
      • Rollets mixade chanker (mjuk och hård chanker)
      • Genital herpes simplex
      • Analfissur
      • Lichen sclerosus
      • Munvinkelrhagader
      • Peniscancer
      • Vulvacancer
      • Melanom
      • Behcets sjukdom
      • Granuloma inguinale (Donovanosis), Klebsiella granulomatis
      • Traumatiskt sår
      • Chancroid (H. ducreyi, finns knappt, ger multipla och smärtsamma sår genitalt)
      • Lymphogranuloma venereum (ovanligt, Chl trachomatis L1-L3)
      • Tropiska, endemiska treponematoser, främst hud- och skelettinfektioner, som i lab-diagnostik kan vara svåra att skilja från syfilis (yaws (=framboesi), bejel och pinta)

      • Sekundär syfilis
      • Pityriasis rosea (har mera rosa efflorescenser, samt ej distalt på extremiteterna)
      • PPP (pustulosis palmoplantaris)
      • Akut, guttat psoriasis
      • Psoriasis
      • Hand, foot and mouth disease (viros)
      • Andra viroser med efflorescenser (rubella, mässling, med flera)
      • Febersjukdom med artralgi och lymfkörtelsvullnad (viros, influensa, etc)
      • Mycosis fungoides
      • Annan viktnedgång, anorexi, systemsjukdom
      • Reaktiv artrit
      • Lymfadenopati (körtlar dominerar; HIV, lymfom, annan infektion)
      • Halsont, viroser
      • Kawasakis sjukdom
      • Condyloma acuminata ("vanliga" kondylom)
      • Stafylokock-infektion med fjällande händer och fötter
      • Sarkoidos
      • SLE
      • Handeksem
      • Nummulärt eksem
      • Tinea
      • Scabies med krustor
      • Läkemedelsutlöst toxicodermi
      • Akut HIV-infektion (feber, utslag, lymfkörtlar)
      • Etablerad HIV och AIDS
      • Lichen planus (oralt/genitalt)
      • Alopeci, traktions- (syfilis brukar ge fläckvis håravfall, "luggslitet hår")
      • Irit

      • Tertiär syfilis
      • Annan neurologisk infektion (Borrelia, TBE, meningit, encefalit)
      • Granulomatösa ulcerationer i huden (som diff till gumma i huden)
      • Hjärntumör
      • Hjärnmetastaser
      • Krampanfall och epilepsi
      • Stroke
      • Läkemedelsbiverkningar
      • Konfusion
      • Ångest
      • Nedstämdhet
      • Psykos
      • Paranoia
      • Irit
      • Ataxi
      • Demenssjukdom
      • Aortaaneurysm i thorax, Kawasaki

      Se även



      Updated 2020-06-03. Originally published 2020-05-28, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Infektion Internmedicin Kardiologi Neurologi Obstetrik Ögon Pediatrik

    Borreliainfektioner

    ICD 10:
    A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi [anm. inluderar även andra Borreliaspecies, B. mayonii, B. afzelii och B. garinii]
    Artrit orsakad av borrelia
    Borreliainfektion UNS (Lyme disease)
    Borrelios UNS
    Erythema migrans (EM (chronicum ECM))
    Myokardit orsakad av borrelia
    Neuroborrelios

    • Alla Borrelia-infektioner ska behandlas med antibiotika!
    • Fästingbett utan rodnad eller reaktioner ska inte behandlas med antibiotika.
    • EM
      Erythema migrans, EM, "Bulls Eye". Fler bilder nedan!
      From: http://www.fourriversclinic.com
    • Som framgår redan av de olika diagnoserna ovan, så är fästingburna Borrelia-infektioner ganska mångfacetterade och kluriga till sin karaktär. Den vanligaste manifestationen är EM, erythema migrans, som kommer efter några dygn till en vecka efter ett fästingbett, som en röd ring runt det rodnade bettstället. Närmare beskrivningar av kliniska symtom nedan.
    • Merparten av dessa infektioner sköts inom primärvården, men vid misstänkta akuta neurosymtom, eller ibland myokardit (inte så vanligt i Sverige) kan infektionen kräva akuta sjukhusbesök.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE och prioritering utifrån situationen!
    • Tag EKG vid ankomst, samt vid eventuella bröstsmärtor eller arytmier på akutmottagningen. Telemetri vid arytmibenägenhet.
    • Vid feber: Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
    • Sätt iv nål, 1-2 liter Ringer-Acetat eller Natriumklorid efter behov. Mycket vätska vid misstänkt sepsis!
    • Stort labstatus (infektionsstatus): Hb, CRP, LPK, diff, laktat, Na, K, kreatinin, leverstatus, Borrelia-serologi med IgM och IgG, samt i brådskande fall Borrelia-DNA (realtids-PCR), ev Troponin (kardiella symtom). Övriga prover efter ordination.
    • Upprepade kontroller av vitalparametrar

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Bedömning och åtgärder är beroende av aktuell symtomatologi.
    • Vid misstänkt myokardit med EKG-påverkan (till exempel AV-block II-III) lägg in patienten med kontinuerlig telemetri och följ troponin. Mycket ovanligt i Sverige, vanligare i Sydeuropa.
    • Vid misstänkt neuroborrelios blir ofta CT hjärna aktuell av diffdiagnostiska skäl, liksom LP, ofta inläggning.
    • Symtombild som vid meningo-radikulit (huvudvärk, trötthet, sjukdomskänsla, med nervrotpåverkan någonstans ifrån (ex facialispares), samt ibland sensoriska bortfall. Ofta radikulitsmärta som stör patienten, inte minst nattetid. Andra kranialnervspareser förekommer också. Meningo-encefaliter med huvudvärk, långdraget sjukdomsförlopp och förändrat mentalt status, kan förekomma, även encefalo-myeliter eller myeliter inträffar.

    • BEHANDLING

      Se även Klinisk beskrivning och Diffdiagnoser nedan.
      Stadium I (Erythema migrans, EM)
    • I Sverige ger man primärt fenoximetyl-penicillin (PcV, Kåvepenin m fl) vid enkel EM (ett utslag, ingen feber, ingen uppenbar generalisering) i dosen 1g x 3 i 10 dagar. Dubbel dos (2gx3) i tio dagar till gravida, liksom vid disseminerad infektion (flera utslag, feber, etc)
    • Behandlingen kan göras enkel (enligt CDC): Man kan ge doxycyklin (Undantag: Ej till gravida) eller ceftriaxon till alla åldrar och oavsett stadium, se nedan.

    • Behandling av vuxna (stadium II-III):
    • Doxycyklin (Doxyferm 100 mg, Doxycyklin EQL Pharma 100 mg) kan ges peroralt till vuxna som 2x2 i 10 dagar, eller 1x2 i 14 dagar.
    • Doxycyklin kan vid behov ges intravenöst som 400 mg initialt, därefter 200 mg x1.
    • Doxycyklin kan även ges till barn, se barndoser nedan. Ge inte doxycyklin till gravida - kategori D. Vid graviditet vid andra stadier än EM behandlar man med ceftriaxon (Rosencephalin) iv.
    • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, dos 2-(4)g x1 iv, i 14 dagar.
    • Bensylpenicillin kan ges iv (Bensylpenicillin Meda, Benzylpenicillin Panpharma) men bör då ges 4 gånger per dygn om patienten ska ligga ovan MIC-värdet (3g x 4 iv).
      Observera att peroralt fenoxymetylpenicillin inte kan användas. Amoxicillin i tabletter, eller iv, är ett bra alternativ, tabl 500 mg x 3 i 14 dagar.
    • Cefuroxim (Zinacef, Cefuroxim Fresenius Kabi) kan användas både peroralt (500 mg x2 i 14 dagar), eller iv 1,5g x3.

    • Vid allergi mot ovanstående - Ge makrolider, se nedan!

    • Behandling av barn (stadium II-III):
    • Doxycyklin (Vibranord, Oral suspension 10 mg/ml, eller tabl Doxyferm 100 mg) kan nu även ges peroralt till barn oavsett ålder (4 mg/kg per dag, fördelat på 2 doser, maximalt 100 mg per dos, i 2 veckor (14-21 dagar)) utan risk för missfärgning av tänder eller emaljhypo­plasi.
      [Ref: CDC.gov, 2017. CDC rekommenderar doxycyklin för behandling av barn i alla åldrar, med bekräftade eller misstänkta infektioner med Anaplasma, Ehrlichia eller Borrelia)].
    • Doxycyklin (Doxyferm) kan också ges intravenöst, initialt 4 mg/kg och som underhållsdos 2-4 mg/kg iv.
    • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl, ges iv, och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, 80-100 mg/kg x1 iv och maximalt 4 g.
    • Peroralt cefuroxim (Cefuroxime axetil) där sådana beredningar finns (Zinnat avregistrerat i Sverige), 30 mg/kg peroralt dagligen, fördelat på 2 doser och maximalt 500 mg per dos i 14 dagar (14 –21).

    • Vid allergier mot doxycyklin, cefalosporiner eller penicilliner kan makrolider användas (azitromycin, claritromycin, eller erytromycin) dock med viss risk för lägre effektivitet. Därför ska sådan behandling följas noga avseende utläkningen av kliniska symtom.
    • Omkring 15% av antibiotikabehandlade patienter i stadium II-III utvecklar en Jarisch-Herxheimer-reaktion under första behandlingsdygnet (timmar till dygn). Begreppet blev allmänt känt under behandling av syfilis, då degradationen av spiroketer övergående ger feber, frossa, allmänpåverkan och ibland hudutslag.
    • Borrelia är naturligt resistent mot aminoglykosider, ciproxin och rifampicin
    Lymfocytom
    Lymfocytom på örsnibb
    From: 1177.se

    Disseminerad EM
    Disseminerad erythema migrans
    From: /www.canada.ca/en.html

    Lyme-artrit
    Lyme-artrit höger knä
    From: www.westperthosteo.com.au

    Akrodermatit
    Acrodermatitis atrophicans höger fot
    From: www.housecentral.info

    Klinisk beskrivning

    Borrelia är en spiroket, en spiralformad bakterie, som har likheter med bland andra syfilis. Spiroketer yttrar sig ofta på olika sätt, i skiftande stadier över tid. Begreppet Lyme disease, eller Lyme borreliosis, härrör från 1975 då en ledsjukdom beskrevs från Old Lyme i Connecticut, USA. Bakterien identifierades av Willy Burgdorfer, 1981.

    EU:s parlament har i november 2018 gått ut med en skrivelse att "Lyme borreliosis är den vanligaste zoonotiska sjukdomen i Europa, med uppskattningsvis 650.000-850.000 fall och en högre incidens i Centraleuropa." EU förordar krafttag avseende tidig diagnostik, vårdprogram mm.

    Kort om stadierna:
    Stadium I: Erythema Migrans, EM
    Lokaliserad infektion vid fästingbettet, cirka 1-4 veckor efter bettet. Patienten söker antingen på grund av utslaget, eller därför att de noterat en fästing.
    Utslaget i sig brukar inte ge symtom, lite klåda ibland, eller brännande känsla vid beröring. Kallas ibland "Bull's Eye" då man finner en central rodnad vid bettet och ytterst ett ringformigt erytem som vidgas efterhand.
    En lättare sjukdomskänsla med influensalika symtom och lokala lymfkörtlar kan finnas i anslutning till den lokaliserade infektionen.

    Disseminerad borrelios (= Stadium II-III):

    Stadium II (tidig disseminerad infektion):
    Kan debutera snabbt, i princip som stadium I (dagar-veckor efter EM-debut), dock med en utbredning av symtom som inte ses vid EM.
    • Generaliserad infektion med erythema migrans, alltså flera annulära erytem, EM-lika lesioner, över kroppen. Samtidigt känner sig patienten vanligen sjuk, som vid influensa med muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, ev feber och frossa, lymfkörtelsvullnader, ibland halsont och lättare hosta.
      - Ibland har huvudvärken viss encefalitkaraktär och patienten är trött och kan te sig vimsig. Besvären kan växla lite över dagar.
    • Neuroborrelios innefattar en rad symtom och manifestationer som ofta kommer efter ett par veckor, typiskt med fluktuerande symtom, (varav vissa sent debuterande (månader - år) hör till stadium III nedan).
      - Encefalit
      - Meningit, ibland närmast kronisk, med svår huvudvärk. Nackstyvhet är inte så framträdande, främst då i ytterläge.
      - Myelit, ev kombinerad med encefalit eller meningit
      - Kranialnervspareser (till exempel Bells pares, även dubbelsidig facialispares (liksom HIV))
      - Akuta neuriter eller radikuloneuriter (skiftande pareser och/eller smärttillstånd, ibland flera samtidigt). en variant av detta är Bannwarths syndrom, där neuritsmärtan dominerar, ofta mindre huvudvärk, men med kranialnervspareser och med LP som visar pleocytos med övervikt av lymfocyter.
      - Ataxier
    • Kardiologiska manifestationer förekommer, men de är ovanliga i Sverige, mer vanligt i övriga Europa. AV-block grad I-III är vanligast, även lättare hjärtsvikt (kardiomyopati) och tecken på peri-myokardit. Vid AV-block III räcker oftast antibiotikabehandling som hjälper snabbt, ev extern pacemaker, men permanent pacemaker behövs ej.
    • Lymfocytom är små resistenser av Borrelia och lymfocyter, kan sitter vanligen på ytteröron eller bröst. Försvinner spontant inom ett år.
    • Ospecifika inflammationer med smärtsymtom gör inte diagnostiken enklare. Besvär från rörelseorgan som muskler, bursor och senfästen är vanliga. Hit hör också ögoninflammationer, från konjunktivit (vanligast), irit och keratit till panoftalmit.
    Stadium III: (sen persisterande infektion)
    • Recidiverande artriter (1-2 leder, oftast knän), Lyme arthritis, kan i obehandlade fall ibland svara på antibiotikabehandling, men det finns också antibiotika-refraktära artriter på autoimmun basis.
    • Akrodermatit Acroderma- titis chronica atrophicans (ACA), blåröda eller rödvioletta atrofiska hudförändringar på underben eller fötter, även händer, kan debutera flera år efter fästingbettet, vanligen efter infektion med B. afzelii (Europa).
    • Diskbråck-liknande värk av spinal radikulit och distala parestesier (kronisk axonal polyneuropati).
    • Kronisk encefalomyelit med spastisk parapares mm (Europa, B. garinii), med pos IgG mot B burgdorferi i liquor.
    • Sent debuterande Lyme encefalopati (USA) ger främst kognitiva problem, ibland med pos IgG i liquor.

    Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser till EM
    • Ringorm (mykos), efter närkontakt med husdjur
    • Irritation eller allergi av fästingbettet (saliv), ökar inte, ingen omgivande ring
    • Nummulärt eksem (ofta multipla platser)
    • Femte sjukan (erythema infectiosum)
    • Erythema multiforme
    • Om konfluerande bettrodnad (allt ett erytem): Erysipelas eller Borrelia
    Diffdiagnoser till tidig disseminerad borrelios
    Diffdiagnoser till akrodermatit
    • Diffust hematom
    • Oavsiktlig stas (blodtrycksmanschetten)
    • Kan likna ett läkt bensår
    Diffdiagnoser till Borrelia-facialispares
    • Central facialispares, (kan rynka pannan)
    • Bells pares UNS
    • HIV-infektion
    • HSV-1-infektion
    • Ramsay-Hunts syndrom (VZV, herpes zoster oticus) med facialispares, herpes zoster i örat, samt värk. Ev yrsel, hörselnedsättning.
    Diffdiagnoser till Lyme artrit
    • Trauma (svullen led)
    • Reaktiv artrit
    • Juvenil reumatoid artrit (JRA)
    • Psoriasisartrit
    • Gikt (vanligen tår, fötter)
    • Pyrofosfatartrit
    • Septisk artrit (oftast med feber)
    • Reumatoid artrit (RA)
    Andra diffdiagnoser till borrelios
    • Borrelios kan likna det mesta och då kan man inte ta prov på allt och alla. Värdera patienten. Samla symtom som kan tala för möjlig Borrelia-infektion!
    • AV-block III (ateroskleros, hjärtinfarkt mm, AV-block utan Borrelia-relation)
    • Talgcystor (aterom), också ytlig resistens, liksom fibrom
    • Fibromyalgi
    • Olika trötthetstillstånd, typ "ME", "kroniskt trötthetssyndrom", mm
    • Anemi
    • Malignitet
    • Spänningshuvudvärk, migrän
    • Annan bakteriell meningit, (har vanligen nackstyvhet)
    • Virusencefaliter, diverse, t ex TBE, herpesencefalit
    • Stroke, hjärntumör, MS, hjärnabscess, strukturella förändringar
    • Diskbråck, MS, och andra radikuliter
    • Neuriter (som inte är Borrelia. Polyneuriter, mononeuriter, diabetes, B-vitaminbrist, cytostatika och andra läkemedel, etc)
    • Syfilis
    • HIV-infektion
    • Depression, psykisk insufficiens

    Kliniska råd och kommentarer

    • Ödmjukhet vid "underliga" symtom! Tänk till!
    • Vi är på en akutmottagning på denna sajt. Om borrelios är en möjlighet, men inte direkt akut, låt gärna ordinarie läkare eller infektionsmottagning utreda patienten!
    • Akuta fall av EM ges penicillinbehandling och går hem utan ytterliga uppföljning
    • Jag träffade en turist från Tyskland en gång. Ung man som kom in med ett AV-block III. Fick isoprenalin-dropp och sedan en extern pacemaker. Permanent pacemaker planerades. Så kom det fram att han hade blivit fästingbiten i Tyskland för någon månad sedan. Blodprover stödde diagnosen borrelios, han fick iv antibiotika, och slog om till stabil sinusrytm inom 2 dygn. Han blev helt återställd.

    Se även



    Updated 2020-05-28. Originally published 2017-10-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Barnkirurgi Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi Pediatrik Reumatologi Trauma

    Hud- och mjukdelsinfektioner

    ICD 10: Kodas efter specifik diagnos/orsak; L039 Celluliter, ospecificerad; L9894A Hudsår UNS Översikt och differentialdiagnoser för i första hand allvarligare hud- och mjukdelsinfektioner
    • Skador på huden skapar förutsättningar för hudinfektioner
    • Många hudinfektioner håller sig ganska ytligt, enstaka gånger sprider sig dock infektionen djupare till bindväv, fascior och muskler
    • En djup mjukdelsinfektion kan spridas snabbt (t ex nekrotiserande fasciit) och då får patienten "orimligt" svår smärta i berörd kroppsdel, ofta med samtidig allmänpåverkan. Akut omhändertagande!
    • För detaljer, se respektive diagnos separat

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status viktigt
    • Infektionsprover, allmänt labstatus, blododling x 2 (oavsett feber eller ej)
    • Ev EKG
    • Lägg in allmänpåverkad patient
    • Utöver blododlingar tas sårodlingar, ev urin-, svalg- och NPH-odling

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Vid svår allmänpåverkan se Septisk chock
    • Se riktad diagnos, om den finns, t ex Nekrotiserande fasciit, Fourniers gangrän, STSS (streptococcal toxic shock syndrome)
    • Typiskt för infektion är lokaliserad rodnad (rubor), värmeökning (calor), smärta (dolor), svullnad (tumor) och funktionsnedsättning (functio laesae), dvs klassisk inflammation
    • Hos immuninkompetent person med ett infekterat kroniskt sår kan inflammationen vara mer måttlig. Därför kan det vara knepigare att avgöra och man får gå på kliniska fynd och odlingsresultat
    • Kan patienten gå hem, eller behövs inläggning (stor inflammation, högt CRP, sepsis, parenteral behandling krävs, omvårdnadsbehov etc)?
    • Utgå från situationen, förutsättningarna. Hudinfektioner utgår ofta från streptokocker (snabb spridning, rodnad), eller stafylokocker, S aureus (långsammare och oftast mer lokalt förlopp, gult pus). Finns andra möjligheter? Katt (Pasteurella multocida, fästing - Borrelia)?
    • Avgränsa eller bekräfta samtidig akut buksjukdom, blödningsbenägenhet, eller neurologiska symtom
    • Bekräfta ev viktiga hudförändringar: Petekier, purpura, makulopapulösa utslag, onormal pigmentering, tunn och känslig hud, inflammationstecken, etc. Se över kroppen. Petekier sitter ofta på underbenen
    • Finns nagelförändringar som tyder på septikemi eller internmedicinsk sjukdom?
          Försök att avgöra
    • Är det en bakterieinfektion (t ex erysipelas) som behöver behandlas med antibiotika?
    • Eller är det en inflammation (t ex hypostatiskt eksem, solbränna), eller rent av en toxisk reaktion (getingstick), virusutslag (herpes simplex), parasitos (skabb) eller en svampinfektion (candida)?
    • Tag alltid sårodling före insättning av ev antibiotikum
    • Mindre infektion - välj peroralt antibiotikum
    • Omfattande infektion (stor infektion, allmänpåverkan, högt CRP (>150)) - överväg inläggning och parenteral behandling
    • Välj antibiotika utifrån sannolik bakterie/lokalisation, och undvik bredspektrumantibiotika när det är möjligt
    • Är patienten allergisk mot något antibiotikum?
    • Behandla 7-10 dagar vid vanliga åkommor, åter vid ev försämring!
        Antibiotikaförslag
    • Vid sepsis: Se Sepsis och septisk chock (parenterala, brett täckande antibiotika)
    • Misstänkt livshotande infektion: Koppla in kirurg, infektionsläkare, ortoped, IVA/anestesi för snabbt beslut om fortsatt handläggning. Ge antibiotika inom första timmen. Täck alltid för GAS, grupp A-streptokocker i den initiala behandlingen. Ge i övrigt behandling enligt Sepsis och septisk chock.
    • Sårinfektion (efter sårskada): Rött med snabb spridning är oftast streptokocker = V-penicillin räcker primärt, ge alltså fenoximetylpenicillin (Kåvepenin m fl), eller parenteralt Bensylpenicillin. Abscessliknande, rött och lokaliserat med (gult) pus = stafylokocker, ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin).
    • Erysipelas: Streptokocker. Ge Bensylpenicillin 1-3 g x 3 iv. (Till lindrig sådan V-penicillin (Kåvepenin o synonyma prep))
    • Postoperativ sårinfektion: Se Postoperativ sårinfektion. Budskap: Täck även de bakterier som finns i anslutning till infektionen. Hur ser det ut på djupet, måste något öppnas?
    • Bölder: Töms genom incision, när den är mogen och avgränsad. Antibiotika endast vid behov. Tag odling.
    • Abscesser och celluliter/flegmone: Ska ses som invasiva mjukdelsinfektioner och behöver i regel parenterala antibiotika. CT eller ulj kan behövas för att avgöra en abscess utbredning. Patienten behöver ofta läggas in i detta läge, dessutom utförs djupare incisioner ofta på OP av smärtskäl och för bättre tillgänglighet.
    • Djurbett: Ge ett ampicillinpreparat; peroralt amoxicillin (Amoxicillin, Amimox), eller iv ampicillin (Doktacillin). Inte penicillin och inte flukloxacillin! (De täcker, men otillräckligt av olika skäl)
    • Sårskador i händerna, samt ortopediska sårskador: Täck även för stafylokocker, dvs ge ett betalaktamasstabilt penicillin, flukloxacillin (Heracillin) peroralt, eller parenteralt kloxacillin (Ekvacillin, Cloxacillin)
    • Lymfangit: Främst streptokocker. Ge V-penicillin peroralt, (Bensylpenicillin parenteralt vb)
    • Impetigo: Lokalbehandling i första hand. I andra hand flukloxacillin (Heracillin) eller fusidinsyra (Fucidin) peroralt.
    • Bullös impetigo: I regel resistent mot fusidinsyra. Ge flukloxacillin (Heracillin) peroralt.
    • Infekterat bensår: Om patienten mår någorlunda bra och utan snabb spridning uppåt från (det venösa) bensåret föreslås initialt endast sårodling från kanterna. Skilj på kolonisation av bakterier, det vanligaste, ofta med gramnegativ flora inkl pseudomonas aeruginosa, och infektion som kännetecknas av ökad inflammation med rodnad, smärta, ev ökad sekretion, höjt CRP, och ev feber. Vid mer kolonisation i första hand tätare besök hos dsk och kompressionsförband, vid infektionstecken i första hand växlande och sparsamt antibiotikakurer, t ex flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin)
    • Infekterat eksem: Duscha hemma. Kortisonkräm grad II-III, enbart eller i kombination med antibiotika (läker eksemet läker infektionen, växlande uppfattning om antibiotika eller ej). Om effekten blir otillräcklig eller vid infektion som måste brytas ge flukloxacillin (Heracillin) eller klindamycin (Dalacin).
    • Vid pc-allergi: Välj i första hand erytromycin (Abboticin, Ery-Max) som ersättning för V-penicillin, och klindamycin (Dalacin) som ersättning för flukloxacillin (Heracillin). Klindamycin kan ges även parenteralt. Vid komplicerade infektioner och samtidig pc-allergi föreslås diskussion med infektionsjouren.

    Anamnes och status

    • Anamnes och tidigare infektioner, journaltext, är viktig information för diagnos och terapi
    • Vad hände? Hur och när började infektionen?
    • Sårets försämring, pus, smärta, rodnad, värmeökning, klåda, utslag, feber?
    • Var vistades patienten kring sårets uppkomst? (Hemma, sjukhus, utomlands)
    • Andra som är sjuka?
    • Vad har labstatus visat? (Högt CRP och leukocytos?)
    • Aktuell medicinering, ev läkemedelsallergier?
    • Sedvanligt allmänt status inkl lokalstatus

    Diffdiagnoser

    Potentiellt livshotande hud- och mjukdelsinfektioner, (farliga infektioner först, se även "Vanliga hudinfektioner" och icke-infektioner nedan)
    • Nekrotiserande fasciit (Olika agens, ibland multipla bakterier, ibland GAS, eller V. vulnificus)
    • Fourniers gangrän (variant av nekrotiserande fasciit i underlivet, främst hos män, penis, scrotum, perineum, perianalt)
    • Meningokocksepsis (hud, petekier och purpura; purpura fulminans)
    • Erysipelas (enstaka fall allvarligt förlopp)
    • Fästingburen tyfus (R. rickettsii, Rocky Mountain spotted fever)
    • Staphylococcal toxic shock syndrome (TSS)
    • Streptococcal toxic shock syndrome, (även kallad Ritters sjukdom, STSS) (erythem, GAS, chock, vävnadsinfektion eller nekr fasciit)
    • Progressiva synergistiska gangrän i extremiteter
    • Aggressiva celluliter
    • Sepsis av Pasteurella multocida (snabbt förlöpande, kattbett)
    • Infektioner i bukväggen (via tarmskador, bl a clostridier)
    • Gasgangrän, "myonecrosis emphysematosa", (Cl. perfringens)
    • Ecthyma gangrenosum (hudinfektion, vanligen hos immunsupprimerade patienter, Pseudomonas aeruginosa)
    • Maligna sår (på sikt livshotande, primära maligniteter och metastaser)
    • Psoasabscess (eller andra lokaliserade abscesser i muskler)
    • Fistlar efter kirurgi eller sårskador (kan ge feber, sepsis, abscess)
    • Osteomyelit med angränsande mjukdelsinfektion
    • Mjältbrand (antrax)
    • Smittkoppor
    Vanliga hudinfektioner - Bakterier
    • Sårinfektioner (strepto
    • o/e stafylokocker)
    • Lymfangit
    • Erysipelas
    • Impetigo (vesikler/pustler)
    • Bullös impetigo (blåsor)
    • Follikulit
    • Furunkel, abscess
    • Cellulit, flegmone
    • Borrelia (erythema migrans)
    • Infekterat eksem
    • Infekterat bensår
    Virus
    • Herpes simplex
    • Herpes zoster
    • Erythema infectiosum (femte sjukan)
    Svamp
    • Candida albicans (intertrigo)
    • Trichopyton rubrum (fotsvamp)
    Parasiter
    • Scabies (skabb)
    • Löss (huvudlus, flatlus, kroppslus, vägglus)
    Mindre vanliga hudinfektioner
    • Karbunkel
    • Erythrasma (Corynebacterium minutissimum)
    • Mässling (och andra virusdermatiter)
    • Leishmaniasis
    • Perianal streptokockdermatit (stjärtfluss)
    • TB och lepra-infektioner
    • Atypiska mykobakterier
    • Artropodburna infektioner (utöver flera nämnda, som Borrelia och Leishmaniasis, finns t ex dengue-feber, Bartonella, Malaria, tularemi, pest, tyfus)
    • Djupa svampinfektioner (ovanliga; aspergillos, mucormykos, cryptococcos, mycetom, chronomykos, sporotrikos)
    • Tropiska infektioner (stort urval, bakterier, virus, svampar, maskar, parasiter; anamnes och klinisk bild vägledande)
        Hudinfektioner hos vissa patientgrupper
    • Barn: Impetigo, stjärtfluss, sårinfektioner, SSSS, bullös impetigo, de vanliga utslagssjukdomarna (virus/bakterier, t ex femte sjukan och scarlatina), meningokocksepsis, cat-scratch disease (Bartonella henselae, sannolikt inte särskilt vanlig i Sverige), borrelios, svampinfektioner, löss och skabb är några exempel.
    • Äldre patienter: Har ett sämre immunförsvar och mindre motståndskraftig hud än yngre personer. Därför är hudinfektioner vanligare hos äldre. Dessutom inte alltid lika inflammerade infektioner som hos yngre. Exempel är erysipelas, celluliter, sårinfektioner, candidiasis, herpes zoster, nekrotiserande fasciit, tineainfektioner.
    • Diabetiker: Ökad benägenhet för hudinfektioner, ofta i form av candidainfektioner, stafylokocker, och streptokocker. Högre risk för allvarliga infektioner som celluliter, malign extern otit, necrotizerande fasciit, och Fourniers gangrän.
    • HIV/AIDS-patienter: Maculopapulöst exanthem i samband med primärinfektionen av HIV (akut retroviralt syndrom), kan ibland ha mer urtikariell karaktär eller som erythema multiforme. Ökad känslighet för candida, herpes simplex och herpes zoster. Opportunistiska infektioner av andra virus (HPV, EBV, CMV, pox, HHV-8), och mykoser (cryptococcos, pneumocystis, aspergillos m fl), samt ökad risk för de livshotande hudinfektionerna som t ex nekrotiserande fasciit. HIV-patienter drabbas också av diverse icke-infektiösa hudsjukdomar, maligniteter, läkemedelsreaktioner i huden.
    • Immunosupprimerade patienter: Patienter med maligna sjukdomar, andra som står på immunosuppression för t ex inflammatorisk tarmsjukdom eller bindvävssjukdom, eller som är gravt lever- och njursjuka, eller transplanterade patienter kan i stort jämföras med det panorama som gäller för HIV-patienter - de har alla en ökad benägenhet för hud och mjukdelsinfektioner
        Diffdiagnoser - icke-infektioner
    • Läkemedelsreaktioner i huden (många varianter)
    • DVT eller tromboflebit (vadomfång? ömhet)
    • Ytlig hudavskrapning (t ex äldre med tunn hud)
    • Diverse eksem kan likna sår/infektion (hydrostatiskt eksem, nummulärt eksem, traumiterativt eksem, kontakteksem, etc)
    • Extremitetsischemi (smärta, index
    • distalt blodtryck?)
    • Kompartmentsyndrom (utspänt, smärta, vanligen underben, e trauma)
    • Trauma (blödning, fraktur)
    • Hud- och mjukdelstumörer (carcinom, sarkom, lymfom)
    • Bindvävssjukdomar (Systemiska vaskuliter - temporalisarterit, Takayasu, Wegeners granulomatos, polyarteritis nodosa, Behçets sjukdom, SLE, leukocytoklastisk vaskulit, med flera)
    • Erythema induratum (nodulär vaskulit)
    • Pyoderma gangrenosum (autoimmun ulcererande hudsjukdom)
    • Pemfigoid, pemfigus
    • Toxisk hudskada (bett, stick, exponering mot kemiska ämnen, etc)
    • Stevens–Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys (TEN, synonymt Lyells syndrom, ofta utlöst av läkemedel)
    • Erythrodermi och exfoliativ dermatit
    • Mb Kawasaki (vaskulit)
    • Calcifylaxi hos uremiska patienter (hudnekroser, arteriolsjukdom)
    • Diverse dermatologiska sjukdomar kan likna en infektion (t ex psoriasis, erythema elevatum diutinum, lichen planus, erythema nodosum, Sweet’s syndrom, m fl, listan kan göras lång)
    • Självskadebeteende (från ytliga hudskador till djupare trauma)
       
    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Dermatologi Infektion Internmedicin Kirurgi Ortopedi

    Nekrotiserande fasciit

    ICD 10: M726 Nekrotiserande fasciit Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ska handläggas direkt!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Röd prioritering om patienten är påverkad!
    • Överväg medicin/infektionslarm!
    • Kontrollera/åtgärda ABCDE-status
    • Ge syrgas vid behov, pO2 <90%
    • Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urinodling, NPH- och svalgodling, samt från sår
    • Venös infart, sätt nål, häng på och ge 1-2 liter Ringer-Acetat. Mer efter ordination. Mycket vätska vid sepsis!
    • Stort labstatus (infektionsstatus), ska innehålla hematologi, glukos, myoglobin, laktat, CRP, CK, elektrolyter, koagulationsstatus.
    • Ta en artärblodgas!
    • Blododla en andra gång direkt eftersom patienten behöver antibiotika inom kort. Är situationen urakut räcker det med en blododling innan antibiotika ges!
    • Upprepa kontrollerna av vitalparametrar
    • Sätt KAD! Passa på att ta urinodling!
    • Tag EKG om möjligt
    • Patienten läggs in på en vårdintensiv enhet (AVA, Inf, IVA etc)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera att ABCDE är stabilt, vid C-problem ge ytterligare vätska! Det kan behövas 3-4 liter vätska ganska omgående.
    • Tillkalla kolleger, med/inf-jour, kir/ort, och anestesiolog för planering; Dra ett larm om pat är allmänpåverkad, så kommer alla samtidigt.
    • Ta en artärblodgas om det inte är gjort
    • Ta beslut om ifall pat ska direkt till Op, eller gå via Röntgen för akut-CT (utbredning)
    • Se till att pat blir anmäld till OP, prio 1
    • Har pat någon allergi mot Pc eller annat läkemedel?
    Ordinera och ge antibiotika:
      Täck streptokocker (1), anaerober (2) och gramnegativa floran (3), enligt följande:
    • Täck streptokockerna (1, särskilt noga vid fasciit i extremiteter): Inf Bensylpenicillin 3g x 3 iv, eller Piperacillin/tazobaktam 4g x 3 iv. Vid pc-allergi alternativt inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv
    • Täck för anaerober (2): Inj Clindamycin (Dalacin) 150 mg/ml, 4ml x 4 iv. Metronidazol (Flagyl) är ett gott alternativ, ge då 1500 mg iv (300 ml) som engångsdos före operationen
    • Täck gramnegativa bakterier (3): Ge inf Imipenem/cilastatin (Tienam) 1g x 3 iv. Ge även en engångsdos med inj gentamicin (Gensumycin) eller tobramycin (Nebcina) i (septisk chock-)dosen 7 mg/kg kroppsvikt iv (annars 3,5 mg/kg).
    • Börja köra mot Op om "färdigställandet av patienten" dröjer mer än 30 min, då får resten ske på Op!
     
    Necrotizing fasciitis 2
    66-årig kvinna med nekrotiserande fasciit. Hon skadade sin tumme under cytostatikaterapi pga metastaserande bröstcancer. Efter 10 dagar snabb debut av smärta, svullnad och progredierande mörkblå missfärgning av huden, redan upp till axillen då hon ankom. Hon befann sig redan i palliativ behandling pga sin mammarcancer och avled strax senare. Bilderna tagna 14 tim efter debuten. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands
    Nekrotiserande fasciit
    Samma kvinna som på föregående bild. By permission of Ignace de Hingh, surgeon of the Catharina Hospital Eindhoven, the Netherlands

    Klinisk beskrivning

    Nekrotiserande fasciit är en snabbt förlöpande mjukdelsinfektion, som ofta drabbar personer med försämrat immunförsvar. Det kan vara diabetiker, nedgångna personer, dåligt skötta sår, etc. Man skiljer i litteraturen på typ 1- och 2-nekrotiserande fasciit, men definitionerna överlappar till stor del, och därför är dessa typer inte helt intressanta. Patienten inkommer akut med kraftig smärta i en extremitet (typ (1)-2), i det anogenitala området (typ 1-2), eller sekundärt till ett sår (eller efter op), perforerad divertikulit eller trauma (främst typ 1). I det typiska fallet uppfattas patienten tidigt i förloppet vara "orimligt påverkad av smärta" i relation till infektionen/såret som initialt kan se ganska måttligt ut. Inflammationen/celluliten och utbredningen tilltar snabbt, både utmed huden och in på djupet till fasciae och muskler, inte minst då streptokocker är närvarande. Patienten blir riktigt sjuk och får feber, svår smärta, och kan även vara psykiskt påverkad. När patienten kommer till akutmottagningen är det vanligt med SIRS, dvs patienten har hunnit bli septisk, i prechock till chock, med snabb andning, takykardi och lågt blodtryck. Patienten bör ses genast av infektionsläkare, kirurg/ortoped, och anestesiolog för op-planering. Krepitationer över infektionen kan förekomma, särskild vid blandinfektioner med närvarande anaerober. Huden kan mörkna något över lesionerna, för att efterhand utveckla bullae och nekroser. Smärtan minskar efterhand då även nerverna går under. Behandlingen innefattar främst intensiv kirurgisk debridering, där all nekrotisk vävnad måste excideras. Enbart lokala kirurgiska åtgärder är otillräckliga (t ex incision, lokal debridering, eller drän). Det kan innebära exempelvis stora huddefekter eller att man måste amputera ett ben på ren vitalindikation. Utöver kirurgin ska patienten också behandlas för sin septikemi med antibiotika mot streptokocker (PcG) och mot anaerober (klindamycin), vid anogenitala lesioner (Fourniers gangrän) även mot gramnegativ flora. Nekrotiserande fasciit, 2 typer Typ 1. Vanligaste formen kallas ibland polymikrobiell fasciit, eller typ 1. Den är som ordet säger, en blandning av aeroba och anaeroba bakterier:
    • Grupp A beta-hemolytiska streptokocker (GAS)
    • Staph aureus
    • Tarmbakterier: E. Coli, Klebsiella, Enterokocker
    • Anaerober: Clostridium och Bacteroides
    Typ 2. Kallas även streptokock-gangrän. Omkring var femte odling utgörs av rena grupp A streptokocker (GAS), medan andra infektioner utgörs av blandformer, särskilt kring anorektala områden.

    Diffdiagnoser

    • Erysipelas
    • Kompartmentsyndrom (underben, underarm)
    • Infekterat bensår utan fasciitprogress
    • Badsårsfeber (v. vulnificans)
    • Fourniers gangrän (perianal-genital nekrotiserande fasciit)
    • Gasbrand (Cl perfringens)
    • Gangrän pga arteriell insufficiens eller diabetes
    • Meleneys gangrän (se under Fourniers gangrän)

    Se även