Sedering akutmottagning – Björgells Akuta sjukdomar och skador

Sedering (lat. sedativum) innebär allmänt att patienten fått lugnande och ångestdämpande läkemedel, med därav följande effekt.
Sedering och smärtlindring på en akutmottagning kan vara indicerat inför smärtsamma procedurer, exempelvis vid reposition av frakturer och luxationer, vid elkonvertering, besvärlig ångest, vid insättning av CVK, eller vid uttalad oro inför vissa åtgärder.
Förutsättningen är att läkaren känner preparatet och även kan handlägga oförutsedda händelser, som blodtrycksfall, kräkning, eller att behöva ventilera eller intubera patienten. Därför ska man ha anestesiutrustning (vagn) på akutmottagningen. Mask och blåsa för ventilation ska finnas invid patienten.
Vid osäkerhet, tala med erfaren kollega eller anestesiolog. Krävs full narkos, utöver mindre och kortvariga proceduråtgärder, är det vanligen bäst att ta patienten till Op-avdelningen eller IVA. Vid svårt trauma kan det dock vara nödvändigt att söva ned redan på akuten.

VANLIGA LÄKEMEDEL FÖR SEDERING

Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum) - Bensodiazepin med farmakologiskt kort duration.
Diazepam (Stesolid Novum) - Bensodiazepin, något långsammare elimination än midazolam.
Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol)
Alfentanil (Alfentanil, Rapifen)
Fentanyl (Fentanyl, Leptanal)
Morfin (Morfin)
Ketamin (Ketamin, Ketalar)

Tidiga åtgärder, personal och team

Ha kontroll på ABCDE, aktuell puls, blodtryck, andning och saturation, etc
OBS: Hypoxi kan utlösa ångest, och patienten kan bli mycket stökig (fäktar, skriker) av en hypoxi. Sedera inte en sådan, ge istället syrgas till att börja med!!
Andra orsaker till att en patient uppfattas som "stökig" kan vara: Behöver kissa, har en hjärnskada, herpesencefalit, är intoxikerad, har hög feber, eller kanske en psykos. Överväg sådant!
Försök att lugna patienten på akutrummet, om så är möjligt. Förklara vad som ska ske inför en planerad sedering.
Sätt intravenös infart!
Tag de prover som behövs.
Diskutera med läkaren vilka farmaka och administrationssätt som blir aktuella för sederingen, och ta fram vad som behövs.
När åt och drack patienten senast?
Ta fram narkosvagn, förbered syrgasbehandling och ha mask och blåsa framme.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Lathundar (dostabeller) för diverse akutläkemedel:
Akutläkemedel vuxna
Akutläkemedel barn
Sätt gärna dropp (Ringer-acetat, Natriumklorid) inför kraftigare sedering, eller vid blödning/allmänpåverkan!

Vanliga doser till vuxna: (endera)

Generellt: Ges långsamt!

Midazolam (Midazolam, Buccolam, Dormicum)
Sedering vuxen: 2,5-5 mg iv (0,5-1 ml av 5 mg/ml)
OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
Diazepam (Stesolid Novum)
Sedering: 5-10 mg iv (0,1-0,2 mg/kg kroppsvikt).
OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
Propofol (Propofol, Propofol-Lipuro, Diprivan, Propolipid, Recofol):
Sedering: Vanligen 0,5-1,0 mg/kg kroppsvikt iv. Ges under 1-5 minuter för induktion. OBS ej smärtlindrande! Kombinera med opioid för sedering och analgesi!
Alfentanil (Alfentanil, Rapifen), snabbt smärtstillande inför procedursmärta:
Ge först inj Atropin 0,25-(0,5 mg) iv (0,5-1 ml)
Ge sedan Rapifen 7-15 mikrog/kg iv (1-2 ml/70 kg). Ges sakta till önskad effekt och sedan verksamt i 5-10 min.
Fentanyl (Fentanyl, Leptanal):
Ge 50-100 mikrogram iv (0,7-1,4 mikrogram/kg) och kontrollera andningen noga! Snabbt smärtstillande, lite sederande, men också snabbt andningsdeprimerande.
Morfin (Morfin):
Ge 5-10 mg iv (0,5-1 ml av 10 mg/ml). Smärtstillar ganska långsamt (30 min för full effekt) och är sederande.
Ketamin (Ketamin, Ketalar):
Först 5 mg diazepam iv (Stesolid), eller 5 mg midazolam (Dormicum) iv,
samt 0,25-0,5 mg Atropin iv.
Därefter för vaken sedering och smärtstillning (analgesi):
Inj Ketalar iv, cirka (0,2)-0,5-1 mg/kg kroppsvikt, ofta kring 30-(100) mg iv. Om möjligt tystnad i rummet!

Efter åtgärd ska patienten ha (rimlig) tillsyn. Ibland kommer inte reaktionerna genast (t ex andningsdepression) utan först en stund senare (till exempel på akutvårdsavdelningen)!!
Koppla gärna patienten till övervakningsenhet (puls, bltr, SaO₂) med larmgränser.

Klinisk beskrivning

Behovet av akut sedering styrs av lite olika situationer:
- Ofta akut trauma som kräver urakuta åtgärder (smärtstillande ± sedering), eller
- Planerad procedursmärta på akuten (incision, reposition, förflyttning), eller
- Akut ångest (som inte beror på annan sjukdom eller hypoxi)
Anpassa sederingen efter det behov som föreligger
- Ska patienten direkt vidare till OP?
- Ska pat till IVA?
- Hem (kortvarig sedering)?
- Avdelning (kort sedering, sämre övervakning)?

Kliniska råd och kommentarer

Man kan sedera barn på många sätt. Intravenös access är väl alltid bäst, men även peroral, rektal, nasal och buccal tillförsel kan fungera bra till ett oroligt barn, exempelvis med midazolam (se lathund ovan).

En kombination av sederande och smärtstillande läkemedel kan potentiera effekterna av respektive läkemedel. Börja därför försiktigt, t ex med 2,5 mg midazolam i kombination med 5 mg morfin eller 50 µg fentanyl. Visar det sig otillräckligt kan man hellre öka smärtstillningen efterhand.

Gäller det att flytta en patient från en brits till en säng, dvs att undvika en kort procedursmärta, så är alfentanil (Rapifen) bra. Då ska man inte sedera med något annat, utan bara ge lite i sänder tills patienten somnar, sedan flytta över, och därefter vaknar patienten snabbt igen. Rapifen ökar serumkoncentrationen av propofol när de ges i kombination, så var försiktig.

När ångesten är dominerande problemet välj ett sederande preparat som midazolam eller diazepam.

Ketamin är ett bra val då en patient måste sövas i direkt anslutning till ett svårt trauma (induktionsdos cirka 2 mg/kg kroppsvikt iv), eftersom negativa cirkulatoriska biverkningar sällan inträffar. Ge dock alltid bensodiazepin och atropin först. Ketamin kan ofta ges även till högriskpatienter i hypovolemisk chock, eftersom preparatet har kardiovaskulära och respiratoriska stimulerande effekter.

Risken för andningsdepression kvarstår under flera timmar efter behandling med högre doser av fentanyl eller morfin, tänk på det. Jag minns en kvinna som hade bränt sig illa i samband med en fastighetsbrand. Hon hade väldigt ont och bad om mer och mer smärtstillande (>20 mg morfin). Det märktes inga egentliga biverkningar så länge hon befann sig på akutmottagningen, men väl på akutvårdsavdelning (AVA) slutade hon spontanandas och fick behandlas med naloxon för att återfå sin egenandning.

Se även