Etikett: Urinary tract stones

ICD 10:
N200 Njursten (korallkonkrement, nefrolitiasis UNS, njurgrus)
N201 Uretärsten
N202 Njursten med uretärsten
N209 Sten i urinvägarna, ospecificerad

Tidiga åtgärder, personal och team

• Patienten söker med ensidig flanksmärta, har ont och kan oftast inte sitta stilla. Brukar hålla tummen framåt och handflatan i flanken.
• Pat vill ha smärtstillning genast. Ge dem det!! Ofta finns delegation för sjuksköterskor att ge diklofenak (inj Voltaren 50-75 mg im) och det brukar hjälpa på 20-30 minuter.

Två observanda

• 1. Anafylaktiska reaktioner på NSAID eller ASA är inte ovanligt! Tål man inte ASA, så tål man inte NSAID. Fråga noga! Astma är ingen kontraindikation. Däremot finns i denna grupp en ökad frekvens allergier. Uttorkade patienter ska inte heller ha diklofenak!
• 2. Aortaaneurysm: Äldre personer kan ha symtom som påminner starkt om njursten. Kan även ha hematuri (ibland av helt andra skäl). Särskilt misstänkt är "ny debut" av stenanfall, eller "30 år sedan föregående anfall"... Har man däremot pågående kända njurstensbesvär är misstanken naturligtvis låg. Var därför uppmärksam på äldre och kontrollera alltid ABCDE på patienter över 55 års ålder. Andelen män dominerar över kvinnor. Finns misstanke om aortaaneurysm är diklofenak olämpligt! Tag också ett EKG då. Diskutera med jouren.


• Med ovanstående sagt: Ta stort labstatus inkl koagulation om aortaaneurysm är en möjlighet.
  Ta alltid Hb, CRP, Na⁺, K⁺, kreatinin, Ca⁺⁺, urat, samt U-sticka (vanligen ++ till +++ för blod) vid stenanfall. Urinodla liberalt, alltid vid dysuri eller samtidig feber (pyelonefrit).
• Notera också att det finns missbrukare som säger sig vara allergiska mot diklofenak och istället önskar opioidpreparat. Titta i journalen, ev ring till patientens hemsjukhus! Det finns också besökare som sticker sig i fingret och droppar lite blod i urinprovet!!
• I normala fall går patienten hem efter behandling och utreds vidare i primärvården. Patienter som inte blir smärtfria läggs ibland in.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Tänk på möjligheten av aortaaneurysm hos äldre män i synnerhet.
• Njurstenar ökar, både i Sverige och internationellt, såväl hos vuxna som barn. Man känner tidigt igen patienter med akuta njurstensanfall med ensidiga flanksmärtor, ibland utmed njurlinjen ned mot urinblåsan och testis/labia. De har väldigt ont, ofta i attacker med några sekunders mellanrum, har svårt att vara stilla. Patienter med njursten håller sig nästan alltid med handflatan över flanken bak mot ryggen. Vid uretärsten sitter smärtan ofta längre ned och följer njurlinjen (mellan flank och testis/labia).
  
  Man finner oftast, men inte alltid, mikroskopisk hematuri (eller någon gång makroskopisk). Anfallet debuterar plötsligt och kan sedan hålla på i timmar. Hög feber eller dubbelsidiga besvär hör inte till bilden, men lätt tempstegring kan förekomma. Flanksmärta ska inte heller förekomma i kombination med centralt status i buken (aorta!). Se även ovan om allergi mot NSAID, mm.


• Vid graviditet: Undvik diklofenak och röntgen! Se nedan!

Behandling:

• Gör patienten smärtfri snarast:
• 1. Om inte redan givet - Ge diklofenak (Voltaren) á 50-75 mg im, (motsvarande vikten kvinnor 50 mg, män 75 mg)
• 2. Upprepa vid behov diklofenak (Voltaren) á 50-75 mg im efter 30 min. Maxdosen diklofenak är 150 mg/dygn.
• 3. Vid kvarstående smärta ge 1 ml Spasmofen sc eller im (kodein, morfin, metylskopolamin, papaverin). Alternativa medel är 1 ml Morfin-Skopolamin Meda im eller sc (10+0,4) mg/ml, eller, 1 ml morfin 10 mg im + 0,25 mg atropin sc, eller ketobemidon (Ketogan Novum 5 mg/ml), 1/2-1 ml im + 0,25 mg atropin sc.


• Om patienten fortfarande har ont överväg dels en akut CT-urografi (alternativt akut urografi, eller DT-sten), dels fortsatt smärtstillning, och dels inläggning.
- Vid hinder behövs ofta stent eller nefrostomi (nästa morgon). Stenar upp till 6 mm avgår oftast spontant. Större stenar som inte kan avgå ska alltid åtgärdas (icke-akut), liksom symtomgivande mindre stenar som inte passerat på 3 månader.
- Vid feber och labstatus med högt CRP och LPK rör det sig ibland om en avstängd pyelit (om än ganska ovanligt), syns också ofta på CT-urografin. Då viktigt med urinodling, blododling och antibiotikabehandling som vid akut pyelonefrit, samt nefrostomi (snarast möjligt, via röntgen som regel).
- Det förekommer också att patienter får stenanfall vid/av kronisk eller akut urinvägsinfektion (primärt eller sekundärt). Lägg in och behandla som vid hög urinvägsinfektion under tiden.
• På en del kliniker gör man regelmässigt ulj AAA-screening (abdominellt aortaaneurysm) på patienter över 60 år med njurstensliknande symtom före hemgång.


Hem, uppföljning
• Kontrollera labresultat
• Smärtfri patient går hem med recept på 50 supp Voltaren 50 mg, 1x3 vb och eventuellt 10 st supp Spasmofen, 1 vb. (uteslut tidigare missbruk).
• Recept på alfa-receptor antagonister, som doxazosin (Alfadil) eller alfuzosin (Alfuzosin) har varit lite ifrågasatt, men effekten är väl dokumenterad för stenar upp till 10 mm storlek.
• Remiss till ordinarie allmänläkare för uppföljning (vanligen om 4 veckor) med nya blod- och urinprover, samt urografi om ej gjord.
• Om pat (1 av 3) noterar stenavgång - spara den för stenanalys!
• Åter akut vid nya stenanfall som inte kan kuperas hemma.

Vid graviditet

• Ge INTE diklofenak (Voltaren). Undvik det om möjligt helt och hållet under graviditeten.
• Ge istället Spasmofen, eller ketobemidon (Ketogan).
  - Supp Spasmofen, 1 x 1-4, eller
  - Supp Ketogan, 1 x 1-4, eller
  - Inj Spasmofen, 1 ml im (1-2 ml x 1-2), eller
  - Inj Ketogan 5 mg/ml, 0,5-1 ml im (5-7,5 ml x 4-6).
• Undvik röntgen under graviditeten. Vid behov kan man göra akut urografi utan kontrast, med bilder före och 15-20 min efter kontrast. Man kan också göra ulj njure (hydronefros, vilket dock är ganska vanligt vid en normal graviditet) eller ureteroskopi som alternativ.
• Vid kvarstående problem under graviditet: Diskutera med urolog! Det finns olika möjligheter att behandla recidiverande problem.

Njursten hos barn

• Urinvägssten ökar hos både barn och vuxna. Vanligast bland barn från 12 års ålder och uppåt. Denna grupp får i regel flanksmärta och mikroskopisk hematuri precis som vuxna. Men yngre barn kan istället debutera genom urinvägsinfektion, eller med kräkningar och irritabilitet. Behandlingen är densamma vid akuta anfall som för vuxna, med diklofenak, i reducerad dos motsvarande åldern.

Diffdiagnoser

Akut pyelonefrit (feber)

Gallstensanfall (kan ibland vara svårt att skilja från njursten. Titta då hur patienten håller handen!)

Avstängd pyelit, (feber) se pyelonefrit

Ovarial- eller testistorsion. (Kommer ibland med smärtattacker)

Abdominellt aortaaneurysm under bristning

ÖVRIGA diffdiagnoser, med mer kontinuerlig, molande värk

Lumbago (rörelsekorrelerad smärta)

Divertikulit (kan inträffa både i vänster eller höger sida)

Appendicit, inte minst retrocaekal appendicit

Kolecystit

Extrauterin graviditet (uteslut graviditet hos fertila kvinnor vid atypiska besvär)

Salpingit

Malignitet med trycksymtom (njurcancer, pankreascancer, caekalcancer)

Inklämt ljumskbråck

Annan akut buksjukdom

Kliniska råd och kommentarer

Ett ultraljud på akuten över aortan, framifrån och från sidan, är aldrig fel och det går snabbt att göra!! Det händer dels att äldre med aortaaneurysm missas, dels att yngre kärlsjuka personer mot all förmodan faktiskt har ett aneurysm. Många anmälningsfall finns.

Se även

Sepsis Akut pyelonefrit Gallstensanfall Massiv blödning