Hjärnblödning – Intracerebral blödning

• I619 Intracerebral blödning, ospecificerad
  (Haemorrhagia cerebri)

Behandling i korthet

• Avsnittet avser intracerebral blödning (ICH) - stroke,
  (Dock ej epidural-, subdural- eller subarknoidalblödningar, inte heller traumatiska eller cerebellära blödningar. Dessa ska behandlas i egna kapitel).
• Cirka 10-15% av strokefallen. Pat uppvisar vanligen ett eller flera neurologiska bortfall och är i regel allmänpåverkad, medvetandepåverkad, har hemipares eller afasi/dysfasi, och brukar komma in som "strokelarm" eller "Rädda hjärnan"
• Lindriga intracerebrala hjärnblödningar förekommer naturligtvis också, med åtföljande fokala bortfall och symtom.
• CT hjärna ger i regel direkt diagnos, eftersom blödning syns på bilderna. Komplettera med CT-angio (CTA) av hjärnan vid blödning för att tydliggöra blödningens omfattning.
• Om CTA visar en fokal extravasering av kontrast är "CTA spot sign" positivt, vilket är tecken på en aktiv blödning med tillväxt av hematomet, och därmed intrakraniell tryckökning. Viktig orsak till tidig försämring, och innebär funktionellt sämre prognos, därtill ökad dödlighet.
• Viktigt med en övergripande sjukhistoria, aktuell social förmåga, aktuella mediciner.

PROVTAGNING

• Ta prov enligt lokala strokeprogram: Vanligen urakut Hb, CRP, Na, K, Kreat, LPK, APTT, PK, TPK, B-glukos, Ca⁺⁺, albumin, ALAT, GT, ALP.

BEHANDLING:

• Följ lokalt strokeprogram!
• Principen är att snabbt få blodprover analyserade, obs glöm ej PK!, ta EKG, göra neurologiskt status (om möjligt även NIHHS-skala), reversera ev antikoagulantia, få röntgenbilder granskade, bilder elektroniskt översända till neurokirurgisk kollega, och därefter eller parallellt:
• Diskutera alltid med neurokirurg om patienten ska vårdas på neurokirurgisk avdelning och/eller opereras.
• Patientens tillstånd kan fluktuera, ibland till följd av reblödning. Lämna inte patienten utan tillsyn.
• Stora, djupa blödningar innebär ofta att patienten inte kan opereras eller räddas. Det brukar innebära att pat är/blir medvetslös, intuberas och läggs på IVA. Anhöriga informeras. Diskussion om organdonation blir ibland aktuell.
• Mindre eller avgränsade supratentoriella blödningar kan ibland opereras, brustna aneurysm kan förslutas med clips, och tryckstegring kan reduceras genom dekompression på olika sätt, från utrymning av koagler till temporär tryckavlastande kraniektomi.
• Flera studier har visat positiv effekt av tidig kirurgi när Glasgow Coma Scale (GCS) är 9 eller mer, både för morbiditet och mortalitet. Relationen mellan GCS och tidigt utfall av kirurgi anses klarlagd. Resultatet av akut kirurgi blir avsevärt sämre vid GCS 3-8.
• Tillfällig tryckavlastning kan ske genom infusion av mannitol, som dehydrerar hjärnan, i princip främst under transporten till nästa sjukhus. Låt neurokirurgen avgöra om det ska ges, eller ej!
  Intubation och därefter hyperventilation kan också sänka det intrakraniella trycket.
• 30-dagars-mortaliteten efter en hjärnblödning är hög.

Diffdiagnoser

Se Stroke!

Se även

• Akut stroke, översikt
• Dynamiska tillstånd
• Akuta kramper
• Medvetandegrader
• ABCDE-kontroll