Fästingbett

ICD 10:
W57 Bett och stick av icke giftig insekt och andra icke giftiga leddjur
A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi (Borreliainfektion UNS, Borrelios UNS)
A841 Tick-borne encephalitis (TBE)

ÖVERSIKT

• Fästingar och myggor är viktiga vektorer för smittspridning, här en översikt om fästingbett. Vår vanliga fästing är Ixodes ricinus. Det finns globalt ett flertal andra Ixodes-varianter.
• Risken för överförd smitta vid ett fästingbett är liten, cirka 2-(4)% efter ett bett. Ändå blir det totalt sett många patienter som smittas av såväl TBE som Borrelia-infektioner. Uppskattningsvis insjuknar 5.000-10.000 svenskar årligen i klinisk borrelios, främst april-november med växlande incidens från år till år. Dessutom kan även andra infektioner överföras, enligt nedan.

Aktuella humanpatogena infektioner (främst Europa)
• Borrelia (B. burgdorferi sensu lato). Borrelia dominerar bland infektioner efter fästingbett. Det är en spiralformad bakterie (spirochet). Infektionen kallas även borrelios eller Lyme disease. Risken för klinisk borrelios i södra Sverige är endast 1-2 per 150 observerade fästingbett.
  Minst 5 humana varianter av Borrelia:
  - B. afzelii (Sverige)
  - B. garinii (Sverige)
  - B. burgdorferi sensu stricto (Nordamerika)
  - B. spielmanii
  - B. miyamotoi
  
• TBE (Tick-born Encephalitis). Ganska ovanligt. Cirka 250-300 fall/år i Sverige, dock ökande incidens.
• Anaplasmos (Anaplasma phagocytophilum), kallas numera så, till förmån från tidigare benämning Ehrlichia och ehrlichios (nära släktskap och något förvirrande nomenklatur).
  Kallas "betesfeber" när djur drabbas. Ganska vanlig infektion både hos husdjur och människor i fästingtäta områden.
  Human klinisk sjukdom anses i regel vara okomplicerad (influensaliknande symptom, men kan kompliceras av pneumoni, njursvikt och neurologiska symtom. Dödlig utgång mycket ovanlig).
• Babesia sp., vissa arter, en protozo. Vanligen lindrig infektion, men kan ge allvarligt förlopp, bland annat av B. divergens med febertoppar, hemolys, leversvikt, njursvikt, hemoglobinuri, och ARDS. Ganska osäkra data inom Sverige. Behandla med klindamycin iv och kinin po.
• Tularemi (harpest) (Francisella tularensis) är ovanligt i södra Sverige, men kan ge många hundra fall under lämmel-år i norra Sverige. Hög feber, lymfadenopati, ibland ett infekterat sår, hosta, huvudvärk. Kan även orsaka atypisk meningit, sannolikt ovanlig infektion. Smittar via sjuka gnagare (lämlar), fästingar, myggor (främst), smitta via dryck/fekalier. Behandla med kinoloner eller tetracykliner.
• Rickettsia helvetica anses utbredd i Sverige och kan överföras via fästingar. Bakterien tillhör samma Rickettsia-grupp som ger fläckfeber. I fallet R. helvetica ter sig insjuknandet som en influensa med feber, frossa, sjukdomskänsla och muskelvärk, oftast med ett lindrigt och självläkande förlopp. Ibland, men ofta inte, uppträder ett makulopapulöst exantem. Till skillnad från borrelia ger R. helvetica ofta ett kliniskt längre akutförlopp. I svåra fall sepsisbild, myokardit, meningit mm. Överväg behandling med kinoloner eller tetracykliner, inte penicillin.
• Candidatus Neoerlichia Micurensis (CNM) är en gramnegativ intracellulär bakterie, som liksom patogenerna ovan ger feber, huvudvärk och allmän sjukdomskänsla. PCR-diagnostik, kan inte odlas. Kan ge allvarliga infektioner hos patienter med nedsatt allmäntillstånd. Oklart om ínfektionen är i tilltagande incidens eller ej.
• Kombinerade infektioner med Rickettsia, Borrelia och Anaplasma förekommer, ofta med ett allvarligare förlopp, varför möjligheter till utvidgad mikrobiologisk diagnostik behövs.

ÖVRIGA globala humana infektioner

• Fästing-överförda VIRUSINFEKTIONER:
• Det finns många virus (de flesta är RNA-virus) som kan överföras av ett fästingbett:
  - Flavivirus, till vilka hör TBE-virus (se ovan), Omsk hemorragisk feber virus, Powassan virus (neurologiska symtom), och Louping ill virus (encefalit).
  - Nairovirus, eller Krim-Kongo hemorragisk feber virus (NÖ Turkiet, Mellanöstern, Afrika m fl områden). Likheter med Bunya-virus, som också påvisats hos fästingar. samt
  - Coltivirus eller Eyach virus ger också encefaliter, TBE-liknande (Mellaneuropa). Colorado Tick Fever (CTF) orsakas också av ett Colti-virus. Det ger influensa-lika besvär med feber och frossa, värk i kroppen, huvudvärk, ibland halsont, kräkningar eller buksmärtor, även utslag förekommer. Ett bifasiskt förlopp är vanligt. Vanligen tämligen milt förlopp.
  - Ytterligare andra virus som är humanpatologiska har beskrivits, mycket om deras betydelse är fortfarande okänt.


• Fästing-överförda BAKTERIELLA INFEKTIONER:
• Borrelia, Anaplasmos och Erlichia, Babesia, Tularemi och Rickettsia helvetica har nämnts ovan. Till betydande bakteriella infektioner räknas också:
• Fläckfeber, rickettsioser, finns i några olika varianter (Rickettsia rickettsii som ger Rocky Mountain spotted fever, Nord- och sydamerika; R. conorii med Mediterranean spotted fever, Medelhavsområdet, Mellanöstern, Afrika, Indien; och R. africae med African tick bite fever, Sydafrika).
• Fästingburen återfallsfeber (Relapsing fever, tick borne relapsing fever) orsakas av Borrelia duttoni, förekommer främst i Afrika.


Två mycket udda manifestationer:
• Fästingparalys (Tick paralysis) förekommer främst i nordvästra och sydöstra Nordamerika, samt i Australien. Sporadiska fall har rapporterats från Afrika, Sydamerika och Europa. Patienten insjuknar akut med symmetriska, slappa, ascenderande pareser. När fästingen (nästan alltid en hona) hittas och plockas bort hämtar sig patienten ganska snabbt (timmar-få dagar). Ett neurotoxin som frigörs då när fästingen äter misstänks ligga bakom tillståndet. Barn anses mer utsatta än vuxna. Incidensen är okänd, men hundratals fall har rapporterats.


• Köttallergi inträffar också efter fästingbett, genom bildade antikroppar mot alpha-gal (animaliskt protein som saknas hos människa). De drabbade har blodgrupp A eller 0, då alpha-gal liknar blodgrupp B. Det finns flera rapporter om detta, från Sverige, USA och ett antal ytterligare länder, hundratals rapporterade fall. Symtom efter 2-7 timmar efter köttmåltid, och inte givet varje gång. Kliande utslag (urtikaria), svullnader, dyspné, kräkningar eller diarréer, samt allergisk chock i enstaka fall. Drabbade tål inte längre kött från gris, nötkreatur, lamm.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Patientens allmäntillstånd styr handläggningen. Kontrollera ABCDE i förekommande fall.
• Om fästingen sitter kvar ska den bort omedelbart, dels för att överföring av Borrelia tar ett antal timmar, dels för att undvika andra smittor. Dra ut den med en lätt vridande rörelse (pincett/peang).
• Det allra vanligaste är att patienten kommer med en tidig Erythema migrans, ett ringformat utslag av Borrelia runt platsen för fästingbettet. Ska behandlas med penicillin.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Patientens allmäntillstånd styr handläggningen. Kontrollera ABCDE i förekommande fall.
• Uppgifter finns att endast hälften av fästingbitna personer har noterat bettet. Fråga därför, när fästingbett negeras, om patienten brukar vistas i naturen, skogspromenader etc. Fästingar finns där det finns möss och andra gnagare, för vissa arter är fåglar reservoarer.
• Se separata avsnitt om TBE och Borrelia (under produktion).
• Behandla alla som söker vård för en erythema migrans (EM) med penicillin! Alternativ tetracyklin.

Diffdiagnoser

• Sjukdom i samband med fästingbett, Europa: Misstänk i första hand Borrelia eller TBE. För övriga agens se ovan.
• Sjukdom som liknar Borrelia eller TBE: Endast hälften av dem som är fästingbitna vet om det. Håll fast vid misstänkt fästing-diagnos!
• Överväg alternativ diagnos när tillståndet kanske inte orsakas av ett fästingbett! Exempel: Herpes-encefalit, influensa, viros med makulopapulöst exanthem, HIV, sepsis, malaria.
• Överväg saminfektion av flera agens vid oväntat svår infektion efter fästingbett

Se även

• TBE (Tick-Borne Encephalitis)
• Borreliainfektioner