Huvudvärk, översikt

ICD 10: R519 Huvudvärk

Detta är en allmän översikt om huvudvärk
Se Akut, svår huvudvärk när så är fallet!
Minst 5% av alla akutbesök gäller huvudvärk
På en akutmottagning är målet att identifiera de huvudvärkar som är farliga. Några fall måste omhändertas genast, andra behöver utredas, och de flesta patienter har en benign huvudvärk av självläkande karaktär.
Omkring 5% av den vuxna befolkningen uppger huvudvärk varje, eller nästan varje dag
Spänningshuvudvärk förekommer hos 2/3 av män och hos 4/5 av kvinnor, det är den vanligaste huvudvärksformen
Cirka 10-12% av befolkningen har migrän
Vissa kan behandlas på plats, t ex vid akut migrän, andra patienter önskar främst ett lugnande besked
Huvudvärk är ett allmänt symtom. Problemet kan förvisso sitta i hjärnan, men huvudvärk kan också bero på t ex en uppseglande infektion, som influensa eller sepsis, eller på en nackmyalgi, glaukom, temporalisarterit, trötthet och hunger.
Tips: I många fall av benign huvudvärk bör man undvika att göra CT hjärna, särskilt vid normal neurologi och ålder under 30 år. Läs översikten och diff diagnoser nedan, men fortsätt vid behov till Akut, svår huvudvärk eller Försämring av kronisk huvudvärk, alternativt till respektive diagnoser

Kontrollera ABCDE, särskilt psyke, medvetandegrad och rörelseförmåga, liksom vitalparametrarna!
Tag blodprover på allmänpåverkade patienter, eller vid feber. Lämpligt är Hb, CRP, LPK i lättare fall.
Försök att prioritera sakligt. De flesta bör bli prio 3-4 (gröngult) och enstaka orange-röd prio.
Räkna med inläggning av allmänpåverkad patient!

Är patienten dålig? - se då Akut, svår huvudvärk!
Tag tidigt beslut om huvudvärken ser ut att behöva läggas in eller ej, ofta annars tidskrävande besök!
Står patienten på antikoagulantia? - Överväg att reversera vid misstänkt cerebral blödning!
Vid antikoagulantia och svår huvudvärk eller pos neurologi, gör urakut CT, antikoagulera först (Se Reversering av warfarin)
Finns det några neurologiska avvikelser i anamnes eller status?
Behöver patienten göra en CT hjärna? (Via akuten om blödning ingår i misstankarna)
Ska lumbalpunktion utföras? (Misstanke om SAH, encefalit, meningit)
Har patienten huvudvärksbesvär sedan tidigare, t ex migrän?
Behövs blodprover? (Förslag: Hb, LPK, CRP, Na, K, kreatinin, leverstatus, koagulation, och blododling vid feber)
Har patienten någon annan sjukdom som kan föranleda huvudvärken? (Anm. Högt blodtryck, som varje äldre patient misstänker, är sällan utlösande. Då ska det diastoliska trycket vara riktigt högt, t ex 125 mmHg eller mer)
Behöver patienten läggas in? Lägg in allmänpåverkade patienter! (Röntgen för att utesluta ev tumör, blödning, kan då göras via avdelningen)
Kan patienten gå hem och utredas färdigt i öppenvården? Remiss till egen läkare!
Jämför diff diagnoser nedan

Allvarliga signaler

Antikoagulerande medicinering (intrakraniell blödning)
Icke normal neurologisk undersökning (t ex fynd av pares, talsvårighet)
Plötsligt påkommen svår huvudvärk (känner inte igen den, SAH)
Smärtdebut under ansträngning (aneurysm, carotisdissektion mm)
Morgonkräkningar (hjärnödem, malignitet)
Cancersjukdom (hjärnmetastaser/infektion)
Mental förändring sista tiden (malignitet, psykos)
Infektion (Feber/hypotermi, högt CRP, LPK, immunsupression, leversvikt)?
Högre ålder hos patient samt besvärande huvudvärk (äldre personer besväras inte så ofta av huvudvärk)
Utsatt för specifik exponering (kemisk industri, etc)
Nackstyvhet (blödning, meningit)

Anamnes och status

Följ patientens beteende under samtal och undersökning. Försök bilda dig en uppfattning om patienten är polysymtomatisk (dvs många besvär från olika ställen), om symtomen känns igen, om det är något som pressar patienten (jobbet, hemmet), etc. Det är viktigt eftersom många huvudvärksfall är benigna, främst spänningshuvudvärk. Men observera, även allvarliga tillstånd som herpesencefalit kan ge psykiska symtom.
Kontrollera AT, allmäntillstånd (vaken, alert, medvetandesänkt, febril, nackstyv? etc), och ett allmänt status (MoS, körtlar, cor, pulm, bltr, buk, ev lokalstatus)
Noggrant neurologiskt status (t ex gångförmåga, normalt rörelsesätt, lokaliserad svaghet/uppenbara pareser?, normala ögonrörelser och synfält, tecken på koordinationssvårigheter?, normala kranialnervstest?, talförmåga?, Babinskis test och Grasset)

Urakut, livshotande svår huvudvärk

Plötslig eller akut/svår huvudvärk:

Migrän (ibland med annat beteende)
SAH, subaraknoidalblödning
Feokromocytom
Akut meningit
Hypertensiv kris (rejält högt blodtryck)
Carotisdissektion (ibland föregånget av trauma mot hals)
Sinus venosus-trombos
Akut glaukom
Hypofysär apoplexi (t ex vid förlossning)
Preeklampsi (graviditet i sista trimestern, syns inte på CT)
Högre ålder (hjärninfarkt, hjärnblödning, hjärninfarkt, temporalisarterit, malignitet)
Koloxidförgiftning
Vaskulär huvudvärk, se nedan
Infektion, t ex sepsis eller intrakraniell infektion
Trauma?
Hjärnblödning (särskilt i fossa posterior)
Herpes zoster (strikt halvsidig)

Vanligen benign huvudvärk

Vaskulär huvudvärk (efterhand övergående)

Migrän
Hortons huvudvärk (i attacker, clusters)
Köldhuvudvärk (glasspinne, biltur i öppen cabriolet)
Ansträngningshuvudvärk (obs kan förväxlas med SAH; men får återkommande huvudvärk i samband med motionsträning)
Äkta kärlförändringar, före ruptur (alltid samma ställe)
Sinuit (djupare bihålor - kan likna t ex Horton)
Pseudotumor cerebri (som diffdiagnos, idiopatisk intrakraniell hypertension)

Långvarig, besvärande huvudvärk

Med neurologiskt avvikande fynd: Alltid utredning
Med huvudvärk som förvärras av hosta, krystning: Utredning (aneurysm, tumor)
Spänningshuvudvärk av kronisk karaktär
Malign hypertoni
Nedstämdhet, depression
Nack-skuldermyalgi
Spondylos i halsryggen
Läkemedelsbiverkan (t ex långverkande nitro)
Essentiell hypertoni (med och utan tecken på organskada, men cirka 50% med högt blodtryck har inte huvudvärk)
Subduralhematom (ibland glömt/okänt trauma; personlighetsförändring)
Lågtryckshydrocefalus (ofta samtidiga pseudodemenssymtom)
Hjärntumör (ofta med samtidiga neurologiska symtom; morgonkräkning, sjukdomssymtom. Huvudvärk inte alltid så framträdande)
Grav anemi/hypoxi
Hjärnabscess
Polycytemi
Yrkesexposition för t ex lösningsmedel (ovanlig orsak numera)
Storrökare (kronisk kolmonoxidpåverkan)
Obstruktiv sömnapné
Hyperkapni (vissa KOL-pat)
Preeklampsi (sista trimestern under graviditet)
Annan malignitet än neurologisk
Temporalisarterit eller annan arterit (kontroll SR)
Bristande inställning av diabetes mellitus
Kroniskt missbruk (sprit, narkotika)
Käkledsproblem (TMJ-syndrome)
Posttraumatisk huvudvärk (status efter tidigare hjärnskada)
Trigeminusneuralgi
Tandproblem (infektion, bettproblem)

Akut, svår huvudvärk
Försämring av kronisk huvudvärk
Trauma, allmänt Det förekommer att äldre patienter glömmer att de varit med om ett färskt trauma!
Stroke
Preeklampsi