Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Pediatrik

Subaraknoidalblödning, SAH (spontan)

ICD 10:
  • I609 Subaraknoidalblödning, ospecificerad

Behandling i korthet (detaljer nedan)

  • Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
  • RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
    Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO2, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
  • Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
  • Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
  • Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
  • Tag EKG!
  • Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
  • Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
  • SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
  • Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
  • De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
  • De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
    I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
  • Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.

    • Symtom:
  • Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
  • Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
    Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
  • Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
  • Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
  • Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
  • Akuta krampanfall ibland.
  • Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
  • Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)

    • Åtgärder:
  • Börja alltid med ABCDE-kontroll. Åtgärda vid behov.
  • Ta reda på tidpunkt för insjuknande, tidigare sjukdomar, mediciner, överkänslighet, etc.
  • Är patienten medvetslös?
  • Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
  • Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
  • Intubera vid GCS ≤8
  • Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
  • Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
  • Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
  • Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
  • Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
  • Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv.
    Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
  • Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
  • Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
  • Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).

    • Om CT hjärna är negativ:
  • Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser.
    *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
  • Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.

  • Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.

    • Hunt & Hess SAH-skala
    Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom.
    Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall.
    Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall.
    Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall.
    Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.

Diffdiagnoser

Vanligare diffdiagnoser
  • Icke-rupturerat arteriellt aneurysm (varningsblödning)
  • Migrän (undantagsvis även med åskknallshuvudvärk)
  • Spänningshuvudvärk
  • Stroke (infarkt, blödning)
  • Akut hypertensiv kris (mycket högt blodtryck)
  • Trauma (annan orsak än SAH till medvetandesänkning)
  • Sinuit
  • Subduralhematom (akut och kroniskt)
  • Postiktalt tillstånd efter EP-anfall
  • Meningit
  • Meningism (ej SAH, men meningit eller tonsillit)
  • Encefalit
  • Cerebellär infarkt
  • Hjärntumör
  • Hjärnmetastaser
  • Artärdissektion (främst carotisdissektion)
  • Temporalisarterit (jättecellsartrit)
  • Benign hosthuvudvärk

    • Mindre vanliga diffdiagnoser
  • Feokromocytom
  • Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
  • Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
  • Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
  • Hydrocefalus (av varierande orsaker)
  • Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
  • Svimning (inte orsakad av SAH)
  • Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
  • Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
  • Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
  • Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
  • Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
  • Akut hjärtinfarkt (udda; huvudvärk som enda symtom)
  • Akveduktstenos (stenos mellan tredje och fjärde ventrikeln som ger hydrocefalus)
  • VKH (Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom, autoimmun sjukdom med bl a CNS-påverkan)
  • Primär åskknallshuvudvärk (uteslutningsdiagnos efter omfattande, negativ utredning)

Se även



Updated 2022-02-06. Originally published 2021-04-10,
©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!