Etikett: Huvudvärk

• I609 Subaraknoidalblödning, ospecificerad

Behandling i korthet (detaljer nedan)

• Vid akut debuterande, svår huvudvärk, "åskknallshuvudvärk" med eller utan medvetslöshet: Misstänk subaraknoidalblödning (SAH, ibland SAB på svenska).
• RÖD prioritet! (risk för reblödning). Akut CT hjärna. Kontakta neurokirurgisk klinik (NK) vid påvisad SAH.
  Vid djupt koma: Intubation. Övrigt: Se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO₂, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (vid neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%).
• Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare! RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
• Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om möjligt: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft en sådan huvudvärk tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
• Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
• Tag EKG!
• Venösa blodprover vid misstänkt SAH eller vid påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, strokeprover, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering.
• Odlingar vid feber: Blododling, sårodling, urinodling. Liquorodling vid senare ev LP.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Subaraknoidalblödning (SAH) är ett lömskt tillstånd, eftersom patientens tillstånd snabbt kan förändras, ett dynamiskt tillstånd. Blödningen sitter mellan araknoidea och pia mater.
• SAH förknippas med såväl hög morbiditet som mortalitet. Incidens SAH omkring 9/100.000/år.
• Risken för re-blödning är stor och pat ska utredas snabbt! Cirka 15 % får en reblödning inom 6 timmar och då ökar mortaliteten betydligt. Tranexamsyra minskar risk för reblödning (se nedan).
• De flesta subaraknoidala blödningar sker faktiskt i anslutning till trauma, men då är diagnosen "skallskada" uppenbar och patienten utreds snabbt med CT.
• De svåraste SAH-fallen, att påvisa och behandla i tid, är de med spontana blödningar utan trauma.
  I många fall inträffar blödningen i anslutning till kroppsansträngning. Bakgrunden är i regel ett intrakraniellt aneurysm som plötsligt brister. Före bristningen inträffar ibland (20%) en ”varningsblödning”, strax före rupturen eller ibland några dagar i förväg. Kallas även ”warning bleed”, ”warning leak”, eller ”sentinelhuvudvärk”.
• Mortaliteten vid SAH är upp mot 50%, där en del avlider under första dygnet och andra efter en tids vård. Det kan också gå bra, vissa blir helt återställda, medan andra får någon form av deficit.

Symtom:

• Vissa insjuknar utan förvarning i medvetslöshet, och kommer så till akutmottagningen som koma.
• Plötsligt debuterande svår huvudvärk, ”den värsta någonsin” som skiljer sig från tidigare upplevda huvudvärkar. Kallas ofta ”åskknallshuvudvärk”, ”thunderclap headache”.
  Lokaliseras till huvudet centralt, ibland bakom ögonen, ibland värk i nacke + huvud. Detta kan vara en warning leak, eller inledningen på den egentliga rupturen.
• Övergående svimning ”utan förklaring” är ett annat förebådande symtom.
• Illamående, kräkningar och yrsel är vanligt, även ljud- och ljuskänslighet. Alltså ganska likt migrän ibland.
• Viss medvetandesänkning, -grumling eller konfusion kan finnas.
• Akuta krampanfall ibland.
• Nackstyvhet utan feber talar för SAH, men tar några timmar att utveckla. (Nackstyvhet med feber är oftast meningit, eller viss meningism i samband med en streptokocktonsillit).
• Fokala neurologiska symtom förekommer, t ex hemipares, eller oculomotoriuspares (n III)

Åtgärder:

• Börja alltid med ABCDE-kontroll. Åtgärda vid behov.
• Ta reda på tidpunkt för insjuknande, tidigare sjukdomar, mediciner, överkänslighet, etc.
• Är patienten medvetslös?
• Ange medvetandegrad, GCS och RLS. Pupiller, särskilt n. III, nackstyvhet? Feber? Finns fokal neurologisk avvikelse?
• Urakut/akut CT hjärna (vanligen utan kontrast) – utförs inom 1 tim. (Se nedan vid neg CT).
• Intubera vid GCS ≤8
• Tag labprover: Hb, SR, CRP, koagulation, elektrolyter och troponin, EKG, följ puls och blodtryck samt vakenhet, ofta och noga. Allmänt status i övrigt, inkl neurologi.
• Lämna inte patienten utan tillsyn. Kontinuerlig EKG-övervakning. KAD vid diagnos.
• Vid klar diagnos, SAH, kontakta genast neurokirurg för diskussion, op och medicinering under transport. En CT-bild påvisar blödning i 95% av fallen. Överför bilder digitalt till NK. Håll pat fastande.
• Klassificera gärna enligt Hunt & Hess SAH-skala (se längre ned).
• Ge smärtstillande och vid behov kramplösande (disk med NK-jour), sätt Ringer-acetat.
• Vid kräkningar iv behandling med ondansetron 4-8 mg långsamt iv, eller metoklopramid (Primperan) 10 mg iv.
  Tranexamsyra 0,5-1 g långsamt iv x 2-3, kan/bör ges som profylax mot re-blödningar inför operation, inte längre än 3 dygn.
• Ordna transporten till närmaste neurokirurgiska klinik (om pat accepteras). Pat ska ligga till sängs med ingen eller lätt förhöjd huvudända.
• Via NK utförs oftast fortsatt utredning med DT-angiografi och ibland även med konventionell angiografi/DSA (subtraktionsangiografi).
• Behandlingen innebär i regel att man sätter clips eller coilar det kärl/aneurysm som brustit. Operationen utförs om möjligt första dygnet, annars risk för cerebral vasospasm och/eller infarkt. Ventrikeldränage, lumbaldränage och efterhand ibland ventrikuloperitoneal shunt vid behov. Blodtrycket justeras till lämplig nivå, ofta med nimodipid (Nimotop).

Om CT hjärna är negativ:

• Lägg in patienten för observation vid fortsatt misstanke. Utför LP om CT:n visar sig vara normal, men tidigast 6-8 tim efter symtomdebut och helst efter 12 timmar*. Påvisas blod i första röret kan det vara en stickblödning, då klarnar det upp i efterföljande rör. Finns däremot blod i alla 3-4 rören talar det för SAH. Skicka dem akut för sedvanliga analyser.
  *Erytrocyterna bryts efterhand ned och får en gul färg, xantokromi (415,455 nm), där oxyhemoglobin kan mätas (415 nm) omkring 4-10 timmar efter en blödning, och bilirubin 12-24 timmar, eller ibland dagar efter ett blödningstillfälle (450-460 nm).
• Påvisas stegrad absorption i banden ovan, ofta abs >0,025-0,030, ska pat betraktas ha en SAB och överförs då ofta till NIVA enligt ovan.


• Påvisas under observation ingen blödningskälla brukar man avvakta med ev åtgärd, dock fortsatt utredning vid behov, exempelvis med MR och MR-angio.

Hunt & Hess SAH-skala
Grad 1 Vaken, opåverkad och orienterad, i princip asymtomatisk utan neurologiska symtom.
Grad 2 Vaken med medelsvår till svår huvudvärk, ev nackstyvhet, inga neurologiska bortfall.
Grad 3 Lättare medvetandesänkning med eller utan fokala bortfall.
Grad 4 Medvetslös, med eller utan fokala bortfall.
Grad 5 Djupt komatös, svikt av vitala funktioner, eller inklämningstecken.

Diffdiagnoser

• Icke-rupturerat arteriellt aneurysm (varningsblödning)
• Migrän (undantagsvis även med åskknallshuvudvärk)
• Spänningshuvudvärk
• Stroke (infarkt, blödning)
• Akut hypertensiv kris (mycket högt blodtryck)
• Trauma (annan orsak än SAH till medvetandesänkning)
• Sinuit
• Subduralhematom (akut och kroniskt)
• Postiktalt tillstånd efter EP-anfall
• Meningit
• Meningism (ej SAH, men meningit eller tonsillit)
• Encefalit
• Cerebellär infarkt
• Hjärntumör
• Hjärnmetastaser
• Artärdissektion (främst carotisdissektion)
• Temporalisarterit (jättecellsartrit)
• Benign hosthuvudvärk

Mindre vanliga diffdiagnoser

• Feokromocytom
• Annan vaskulär huvudvärk (ansträngningsutlöst, orgasmhuvudvärk, Hortons huvudvärk)
• Övriga CNS-infektioner (hjärnabscess mm)
• Hypofysapoplexi (åskknallshuvudvärk)
• Hydrocefalus (av varierande orsaker)
• Intrakraniell tryckstegring (t ex av ovanstående diagnoser)
• Svimning (inte orsakad av SAH)
• Sinustrombos (venös; efter förlossning, vid malignitet, dehydrering, koagulationsrubbning)
• Kolloidcysta (foramen Monroi-cysta)
• Retroklivalt hematom (epidural eller subdural blödning bakom sella turcica utmed clivus ned mot foramen magnum)
• Spontan intrakraniell hypotension (vid pakymeningit; tryckfall på grund av liquorläckage)
• Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (vasokonstriktion i circulus Willisii; spontant eller efter behandling med vasokonstriktorer, även under graviditet, partus)
• Akut hjärtinfarkt (udda; huvudvärk som enda symtom)
• Akveduktstenos (stenos mellan tredje och fjärde ventrikeln som ger hydrocefalus)
• VKH (Vogt–Koyanagi–Haradas sjukdom, autoimmun sjukdom med bl a CNS-påverkan)
• Primär åskknallshuvudvärk (uteslutningsdiagnos efter omfattande, negativ utredning)

Se även

• Huvudvärk, översikt
• Akut, svår huvudvärk
• Epiduralhematom
• Stroke
• Svimning
• Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser