Etikett: DVT

ICD 10:
I802 Flebit och tromboflebit i andra djupa kärl i nedre extremiteterna;
O223 Djup ventrombos under graviditeten

• Fall av djup ventrombos är vanligt på en akutmottagning. Benen och bäckenkärl är vanliga lokalisationer. DVT i armarna förekommer mera sällan, kanske 1:100 jämfört med nedre extremiteterna.
• Patienten söker vanligen med ett svullet ben, som kan vara lite rodnat och ömmar över de djupa kärlen. Ofta är vadomfånget 1,5-2 cm större än på andra sidan och vaden känns lite konsistensökad, som en fast deg.
• Alternativa former förekommer, t ex endast ömhet över de djupa kärlen, men ingen synlig svullnad, eller omvänt svullnad men ingen ömhet.
• Till stöd för misstanken kan man använda olika scores. Well´s score är sannolikt mest använt i Sverige, se nedan.

Tidiga åtgärder, personal och team

• ABCDE-kontroll viktigt.
• Observera att normal andning innebär högst 16-18 andetag per minut, men "grön" prioritering brukar sättas till 25/min, för att inte alla nervösa patienter ska bli "gula". En trombospatient med andning 18-25/min kan därför mycket väl ha en samtidig lungemboli - och ändå klassas som "grön".
• Om patienten uppger andnöd (lungemboli) - ge förtur!
• Blodprover: Hematologi, inflammation, kreatinin & elektrolyter, kalcium, koagulationsstatus (PK, APTT, trombocyter). Låt bli att ta D-dimer primärt (utred riktat istället).
• Läkarbedömningen innebär antingen misstänkt DVT (och då utförs ulj eller flebografi under alla omständigheter), eller icke-misstänkt trombos (då kan man möjligen lägga till D-dimer för att verifiera sina negativa fynd).
• Ta EKG. Har patienten något som inger misstanke om lungemboli?

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Om patienten bedöms ha en samtidig, möjlig lungemboli: Behandla med antikoagulantia direkt (se Lungemboli), vänta inte på provsvar eller röntgen.
• Om DVT-undersökning bedöms onödig, eller vid negativ Wells score (-2 p till 0), se nedan: Skicka hem patienten. I tveksamma fall, t ex ung kvinna som tar p-piller men nästan ingen DVT-misstanke: Tag D-dimer och skicka hem pat om den är negativ (< 0,25)
• Om patienten bedöms ha en möjlig DVT (svullet ben): Gör flebografi eller ultraljud över benets vener. Lite olika traditioner på olika sjukhus. Flebografi är referensmetoden, men ulj ersätter allt oftare.
• Om misstänkt DVT och samtidig malignitet: Se här!
• Om undersökningen visar trombos: Ge antikoagulantia till patienten. Lågmolekylärt heparin (LMWH) följt av warfarin har blivit andrahands-behandling, och ersätts nu snabbt av NOAK (nya perorala antikoagulantia) enbart, eller LMWH följt av NOAK. Båda behandlingsvarianterna är effektiva och lär förekomma ett antal år framåt. Välj en av nedanstående behandlingsvarianter:

1. NOAK* - Förstahandsval
• 1A. Ge 1 tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg på akutmottagningen (1x2) (men inget LMWH).
  *Alternativa NOACs (apaxiban, dabigatran) kommer efter tabellen nedan.
• Fortsätt behandlingen med tabl rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 1x2 i 3 veckor, därefter tabl Xarelto 20 mg, 1x1. Rivaroxaban absorberas snabbt med maximal koncentration efter 2-4 timmar. Ska tas med lite mat för bästa absorption.

Eller:
2. Lågmolekylärt heparin och warfarin
• Denna kombination är inte längre förstahands-behandling, även om den fungerar väl.
• Börja gärna behandlingen med dalteparin om patienten bedöms ha en samtidig symtomgivande lungemboli.
• LMWH, t ex Inj dalteparin (Fragmin) 25 000 IE/ml, dos 200 IE/kg kroppsvikt ges 1 gång dagligen subkutant, se tabell nedan, max engångsdos är 18.000 E (fortsätt då med 2-dos). Skriv recept för cirka 5-7 dagar framåt.
• Tabl warfarin (Waran) 2,5 mg, enligt ordination, i ca 6 månader (ev 5 månader för en distal DVT och 6 mån för recidiv eller helbenstrombos). Beakta ev kontraindikationer, ej till gravida pat. Kontrollera labsvar före behandlingsstart. Ge första dosen av LMWH och Waran på akutmottagningen. Waran första dagen: 3 st á 2,5 mg kl 17, andra dagen 3 st á 2,5 mg. tredje dagen 2 st á 2,5 mg eller enligt ordination.
• Fortsatt Waran-behandling ordineras sedan via AK-mottagningen om cirka 2-3 dagar. Faxa remiss dit. Recept på 250 tabl Waran.



Dosering av dalteparin, (Fragmin)

Vikt (kg)	Dos	Förfylld endosspruta (25 000 IE/ml)
46-56	10 000 IE	0,4 ml
57-68	12 500 IE	0,5 ml
69-82	15 000 IE	0,6 ml
83-90	18 000 IE	0,72 ml


*Alternativa NOAK-regimer
• 1B. Tablett apixaban (Eliquis) 5 mg, 2x2 i en vecka, därefter 1x2 under totalt 6 månader. Enkelt, men var försiktig vid nedsatt njurfunktion. Beakta ev övriga kontraindikationer. Informera AK-mottagningen på samma sätt med remiss, som vid LWMH + warfarin.

*Eller,
• 1C. Tabl dabigatran (Pradaxa) för perioden i sin helhet. Första 5 dygnen tillsammans med något LMWH (steady state tar några dar). Ge kapsel Pradaxa 150 mg 1x2, reducera för äldre till 110 mg x 2.

Behandlingstid vid djup ventrombos
• Behandla 6 månader oavsett utbredning (minimum 4-5 mån vid distal DVT). Efter 2-3 tidigare DVT eller 1-2 LE (PE) rekommenderas livslång behandling.
• Överväg alltid koagulationsutredning och ev malignitetsscreening med kontroll av fysikaliskt status, anamnes, labstatus och rtg pulm. Malignitetsutredning kan ske i ett senare skede hos ordinarie läkare. Remiss!

Riskfaktorer och predisponerande faktorer

• Hereditet (koagulopati)
• Tidigare DVT
• Malignitet (aktiv cancer)
• Immobilisering (t ex äldre patient som inte rör sig, någon som legat sjuk ett tag, som opererats nyligen, längre buss- eller flygresa, patient med pares, etc)
• Graviditet
• P-piller
• Gipsbehandling
• Större kirurgi (buk, bäcken, ortopedi m fl)
• Större trauma sista 3 mån
• Kroniska sjukdomar (infektion, hjärt-lungsjukdom, nefros, inflammation)
• Fetma
• Polycytemi
• Trombocytos
• Brännskada

Wells score för trombos

Riskfaktor	Poäng
Aktiv cancer (inom 6 månader)	1 p
Vadomfång 3 cm större jämfört med andra benet (10 cm under tuberositas tibiae)	1 p
Utspända vener (i det symtomatiska benet, ej varicer)	1 p
Pittingödem (i det symtomatiska benet)	1 p
Tidigare haft DVT	1 p
Helbenssvullnad	1 p
Ömhet över djupa kärlsträngar	1 p
Paralys, pares eller färsk gipsbehandling nedre extremitet	1 p
Immobilisering > 3 dagar, större kirurgi sista 12 veckorna	1 p
Annan diagnos minst lika trolig, obs, -2 poäng	-2 p
SUMMA:	= -2 till +9 poäng

Tolkning

• Misstänk DVT vid 2-3 poäng eller mer!
• 1-2 poäng innebär måttlig risk för DVT (17%)
• 2 poäng innebär 28% risk
• >2 poäng (53%) hög sannolikhet för DVT

Diffdiagnoser

Vanliga diffdiagnoser

• Bakercysta (fråga patienten om tidigare knätrauma eller knäproblem, utan det är det ingen Bakercysta)
• Troboflebit (dvs omfattar ej det djupa systemet)
• Venös insufficiens (åderbråck, hemangiom mm)
• Pittingödem (bilateralt i nästan alla fall)
• Muskelblödning (spontan eller känd)

Mindre vanliga diffdiagnoser

• Erysipelas (mer rött och varmt än svullet, välavgränsat, feber)
• Hälseneruptur (mer distalt och i regel påtagligt)
• Muskelbristning (lokaliserad smärta, ev substansdefekt, tydligt trauma)
• Kompartmentsyndrom (nästan alltid känt, rejält trauma; tilltagande smärta och blekhet distalt, se dito)
• Malignitet i lilla bäckenet som stasar det ena benet (lymfom, ovarialcancer, prostatacancer m fl)
• Fraktur
• Artäremboli (kallt ben med smärta, inga pulsar)
• Eksem (hydrostatiskt eller nummulärt eksem lurar några)
• Svår hjärtsvikt i kombination med ensidig venös insufficiens kan ge ett tjockt helben, som liknar en trombos. Men nästan alltid finns då en svullnad även på andra sidan, fast lite mindre.

Kliniska råd och kommentarer

• Tag gärna hjälp av en kollega första gången vid bedömning av misstänkt DVT. Det är lätt att göra fel kring information och behandling, uppföljning och eventuella kontraindikationer.
• Jag brukar inte använda Wells score, den känns klumpig, men är å andra sidan välbeprövad och anses tillförlitlig. Däremot letar jag efter ungefär samma saker. Kom ihåg att en pat med DVT kan ha smalt ben utan svullnad (inte så vanligt), medan andra (många) har ett ensidigt tjockt ben utan att ha DVT. Att slå lite i sidled mot vadmuskulaturen ger mycket. Normalt ska det "dallra" fint, men vid trombos upphör detta tidigt. Ömhet över kärlen ska sitta rakt under underbenet, alltså utmed mitten av underbenets dorsala sida; inte utmed sidorna (sällan uttryck för DVT). De som har haft en trombos tidigare och känner igen symtomen, har i regel en ny trombos även om inget "syns" utanpå. Det räcker med 15 mm ökat vadomfång över vadens tjockaste del, jämfört med andra sidan, för att misstänka DVT.
• Patienter med känd malignitet svarar ofta dåligt på warfarin. Välj 6 mån behandling med LMWH i första hand, t ex med Fragmin, Innohep eller Klexane. Studier som jämför ren LMWH-behandling vid cancer versus NOAK saknas ännu.
• Omvänt, om en patient utvecklar DVT/LE trots behandling med warfarin, utgå då från att patienten har en malignitet och hitta den!
• En större meta-analys på nästan 20.000 patienter varav 1200 hade cancer, visar att rivaroxaban kan betraktas motsvarande effektiv och säker som kombinationen warfarin/LMWH. Det gäller även dabigatran, vars säkerhetsprofil dock är mindre klarlagd.
• Tänk på att lokalt tryck i vaden kan ge ett försämrat venöst återflöde. Blödning missuppfattas därför ibland som en trombos. Leta efter ordet "trombos" eller ännu hellre "trombostoppen" i remissvaret. Kontakta röntgenavdelningen om svaret är otydligt. Annars riskerar man ge patienten antikoagulation, som i sin tur ökar blödningen i vaden.

Se även

• Lungemboli
• Behandling av DVT och PE vid cancer/malignitet

Updated 2020-07-09. Originally published 2017-10-09, ©Per Björgell