KOL – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10:
J441 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut exacerbation, ospecificerad
J449 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, ospecificerad

From edupics.com

KOL-exacerbation är vanligt på akutmottagningen! Det kan ibland komma flera KOL-larm varje dag på en medelstor akutmottagning.
Huvudsymtom KOL: Dyspné, hosta, slembildning!
Exacerbation av KOL: Ökad dyspné, ofta takypné, mer hosta eller produktiv hosta. Ofta färgat sputum (grönt, gult)
Patienten larmar ofta hemifrån och hämtas i dåligt skick av ambulans, inte sällan med SaO2 kring 60-70%. De har fått något att inhalera på vägen in, Combivent eller liknande, och lite syrgas 1/2-1 liter/min.
Vid akut försämring av KOL finns ofta en utlösande infektion, en KOL-exacerbation.
Patienter med avancerad KOL har oftast (till skillnad från astma) en ständigt nedsatt andningsfunktion, om än med varierande inslag av reversibilitet. Lungfunktionen blir snabbt försämrad redan av små förändringar (ansträngning, hjärtsvikt, infektion etc)
Största andelen KOL-patienter röker eller har varit rökare! Mer än 300 miljoner människor globalt sett har KOL.

Tidiga åtgärder, personal och team

ABCDE-status är viktigt. Ofta RÖD prioritering! (Prio 1)
Var särskilt uppmärksam om patienten visar oro, har svårigheter att tala och visar tecken på utmattning
Vitalparametrar: Läget är allvarligt vid hög andningsfrekvens över >30/min, puls >100 och saturation i sjunkande, SaO2 <90%
Ge syrgas om SaO₂ <90%, men försiktigt för att inte utlösa en kolsyranarkos. Undvik att gå högre än till 91% saturation!
Tag rutinblodprover, inkl LPK och CRP, och blododlingar. Temp?
Sätt nål!
Artärblodgas (acidos? hypoxi? hyperkapni? högt laktat?) Obs! Stäng inte syrgasen under provtagningen!
Kontrollera tidigare journal, som ofta ger upplysningar av värde, uteslut allergier mot läkemedel.
Röker patienten fortfarande?

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Lugna patienten, det är ofta fördelaktigt. Säg att ni ska prata mer när pat är lite bättre! Ofta hörs ronki eller krepitationer vid stetoskopi, och man noterar ett förlängt expirium.
Ge syrgas så att SaO₂ hamnar på högst 91-92%. Undvik kolsyraretention/-narkos. Försök hålla syrgasen på 0-0,5-1 liter/min vid uppgifter om tidigare benägenhet till retention. Vissa retinerar, andra inte.
Ibland får man initialt acceptera att patienten retinerar lite och är sömnig, bara för att kunna uppnå knappt 85% SaO2. Flödet av syrgas kan då vara 1-3 liter/min tillfälligt.
Ge inhalation med ipratropium + salbutamol, dvs inhalation Combivent (alt Ipramol, Sapimol m fl) 2,5 ml (på luft eller syrgas, beroende på tillståndet). Låt patienten inhalera på nytt, även om pat just fått inhalera i ambulansen (dvs skapa en fraktionerad behandling!)
Tag blodgaser om inte redan utfört!
Ge steroider, betametason (Betapred), tabl 0,5 mg 6-12 tabl i en dos. Orkar patienten inte svälja ge inj Betapred, 4 mg/ml, dos 4-(8) mg iv.
Vänta några minuter här, anfallet brukar ge sig efterhand.
Håll uppsikt över patienten, varning för utmattning. Om inte bättre lägg till inj teofyllin (Teofyllamin 23 mg/ml), ge 10 ml iv långsamt (1 ml/min). Förlora inte tid på onödiga spädningar, det kan ges direkt, dock sakta.
Kontrollera resultatet av tidigare blodgaser, tag nya i svåra fall.
Vid misstänkt nedre luftvägsinfektion kolla att blododlingar har tagits och sätt in Bensylpenicillin 1-3g iv på akuten (vänta inte). Bensylpc fungerar väl nästan alltid, även om man ska "växla mellan antibiotika".
Om patienten medverkar prova gärna med CPAP 7,5-15 cm H₂O
Ge vb ytterligare inhalation Combivent 2,5 ml
Lägg in de patienter som är eller har varit allmänpåverkade, eller om t ex labstatus ger indikation om allvarlig infektion. Rtg pulm tillför sällan något akut som man inte redan vet (såvida inte annan diagnos övervägs).
Överväg att diskutera med IVA-jour om patienten är mycket dålig eller oförbättrad på 30 min. Patienten måste ju placeras och vårdas någonstans. Men KOL innebär palliativ vård och det kan försämra möjligheten till en IVA-plats. Alternativet är i så fall en akutvårdsavdelning (AVA) eller lungavdelning. Helst avdelning där NIV (även kallad BiPAP eller NIPPV) är tillgänglig. En oförbättrad patient har oftast behov av NIV-behandling eller av en ventilator.
Försök ta reda på durationen av aktuell försämring, och om något särskilt utlöste anfallet
Överväg andra diagnoser! Är det möjligen något annat än KOL? Se diff diagnoser nedan!
Om pat återgår till hemmet, dvs förbättrats väl, sänd remiss till ordinarie läkare för uppföljning.
Se till att patienten tar sina mediciner. Överväg peroral korttidsbehandling med tabl Betapred 0,5 mg eller Prednisolon 5 mg, dos för båda 6x1 i 5 dagar (30 st)

Diffdiagnoser

Pneumoni

Lungemboli (Plötslig andnöd utan ronki? Tecken på trombos?)
Akut hjärtsvikt (Benödem, ansträngningsdyspné, successiv försämring hemma, EKG-förändringar?)
Lungödem (fuktiga rassel, akut hjärtsvikt)
Större mängd pleuravätska (Dämpning? Restriktiva besvär, cancer, hjärtsvikt)
Lungcancer (successiv försämring, hemoptys, viktnedgång)
Astma (blir frisk mellan anfallen och lever då ett normalt liv)
Pneumothorax, spontan (t ex yngre patient utan känd astma, emfysem-patient? trauma?)
Pneumothorax, tension (ventilpneumothorax ses främst efter ett trauma som ger ventil, t ex knivstick, eller efter bronkruptur vid trafikolycka eller liknande)
Övre luftvägshinder med stridor? (epiglottit, pseudokrupp, främmande kropp, akut laryngotrakeit, bilateral recurrenspares)

Mindre vanligt eller ovanligt

Uttalad anemi (hyperventilation)
Arytmi (snabbt förmaksflimmer kanske vanligaste diff diagnos)
Hjärttamponad (syns v jugularis?)
Bronkiektasier (restriktiv lungsjukdom, hemoptyser, stora mängder sputum och kroniska besvär)
Cystisk fibros (med trolig infektion)
Aspergillos (nedsatt immunförsvar)
Yrkesrelaterad astma (Arbetsplats? Bomull, mjöl etc)
Difteri
Distal tumor i luftvägarna
Fibroserande alveolit
Allergisk alveolit (t ex någon som röjt bland gammal ved)
Tuberkulos
Sarkoidos
Stendammslunga (silikos)