Etikett: Massiv blödning

• Patienten är oftast en man över 55 års ålder, som söker akut (oftast via ambulans) pga snabbt påkommande smärta i buken med utstrålning bakåt ryggen. Män:kvinnor = 5:1.
• Patienten är blek och påverkad, buken kan vara något uppdriven
• Detta avsnitt behandlar symtomgivande, eller brustet aortaaneurysm i buken.
• Separata avsnitt finns om aortadissektion i buk respektive thorax, och om aortaaneurysm i thorax

Tidiga åtgärder, personal och team

• Ofta signalerar hela patienten att det rör sig om ett aortaaneurysm, men i ett lite långsammare skede kan bilden likna ett njurstensanfall. Är patienten 60+ och man, tänk främst på aortaaneurysm! Hög ålder talar emot njursten! (Undantag: Kända aktuella njurstensbesvär)
• Dubbla iv-nålar sätts, men håll blodtrycket ganska lågt, 80-90 mmHg är bra (ökat tryck driver på blödningen!)
• Håll pat fastande!
• Det viktiga är nu att få patienten till CT Buk angiografi, GENAST. Skicka minimal remiss. Börja rulla så snart möjligt. Ring kärlkirurgjour (eller kirurgbakjour)!!
• Finns tid är ulj aorta en värdefull komplettering. Aorta > 30 mm är aneurysm. Rupturrisken ökar snabbt vid aneurysm upp mot 7-8 cm
• Tag blodprover (blodgruppering, bastest, koagulation, stort allmänt labstatus)
• Ring blodcentralen och OP (förvarna), larma även narkosjour och röntgenjour (be någon annan ringa)
• Följ ABCDE: Fri luftväg, ge syrgas 15 l/min med andningsbag, kontroll andning, kontroll puls och blodtryck, ömhet i buken med ev palpabelt aneurysm, notera medvetandegrad och ev bortfall. Kontroll SaO2, temp, EKG. Pulsar saknas ibland i ljumskarna.
• Komplettera efterhand med tidigare och nuvarande sjukdomar, aktuell medicinering, eventuell allergi
• KAD och artärnål om möjligt, annars på OP

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Behandlingen är öppen OP eller EVAR, efter omedelbar CT bukangiografi. Följ själv med till röntgen!
• Ge ingen vätska om bltr >80 mmHg. Håll alltså blodtrycket lågt (80-90 mmHg) annars blöder pat mer och blir av med sina koagulationsfaktorer!! Överväg i annat fall Ringer-Acetat 1-2 liter.
• Ge 2 påsar/enheter 0-negativt blod genast vid trolig ruptur
• Fortsätt med blod 2-6 påsar initialt (beställ 6 enheter, anpassas efter allmänpåverkan). Se gärna avsnitt Massiv blödning.
• Smärtstilla med inj Morfin, vad som behövs, 5-15 mg iv långsamt
• CT:n måste utföras genast! Tag inte hänsyn till kreatininvärdet, provsvar får inte försena us.
• CT:n är viktig, eftersom den operativa behandlingen (EVAR = EndoVascular Aortic aneurysm Repair) beräknas utifrån njurartärernas avgång (mått), utseende och ev påverkan
• Om EVAR är olämplig eller icke tillgänglig behövs likväl en CT bukangiografi, en diagnos inför alternativet, öppen laparotomi

Klinisk beskrivning

1. Buksmärta, ofta åt vä, ofta samtidig smärta i ryggen, spänner i buken

2. Palpabel pulserande resistens centralt i buken

3. Hypovolemisk chock

• Incidensen av rupturer i Sverige har varit upp emot 15 fall/100 000 invånare/år, men med screening förväntas antalet rupturer minska. Cirka 80% av alla aortaaneurysm sitter nedom njurartärerna, alltså infrarenalt.
• Rökning (50-90% är rökare), hypertoni (75-90% har hypertoni), KOL och allmän ateroskleros är riskfaktorer. Omkring 5% av alla män som varit rökare beräknas få AAA.
• Cirka hälften av patienter med rupturerat AAA avlider innan de når sjukhus, då har ofta en komplett genombrottsblödning ägt rum och patienten förblöder helt enkelt.
• Väl på sjukhus är mortaliteten 20-50 procent vid ruptur.
• De flesta rupturer sker retroperitonealt, vilket ger flanksmärta, ryggsmärta och ev utfyllnad. Vanligast är smärta åt vä sida.
• En betydande andel patienter opereras idag med EVAR framför öppen kirurgi. Med EVAR är den primära mortaliteten något lägre, men totalmortaliteten är densamma över en längre tidsperiod.
• Patienten klarar ofta operationen, men efter 2-3 dagar på IVA följer problem och ev mortalitet
• Multiorgansvikt, paraplegi, hjärt-lungproblem, cerebrala problem, eller njursvikt kan tillstöta.
• Alla patienter klarar inte akutkirurgin, vare sig EVAR eller OP. Exempel kan vara hög ålder tillsammans med allmänsjukdom eller komplicerande buksjukdom, kvarstående medvetslöshet, utdragen chock, levercirros, etc. Ansvarig kirurg tar beslut om operation är meningsfull eller ej i dessa fall
• Vissa läkemedel har associerats med risk för AAA. Hit hör långtidsbehandling med glukokortikoider, däremot är det oklart om det är den underliggande sjukdomen eller steroiderna som ligger bakom aneurysmet, Sildenafil har förekommit i samband med akut dissektion. ACE-hämmare verkar skydda mot ruptur, till skillnad från övriga antihypertensiva medel. Antikoagulantia och fibrinolytiska läkemedel har i enstaka fall rapporterats ha samband med aortadissektion respektive ruptur av thorakala aortaaneurysm.

Diffdiagnoser

• Aortaaneurysm (ömt) men utan ruptur
• Njurstensanfall
• Uretärstensanfall
• Akut pankreatit
• Akut hjärtinfarkt
• Perforerat ulcus
• Urosepsis (brukar inte göra ont)
• Akut aortadissektion i buken

Kliniska råd och kommentarer

• De flesta patienter har inga symtom av aortaaneurysm, så länge det inte brister. Några kan känna lätta symtom av lokal ömhet över aneurysmet, eller obehag i buk/rygg.
• Ulj på akutmottagningen är oerhört bra för diagnosbekräftelse (men inte mer) och man kan ofta hinna mäta storleken och den ungefärliga lokalisationen på mindre än 30 sek - använd bukproben!
• Efter 55 mm bredd ökar rupturrisken exponentiellt. Då kan man som regel palpera aneurysmet också, en pulserande resistens på djupet, mellan fingrarna. Storleken på aneurysmet kan lätt överskattas vid palpation.
• Ett icke-rupturerat aneurysm bör opereras skyndsamt om större än 5-5,5 cm
• De patienter som kommer in akut som "urakut buk" har som regel redan perforerat, men samtidigt håller peritoneum och buktrycket emot den retroperitoneala sidan, så att buken inte helt fylls av blod (contained rupture)
• Finns inget aneurysm i buken kan en CT angiografi avslöja en ev aortadissektion istället, kräver en hel del kontrast. Ulj är en mer osäker metod i detta läge.
• Vid EVAR för man in ett stentgraft från ljumsken till aneurysmet, som därmed repareras från insidan. Det läggs inuti aneurysmet via en införingskateter.
• Stentgraftet utgörs av ett vävt polyesterrör förstärkt med metallnät, som expanderar till ett visst omfång. Därmed går cirkulationen genom stentgraftet och cirkulationen upphör i själva aneurysmet.