Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Obstetrik Pediatrik

Coronavirus, Covid-19 aktuellt

Uppdaterat 2020-10-06

  • Infektionen som orsakas av viruset SARS-CoV-2 kallas Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
  • Pandemin fortsätter, nu har miljoner människor smittats och de totala dödsfallen överstiger en miljon, för exakta tal se Johns Hopkins University.
  • Utifrån insamlad statistik är dödligheten därmed 2,8% (3,4%), det vill säga bland personer med fastställd diagnos. Siffran sjunker efterhand, då fler med lindriga symtom testas, och behandlingen av sjukdomen dessutom har förbättrats.
  • Eftersom många får ett lättare eller asymtomatiskt förlopp, och andra aldrig blir testade, är den reella dödligheten lägre eftersom nämnarens storlek är okänd. Mortaliteten har totalt uppskattats ligga kring 1%.
  • Sverige har ungefär samma andel döda som Italien, med knappt 600 dödsfall/miljon invånare. Det är tyvärr höga dödstal i global jämförelse. Å andra sidan inträffar för närvarande få dödsfall i Sverige.
  • En andra våg inom Europa har börjat sedan augusti 2020. I Sverige stiger antalet fall överallt, men främst i storstadsområden
  • Rapporter om ökande antal fall kommer från så gott som samtliga europeiska länder, och smittotalen är lika höga som under våren 2020.
  • USA, Indien, Brasilien och Ryssland har flest nya fall, som förut
Coronavirus
Coronavirus. From cdc.gov

Covid-19, klinisk sammanfattning (fler detaljer nedan)

  • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
  • Smittspridning sker genom droppsmitta, beröring, och även genom luftburen smitta i vissa fall (aerosoler vid nära kontakt).
  • Smittsamhet föreligger under slutet av inkubationstiden och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta, men dessa blir i regel symtomatiska inom kort (enligt studie). Andra studier anger att 40% av alla infekterade personer aldrig utvecklar symtom.
  • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
  • En nypublicerad studie i Nature menar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerade till högre halter av icke-klassiska monocyter; därtill fann man att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjönk markant med stigande ålder. Studien är redan kritiserad och det hävdas att egentliga skillnader inte finns.
  • Autoantikroppar mot interferon-1 har hittats i cirka 10% hos patienter med svår pneumoni, 95% var män. Däremot är förekomsten endast cirka 3 promille bland friska personer.
  • Den enskilt viktigaste riskfaktorn är hög ålder
  • Begreppet "flockidentitet" i en befolkning är svårvärderat, begreppet är dessutom helt ifrågasatt bland vissa experter
  • Immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår. Några fall av PCR-verifierade återinsjuknanden med några få månaders intervall har nyligen beskrivits, men det har rört sig om genetiskt något olika stammar.

  • SYMTOM
  • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
  • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt och typiskt symtom.
  • Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
  • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
  • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 5-8 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
  • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
  • Mindre vanligt, även: Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vissa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående. Till rapporterade symtom hör även rinnande näsa och nästäppa.
  • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, koncentrationssvårigheter och trötthet som dominerande symtom, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
  • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
  • Asymtomatiska infektioner (även hos barn) har bekräftats. Enligt vissa bedömningar går det betydligt fler asymtomatiska fall per symtomgivande Covid-19, medan asymtomatiska fall (i Kinas slutrapport till WHO) i regel utvecklade symtom efterhand. "The proportion of truly asymptomatic infections is unclear but appears to be relatively rare" skrev de.
  • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses provtagning under de tre första dygnen ge bäst resultat.

  • PROVTAGNING
  • Allmänt labstatus med Hb, CRP, vita, diff, D-dimer, lever- och elektrolytstatus, LD, IL-6, ferritin, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall. Blododling och urinodling vid feber.
  • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
    Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
    Prov kan också tas från EDTA-blod, och serum. BAL (bronko-alveolär lavage vid bronkoskopi) anses vara säkrast, liksom sputum (djupa upphostningar).
  • Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och kan nu erbjudas via 1177.
  • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
  • Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, var för sig, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP. Se även om sHLH nedan.

  • Genomgången infektion påvisas med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården och 1177. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär att man har haft sjukdomen, men ett negativt test utesluter inte Covid-19, när immunförsvaret främst hanterats via T-celler och inte genom antikroppsbildning.
  • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har hittills ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats offentligt. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%) och erbjuds nu via privata lab eller apotek.

  • ÅTGÄRDER
  • Eftersom det är en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, måste de flesta hänvisas hem till egenvård och karantän.
  • Patienter som behöver sjukhusvård, till exempel på grund av allmänpåverkan eller dyspné, läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras.
  • Covid -19 är en anmälningspliktig sjukdom. Den klassas som allmänfarlig och samhällsfarlig sjukdom enligt smittskyddslagen

  • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, men nu med vissa rekommendationer (enligt nedan).
  • Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd!
  • Inlagda patienter bör få trombosprofylax. Högre dos som vid trombos kan övervägas.
  • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller)
  • Antiviral behandling av olika slag testas. Läkemedlet remdesivir (Veklury, företaget Gilead) förkortar sjukförloppet, men tillgången varierar.
  • Svårt sjuka patienter i Covid-19, som är syrgaskrävande, kan behandlas med dexametason enligt studier. Mortaliteten hos patienter i ventilator reduceras då med cirka 1/3, och för patienter som endast behandlas med syrgas med cirka 1/5.
    Behandling med dexametason medförde ingen nytta för patienter som inte var syrgaskrävande (Recovery-studien, 2020)
    Förmodligen fungerar även andra steroider, även om det saknas studier. I Sverige finns betametason för parenteralt bruk (Betapred).

  • FÖRLOPP
  • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats. Komplikationer, se nedan.
  • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs två dagar med symtomfrihet och utan feber. (Låter väl kort, anser jag).
  • Det tar tid att tillfriskna och återställa syresättningen, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.

    KOMPLIKATIONER
  • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
    Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
  • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
  • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
  • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
    Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
  • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
  • Myokardskador, hjärtsvikt
  • Akut njursvikt
  • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, trötthet, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
  • Samband med Mb Kawasaki diskuteras (barn), inga hållpunkter för detta i Sverige, enligt rapporter.

  • ÖVRIGT
  • Se nedan ytterligare detaljer om isolering av patienten, behandling, skyddsutrustning, barn, gravida och riskgrupper

  • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd eller mask av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

  • PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

  • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande).

  • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter. Är diagnosen pneumoni uppenbar - avlasta röntgenmottagningen och röntga ej, men överväg inläggning, rekommendera åter vid andningsbesvär.
  • Detaljer kring Covid -19

    • Coronavirus är ett höljebärande, enkelsträngat RNA-virus, som tillhör familjen Coronaviridae. Detta virus blev särskilt uppmärksammat i samband med utbrottet av SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) omkring 2003, (SARS-CoV). Senare kom MERS (Middle Eastern respiratory syndrome), 2012, också det ett coronavirus.
    • Pandemin började i slutet av 2019. Det är ett nytt coronavirus, numera benämnt “SARS-CoV-2”, ursprungligen från Wuhan i Kina. Det är ett betacoronavirus, liksom SARS- och MERS-virus. Genomsekvensen är klar och har publicerats via GISAID (gisaid.org).
    • Infektionen som orsakas av SARS-CoV-2 kallas som nämnts Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
    • Smittan är en zoonos, med fladdermus som värd, och möjligen har den kinesiska myrkotten varit mellanvärd.
    • Viruset kommer att infektera 40-70% av världens vuxna befolkning enligt beräkningar av Marc Lipsitch, en av världens främsta epidemiologer och professor vid Harvard.

    • MER OM BEHANDLINGEN
    • Behandlingen är enligt ovan symtomatisk.
    • Kontrollera ABCDE-status.
    • Vid dyspné och andningsfrekvens över 23/min bör patienten betraktas som andningspåverkad.
    • Ge syrgas vid behov, eller om SaO2 <95%.
    • Specifik antiviral behandling finns ej, men olika redan godkända läkemedel testas i olika studier.
    • Vissa patienter har fått testa HIV-mediciner, som är antivirala. Under den förra SARS-epidemin hade lopinavir och ritonavir betydande kliniska fördelar (finns som kombinationstablett), och nu, som nämnts, även remdesivir, som också testas och har fått temporärt godkännande i USA som katastrofmedicin. President Trump har fått remdesivir i oktober -20.
    • Klorokin har till del utvärderats, dock utan framgång, och är det toxiskt vid överdosering. Rekommenderas ej.
    • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
    • Hos inlagda patienter har upp till 23–32% behövt respiratoriskt stöd på IVA. Behovet uppträder ofta vanligen först efter cirka 1 vecka.
    • Vacciner finns ännu inte att tillgå.
      Enligt WHO finns mer än 169 nya vacciner under utveckling, 26 av dessa i fas II-III-studier, beräknas tidigast tillgängliga i Europa från våren 2021. Ryssland som blev först (Sputnik V) och Kina (Sinopharm) har egna vacciner.
    • Behandling med antikroppar testas experimentellt

    • Covid -19 hos barn:
      - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
      - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
      - Barn behöver sällan intensivvård.
      - Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
      - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men det logiska är att de smittar, precis som vuxna.

    • Covid-19 vid graviditet: - Få studier finns. I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.
    • Covid-19 och immunitet:
    • Det är oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, men sannolikt bara kortvarigt vid jämförelse mot tidigare Corona-förkylningar. Folkhälsomyndigheten har talat om 1 år. Forskare i Sydkorea har hävdat att reinfektion inte alls är möjlig.

    • RISKGRUPPER
      Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
    • Ålder 70 år och däröver
    • Aktiv cancersjukdom
    • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
    • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
    • Fetma (BMI 40 och däröver)
    • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
    • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
    • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


    Updated 2020-10-06. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Gynekologi Infektion Internmedicin Klinisk labmedicin Neurologi Obstetrik Pediatrik Psykiatri STD Urologi

    Syfilis

    ICD 10:
    • A519 Tidig syfilis, ospecificerad
    • A513X Sekundär syfilis i hud och slemhinnor, ospecificerad
    • A52.3 Neurosyfilis, ospecificerad
  • Syfilis (lues) är en klurig sjukdom, som med sina 3 stadier kan ge diverse symtom och gå odiagnosticerad länge.
  • Om syfilis förblir obehandlad återkommer den månader till flera år senare som tertiärsyfilis, främst i form av neurosyfilis, gumma eller aortaaneurysm.
  • Syfilis finns med i dessa akuttexter, dels därför att den härmar många andra tillstånd, dels för att några patienter förmodligen besöker akutmottagningar med symtom.
  • Kort sammanfattning

    • Förstahandsbehandling, både för tidiga och sena stadier, är bensatin-penicillin G. Men remittera pat först till lokal STD-klinik (Hud och kön, infektion), dels för specialdiagnostik, dels med hänsyn till aktuellt resistensläge. Resistenta stammar finns mot bland andra tetracykliner och acitromycin (makrolider).

    • Primär syfilis ger efter 10 dagar till 3 månader klassiskt en hård schanker, ett oömt sår vanligen genitalt, men finns ibland oralt eller analt. Ibland/ofta även närliggande lymfadeniter.

    • Sekundär syfilis uppträder efter 1-3 månader, och är smittsam. Ger hudutslag, typiskt rödbruna och palmart i händer och fötter. De kan vara både makulopapulösa och fjällande, papuloskvamösa, och förväxlas med pityriasis rosea. Enstaka får syfilitisk hepatit under 2:a stadiet (med högt ALP).
    • Vanliga andra symtom (sek syfilis) är lymfkörtelförstoringar, trötthet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, huvudvärk, myalgi. Även enanthem i slemhinnor och faryngit kan förekomma, och condyloma latum. Den hårda schankern från primärinfektionen kan finnas kvar. Mer ovanligt är exempelvis syfilitisk irit eller fläckig alopeci.

    • Tertiär syfilis är ovanlig, kan ge neurologiska symtom (neurolues, tabes dorsalis mm), kardiovaskulära symtom (aortaaneurysm) och gumma-bildningar i olika organ, bland andra i levern.

    • Tidig latent syfilis innebär infektion utan symtom under första året. Har låg smittsamhet och är anmälningspliktig
    • Sen latent syfilis innebär symtomfrihet även efter mer än 1 år, betraktas inte som smittsam.
    • Kongenital infektion är ett internationellt problem, även om det är ovanligt hos oss. Därför erbjuds gravida kvinnor i princip globalt infektionsscreening, där syfilis ingår, även i Sverige.

    • Viktiga patientgrupper
    • Primärt smittade personer, gravida kvinnor, barn med kongenital syfilis, HIV-patienter, män som har sex med män (MSM), sexarbetare, migranter

    • PROVTAGNING
      Tag prover vid misstanke om syfilis:
    • Om mörkfältsmikroskopi utförs kan det ge en omedelbar diagnos, men förutsätter tillgång till mörkfältsmikroskop och rätt kompetens.
    • Rutinblodprover att ta, kan ta ett par veckor för pos resultat:
      - WR (Wassermanns reaktion), samt
      - VDRL eller RPR, samt
      - TPPA eller syfilisserologi (2 specifika tester, blir positiva efter 2 veckor till 4 månader.)

    • Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om patienten själv har testat sig positiv för syfilis, se om problemet kan lösas via en STD-mottagning.
    • Om patienten misstänker syfilisinfektion, ta emot utan förtur (grön). Vid allmänpåverkan och feber (stadium 2) gul-orange prioritet.
    • Tag blodprover om ej tagna:
      - WR (Wassermanns reaktion), och
      - VDRL (alternativt RPR), och
      - TPPA (eller syfilisserologi), samt
      - HIV-test, screening, samt
      - Temp (kan ha feber i stadium 2), Hb, CRP som allmänna prover

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera patientens symtom och berättelse mot möjligheten av en lues.
    • Se differentialdiagnoser nedan!
    • Ibland har patienten själv utfört självtest, som vanligen är tillförlitliga. Men de flesta tester är negativa de första 14 dagarna efter smitta. Finns viss misstanke tag prover och remittera för bedömning. Se mer om självtester nedan.
    • Remittera patienten till STD-mottagning i första hand (Hud- och könssjukdomar). Tre viktiga skäl: Resistensutvecklingen, få fall i Sverige, samt smittspårning som inte är enkel.

    • BEHANDLING
    • När diagnosen är fastställd behandlas patienten vanligen med bensatin-penicillin G (benzathine penicillin G, 2,4 milj E im, som engångsdos; finns i Sverige på licens som Benzetacil), kan ges även till gravida kvinnor. (Anm. bensantin-PcG är inte detsamma som bensyl-PcG, som kräver många injektioner)
    • Vid allergi mot pc används, eller har vanligen använts, doxycyklin, tetracyklin, ceftriaxon (iv) eller azitromycin. Men i olika områden har många stammar av T pallidum (35-70%) utvecklat resistens mot dessa alternativa medel, därför är lokal kännedom om läget viktig.
    • WHO rekommenderar vid pc-allergi erytromycin 500 mg x4 i 14 dagar, eller ceftriaxon 1 g im x1 i 10-14 dagar, eller azitromycin 2 g x1 som engångsdos.

    Klinisk beskrivning

    • Syfilis eller lues, är en sexuellt överförbar sjukdom (STD), av bakterien och spiroketen Treponema palllidum (T pallidum). Smitta var tidigare mycket vanlig i Sverige, och är fortfarande vanlig i många länder. Blodsmitta och kongenital smitta förekommer också. Syfilis svarar fortfarande för en betydande global morbiditet och mortalitet.
    • Syfilis, 32 anmälda fall i Sverige 2019, kan jämföras med klamydia som toppar listan över anmälningspliktiga sjukdomar 2019 med 4494 fall, och med gonorré på 6:e plats med 386 fall.
    • Den viktade globala genomsnittliga prevalensen ligger kring 1,1-1,4%. Sverige har cirka 30-40 rapporterade fall per år sedan 5 år tillbaka, möjligen är det en viss underdiagnostik, prevalensen är cirka 5% i industrialiserade länder.
    • Internationellt infekteras (enligt WHO) cirka 5%, eller fler, av män som har sex med män (MSM), och cirka 5% av sexarbetare. Bland MSM har ungefär 1/3 av diagnosticerade syfilisfall en samtidig HIV-infektion.
    • Det finns en särskilt virulent och malign form av lues i stadium 2, lues maligna, som under senare år rapporterats särskilt hos HIV-positiva patienter. Malign syfilis är trots allt ovanlig, ger feber, huvudvärk och myalgi. Är också en diffdiagnos till tertiär gumma.
    • De olika stadierna framgår av sammanfattningen ovan. Som framgår rör det sig initialt om hårda oömma sår genitalt, kring läppar, munhåla, och anus. De tidiga formerna av lues innefattar 1:a och 2:a stadierna, där också den kanske främsta differentialdiagnostiken gäckar.
    • Sedan följer tertiär syfilis, som omkring 1 av 3 obehandlade patienter utvecklar, med benign gumma, kardiovaskulära problem, och/eller den neurologiska presentationen, även den med differentialdiagnostiska fällor, ibland först efter 10-30 år.
    • Kan också undantagsvis debutera relativt tidigt (veckor till mån efter primärinfektionen) med olika neurologiska symtom, däribland med hemipares eller hemiplegi liknande en ischemisk stroke hos en yngre person. Sena symtom inkluderar dementia paralytica, encefalomeningiter, ataxier och tabes dorsalis upp till cirka 20-30 år efter primärinfektionen. Gör LP med likvoranalyser!
    • Tertiär syfilis kan genom sina tre huvudvarianter skada olika eller flera organsystem, med därmed helt olika symtom beroende på affekterade organ. Utöver hjärnan och nervsystemet är hela det kardiovaskulära systemet tillgängligt, inklusive hjärtsvikt, aortit, och myokardischemi, levern (särskilt utsatt), skelett och leder. Ögonförändringar, okulär syfilis, av panuveit, kan leda till nedsatt syn och blindhet. De berömda Argyll-Robertson-pupillerna är en del i neurolues, små pupiller som kan ackommodera men reagerar inte för ljus. Hörselnedsättning och dövhet är andra konsekvenser som nämns i sammanställningar.

    • Exempel på självtester
    • Snabbtest hemma, (svar på några minuter, cirka 200 kr SEK):
      - Quicktest
      - Syphilis Rapid Diagnostic Test
      - Alere Determine Syphilis TP
      - Syfilis test
    • Diffdiagnoser till syfilis

        Primär syfilis
      • Munsår, oral herpes simplex, (HSV I och II)
      • Munsår, aftae (aftösa sår, canker sores)
      • Mjuk chanker, ulcus molle
      • Rollets mixade chanker (mjuk och hård chanker)
      • Genital herpes simplex
      • Analfissur
      • Lichen sclerosus
      • Munvinkelrhagader
      • Peniscancer
      • Vulvacancer
      • Melanom
      • Behcets sjukdom
      • Granuloma inguinale (Donovanosis), Klebsiella granulomatis
      • Traumatiskt sår
      • Chancroid (H. ducreyi, finns knappt, ger multipla och smärtsamma sår genitalt)
      • Lymphogranuloma venereum (ovanligt, Chl trachomatis L1-L3)
      • Tropiska, endemiska treponematoser, främst hud- och skelettinfektioner, som i lab-diagnostik kan vara svåra att skilja från syfilis (yaws (=framboesi), bejel och pinta)

      • Sekundär syfilis
      • Pityriasis rosea (har mera rosa efflorescenser, samt ej distalt på extremiteterna)
      • PPP (pustulosis palmoplantaris)
      • Akut, guttat psoriasis
      • Psoriasis
      • Hand, foot and mouth disease (viros)
      • Andra viroser med efflorescenser (rubella, mässling, med flera)
      • Febersjukdom med artralgi och lymfkörtelsvullnad (viros, influensa, etc)
      • Mycosis fungoides
      • Annan viktnedgång, anorexi, systemsjukdom
      • Reaktiv artrit
      • Lymfadenopati (körtlar dominerar; HIV, lymfom, annan infektion)
      • Halsont, viroser
      • Kawasakis sjukdom
      • Condyloma acuminata ("vanliga" kondylom)
      • Stafylokock-infektion med fjällande händer och fötter
      • Sarkoidos
      • SLE
      • Handeksem
      • Nummulärt eksem
      • Tinea
      • Scabies med krustor
      • Läkemedelsutlöst toxicodermi
      • Akut HIV-infektion (feber, utslag, lymfkörtlar)
      • Etablerad HIV och AIDS
      • Lichen planus (oralt/genitalt)
      • Alopeci, traktions- (syfilis brukar ge fläckvis håravfall, "luggslitet hår")
      • Irit

      • Tertiär syfilis
      • Annan neurologisk infektion (Borrelia, TBE, meningit, encefalit)
      • Granulomatösa ulcerationer i huden (som diff till gumma i huden)
      • Hjärntumör
      • Hjärnmetastaser
      • Krampanfall och epilepsi
      • Stroke
      • Läkemedelsbiverkningar
      • Konfusion
      • Ångest
      • Nedstämdhet
      • Psykos
      • Paranoia
      • Irit
      • Ataxi
      • Demenssjukdom
      • Aortaaneurysm i thorax, Kawasaki

      Se även



      Updated 2020-06-03. Originally published 2020-05-28, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Dermatologi Infektion Internmedicin Kardiologi Neurologi Obstetrik Ögon Pediatrik

    Borreliainfektioner

    ICD 10:
    A692 Infektion orsakad av Borrelia burgdorferi [anm. inluderar även andra Borreliaspecies, B. mayonii, B. afzelii och B. garinii]
    Artrit orsakad av borrelia
    Borreliainfektion UNS (Lyme disease)
    Borrelios UNS
    Erythema migrans (EM (chronicum ECM))
    Myokardit orsakad av borrelia
    Neuroborrelios

    • Alla Borrelia-infektioner ska behandlas med antibiotika!
    • Fästingbett utan rodnad eller reaktioner ska inte behandlas med antibiotika.
    • EM
      Erythema migrans, EM, "Bulls Eye". Fler bilder nedan!
      From: http://www.fourriversclinic.com
    • Som framgår redan av de olika diagnoserna ovan, så är fästingburna Borrelia-infektioner ganska mångfacetterade och kluriga till sin karaktär. Den vanligaste manifestationen är EM, erythema migrans, som kommer efter några dygn till en vecka efter ett fästingbett, som en röd ring runt det rodnade bettstället. Närmare beskrivningar av kliniska symtom nedan.
    • Merparten av dessa infektioner sköts inom primärvården, men vid misstänkta akuta neurosymtom, eller ibland myokardit (inte så vanligt i Sverige) kan infektionen kräva akuta sjukhusbesök.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE och prioritering utifrån situationen!
    • Tag EKG vid ankomst, samt vid eventuella bröstsmärtor eller arytmier på akutmottagningen. Telemetri vid arytmibenägenhet.
    • Vid feber: Börja ta blododlingar (aerob och anaerob), urin-, svalg-, NPH-odlingar
    • Sätt iv nål, 1-2 liter Ringer-Acetat eller Natriumklorid efter behov. Mycket vätska vid misstänkt sepsis!
    • Stort labstatus (infektionsstatus): Hb, CRP, LPK, diff, laktat, Na, K, kreatinin, leverstatus, Borrelia-serologi med IgM och IgG, samt i brådskande fall Borrelia-DNA (realtids-PCR), ev Troponin (kardiella symtom). Övriga prover efter ordination.
    • Upprepade kontroller av vitalparametrar

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Bedömning och åtgärder är beroende av aktuell symtomatologi.
    • Vid misstänkt myokardit med EKG-påverkan (till exempel AV-block II-III) lägg in patienten med kontinuerlig telemetri och följ troponin. Mycket ovanligt i Sverige, vanligare i Sydeuropa.
    • Vid misstänkt neuroborrelios blir ofta CT hjärna aktuell av diffdiagnostiska skäl, liksom LP, ofta inläggning.
    • Symtombild som vid meningo-radikulit (huvudvärk, trötthet, sjukdomskänsla, med nervrotpåverkan någonstans ifrån (ex facialispares), samt ibland sensoriska bortfall. Ofta radikulitsmärta som stör patienten, inte minst nattetid. Andra kranialnervspareser förekommer också. Meningo-encefaliter med huvudvärk, långdraget sjukdomsförlopp och förändrat mentalt status, kan förekomma, även encefalo-myeliter eller myeliter inträffar.

    • BEHANDLING

      Se även Klinisk beskrivning och Diffdiagnoser nedan.
      Stadium I (Erythema migrans, EM)
    • I Sverige ger man primärt fenoximetyl-penicillin (PcV, Kåvepenin m fl) vid enkel EM (ett utslag, ingen feber, ingen uppenbar generalisering) i dosen 1g x 3 i 10 dagar. Dubbel dos (2gx3) i tio dagar till gravida, liksom vid disseminerad infektion (flera utslag, feber, etc)
    • Behandlingen kan göras enkel (enligt CDC): Man kan ge doxycyklin (Undantag: Ej till gravida) eller ceftriaxon till alla åldrar och oavsett stadium, se nedan.

    • Behandling av vuxna (stadium II-III):
    • Doxycyklin (Doxyferm 100 mg, Doxycyklin EQL Pharma 100 mg) kan ges peroralt till vuxna som 2x2 i 10 dagar, eller 1x2 i 14 dagar.
    • Doxycyklin kan vid behov ges intravenöst som 400 mg initialt, därefter 200 mg x1.
    • Doxycyklin kan även ges till barn, se barndoser nedan. Ge inte doxycyklin till gravida - kategori D. Vid graviditet vid andra stadier än EM behandlar man med ceftriaxon (Rosencephalin) iv.
    • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, dos 2-(4)g x1 iv, i 14 dagar.
    • Bensylpenicillin kan ges iv (Bensylpenicillin Meda, Benzylpenicillin Panpharma) men bör då ges 4 gånger per dygn om patienten ska ligga ovan MIC-värdet (3g x 4 iv).
      Observera att peroralt fenoxymetylpenicillin inte kan användas. Amoxicillin i tabletter, eller iv, är ett bra alternativ, tabl 500 mg x 3 i 14 dagar.
    • Cefuroxim (Zinacef, Cefuroxim Fresenius Kabi) kan användas både peroralt (500 mg x2 i 14 dagar), eller iv 1,5g x3.

    • Vid allergi mot ovanstående - Ge makrolider, se nedan!

    • Behandling av barn (stadium II-III):
    • Doxycyklin (Vibranord, Oral suspension 10 mg/ml, eller tabl Doxyferm 100 mg) kan nu även ges peroralt till barn oavsett ålder (4 mg/kg per dag, fördelat på 2 doser, maximalt 100 mg per dos, i 2 veckor (14-21 dagar)) utan risk för missfärgning av tänder eller emaljhypo­plasi.
      [Ref: CDC.gov, 2017. CDC rekommenderar doxycyklin för behandling av barn i alla åldrar, med bekräftade eller misstänkta infektioner med Anaplasma, Ehrlichia eller Borrelia)].
    • Doxycyklin (Doxyferm) kan också ges intravenöst, initialt 4 mg/kg och som underhållsdos 2-4 mg/kg iv.
    • Ceftriaxon (Ceftriaxon, Rocephalin) fungerar väl, ges iv, och håller MIC-värdet uppe under behandlingen, 80-100 mg/kg x1 iv och maximalt 4 g.
    • Peroralt cefuroxim (Cefuroxime axetil) där sådana beredningar finns (Zinnat avregistrerat i Sverige), 30 mg/kg peroralt dagligen, fördelat på 2 doser och maximalt 500 mg per dos i 14 dagar (14 –21).

    • Vid allergier mot doxycyklin, cefalosporiner eller penicilliner kan makrolider användas (azitromycin, claritromycin, eller erytromycin) dock med viss risk för lägre effektivitet. Därför ska sådan behandling följas noga avseende utläkningen av kliniska symtom.
    • Omkring 15% av antibiotikabehandlade patienter i stadium II-III utvecklar en Jarisch-Herxheimer-reaktion under första behandlingsdygnet (timmar till dygn). Begreppet blev allmänt känt under behandling av syfilis, då degradationen av spiroketer övergående ger feber, frossa, allmänpåverkan och ibland hudutslag.
    • Borrelia är naturligt resistent mot aminoglykosider, ciproxin och rifampicin
    Lymfocytom
    Lymfocytom på örsnibb
    From: 1177.se

    Disseminerad EM
    Disseminerad erythema migrans
    From: /www.canada.ca/en.html

    Lyme-artrit
    Lyme-artrit höger knä
    From: www.westperthosteo.com.au

    Akrodermatit
    Acrodermatitis atrophicans höger fot
    From: www.housecentral.info

    Klinisk beskrivning

    Borrelia är en spiroket, en spiralformad bakterie, som har likheter med bland andra syfilis. Spiroketer yttrar sig ofta på olika sätt, i skiftande stadier över tid. Begreppet Lyme disease, eller Lyme borreliosis, härrör från 1975 då en ledsjukdom beskrevs från Old Lyme i Connecticut, USA. Bakterien identifierades av Willy Burgdorfer, 1981.

    EU:s parlament har i november 2018 gått ut med en skrivelse att "Lyme borreliosis är den vanligaste zoonotiska sjukdomen i Europa, med uppskattningsvis 650.000-850.000 fall och en högre incidens i Centraleuropa." EU förordar krafttag avseende tidig diagnostik, vårdprogram mm.

    Kort om stadierna:
    Stadium I: Erythema Migrans, EM
    Lokaliserad infektion vid fästingbettet, cirka 1-4 veckor efter bettet. Patienten söker antingen på grund av utslaget, eller därför att de noterat en fästing.
    Utslaget i sig brukar inte ge symtom, lite klåda ibland, eller brännande känsla vid beröring. Kallas ibland "Bull's Eye" då man finner en central rodnad vid bettet och ytterst ett ringformigt erytem som vidgas efterhand.
    En lättare sjukdomskänsla med influensalika symtom och lokala lymfkörtlar kan finnas i anslutning till den lokaliserade infektionen.

    Disseminerad borrelios (= Stadium II-III):

    Stadium II (tidig disseminerad infektion):
    Kan debutera snabbt, i princip som stadium I (dagar-veckor efter EM-debut), dock med en utbredning av symtom som inte ses vid EM.
    • Generaliserad infektion med erythema migrans, alltså flera annulära erytem, EM-lika lesioner, över kroppen. Samtidigt känner sig patienten vanligen sjuk, som vid influensa med muskelvärk, ledvärk, huvudvärk, ev feber och frossa, lymfkörtelsvullnader, ibland halsont och lättare hosta.
      - Ibland har huvudvärken viss encefalitkaraktär och patienten är trött och kan te sig vimsig. Besvären kan växla lite över dagar.
    • Neuroborrelios innefattar en rad symtom och manifestationer som ofta kommer efter ett par veckor, typiskt med fluktuerande symtom, (varav vissa sent debuterande (månader - år) hör till stadium III nedan).
      - Encefalit
      - Meningit, ibland närmast kronisk, med svår huvudvärk. Nackstyvhet är inte så framträdande, främst då i ytterläge.
      - Myelit, ev kombinerad med encefalit eller meningit
      - Kranialnervspareser (till exempel Bells pares, även dubbelsidig facialispares (liksom HIV))
      - Akuta neuriter eller radikuloneuriter (skiftande pareser och/eller smärttillstånd, ibland flera samtidigt). en variant av detta är Bannwarths syndrom, där neuritsmärtan dominerar, ofta mindre huvudvärk, men med kranialnervspareser och med LP som visar pleocytos med övervikt av lymfocyter.
      - Ataxier
    • Kardiologiska manifestationer förekommer, men de är ovanliga i Sverige, mer vanligt i övriga Europa. AV-block grad I-III är vanligast, även lättare hjärtsvikt (kardiomyopati) och tecken på peri-myokardit. Vid AV-block III räcker oftast antibiotikabehandling som hjälper snabbt, ev extern pacemaker, men permanent pacemaker behövs ej.
    • Lymfocytom är små resistenser av Borrelia och lymfocyter, kan sitter vanligen på ytteröron eller bröst. Försvinner spontant inom ett år.
    • Ospecifika inflammationer med smärtsymtom gör inte diagnostiken enklare. Besvär från rörelseorgan som muskler, bursor och senfästen är vanliga. Hit hör också ögoninflammationer, från konjunktivit (vanligast), irit och keratit till panoftalmit.
    Stadium III: (sen persisterande infektion)
    • Recidiverande artriter (1-2 leder, oftast knän), Lyme arthritis, kan i obehandlade fall ibland svara på antibiotikabehandling, men det finns också antibiotika-refraktära artriter på autoimmun basis.
    • Akrodermatit Acroderma- titis chronica atrophicans (ACA), blåröda eller rödvioletta atrofiska hudförändringar på underben eller fötter, även händer, kan debutera flera år efter fästingbettet, vanligen efter infektion med B. afzelii (Europa).
    • Diskbråck-liknande värk av spinal radikulit och distala parestesier (kronisk axonal polyneuropati).
    • Kronisk encefalomyelit med spastisk parapares mm (Europa, B. garinii), med pos IgG mot B burgdorferi i liquor.
    • Sent debuterande Lyme encefalopati (USA) ger främst kognitiva problem, ibland med pos IgG i liquor.

    Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser till EM
    • Ringorm (mykos), efter närkontakt med husdjur
    • Irritation eller allergi av fästingbettet (saliv), ökar inte, ingen omgivande ring
    • Nummulärt eksem (ofta multipla platser)
    • Femte sjukan (erythema infectiosum)
    • Erythema multiforme
    • Om konfluerande bettrodnad (allt ett erytem): Erysipelas eller Borrelia
    Diffdiagnoser till tidig disseminerad borrelios
    Diffdiagnoser till akrodermatit
    • Diffust hematom
    • Oavsiktlig stas (blodtrycksmanschetten)
    • Kan likna ett läkt bensår
    Diffdiagnoser till Borrelia-facialispares
    • Central facialispares, (kan rynka pannan)
    • Bells pares UNS
    • HIV-infektion
    • HSV-1-infektion
    • Ramsay-Hunts syndrom (VZV, herpes zoster oticus) med facialispares, herpes zoster i örat, samt värk. Ev yrsel, hörselnedsättning.
    Diffdiagnoser till Lyme artrit
    • Trauma (svullen led)
    • Reaktiv artrit
    • Juvenil reumatoid artrit (JRA)
    • Psoriasisartrit
    • Gikt (vanligen tår, fötter)
    • Pyrofosfatartrit
    • Septisk artrit (oftast med feber)
    • Reumatoid artrit (RA)
    Andra diffdiagnoser till borrelios
    • Borrelios kan likna det mesta och då kan man inte ta prov på allt och alla. Värdera patienten. Samla symtom som kan tala för möjlig Borrelia-infektion!
    • AV-block III (ateroskleros, hjärtinfarkt mm, AV-block utan Borrelia-relation)
    • Talgcystor (aterom), också ytlig resistens, liksom fibrom
    • Fibromyalgi
    • Olika trötthetstillstånd, typ "ME", "kroniskt trötthetssyndrom", mm
    • Anemi
    • Malignitet
    • Spänningshuvudvärk, migrän
    • Annan bakteriell meningit, (har vanligen nackstyvhet)
    • Virusencefaliter, diverse, t ex TBE, herpesencefalit
    • Stroke, hjärntumör, MS, hjärnabscess, strukturella förändringar
    • Diskbråck, MS, och andra radikuliter
    • Neuriter (som inte är Borrelia. Polyneuriter, mononeuriter, diabetes, B-vitaminbrist, cytostatika och andra läkemedel, etc)
    • Syfilis
    • HIV-infektion
    • Depression, psykisk insufficiens

    Kliniska råd och kommentarer

    • Ödmjukhet vid "underliga" symtom! Tänk till!
    • Vi är på en akutmottagning på denna sajt. Om borrelios är en möjlighet, men inte direkt akut, låt gärna ordinarie läkare eller infektionsmottagning utreda patienten!
    • Akuta fall av EM ges penicillinbehandling och går hem utan ytterliga uppföljning
    • Jag träffade en turist från Tyskland en gång. Ung man som kom in med ett AV-block III. Fick isoprenalin-dropp och sedan en extern pacemaker. Permanent pacemaker planerades. Så kom det fram att han hade blivit fästingbiten i Tyskland för någon månad sedan. Blodprover stödde diagnosen borrelios, han fick iv antibiotika, och slog om till stabil sinusrytm inom 2 dygn. Han blev helt återställd.

    Se även



    Updated 2020-05-28. Originally published 2017-10-25, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Hematologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Lungmedicin Nefrologi Obstetrik Odontologi ÖNH Onkologi Ortopedi Pediatrik Reumatologi STD Thoraxkirurgi Trauma Urologi

    Feber och hypertermi, översikt

    ICD 10:
    R509 Feber, ospecificerad

    Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
    Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
    • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
    • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
    • Sätt nål om patienten är påverkad
    • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
    • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
    • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
    • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
    • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
    • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
    • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
    • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
    • Tag beslut: Inläggning eller ej?
    • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
    • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
    • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
    • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
    • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
    • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
    • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

    • Oklar feber, FUO
    • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
    • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
    • Kontrollera att odlingar är tagna
    • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
    • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

    Diffdiagnoser

    Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

    Vanliga infektioner (främst bakteriella)
    Vanliga viroser
    • Influensa
    • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
    • Aktuell pandemi: Covid-19
    • Gastroenterit
    • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
    • Etc

    • Mindra vanliga infektioner på akuten
      • Endokardit (endocarditis lenta)
      • TB (tuberkulos)
      • Hepatit A-E
      • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
      • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
      • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
      • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
      • Mononukleos, CMV-infektion
      • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
      • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
      • Tularemi (ofta vissa år)
      • Osteomyelit, septisk artrit
      • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
      • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
      • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
      • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

      Andra orsaker än infektion till feber

      Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
        Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
      • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
      • Nitrofurantoin (Furadantin)
      • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
      • Penicilliner
      • Cefalosporiner
      • Sulfa
      • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
      • Hydralazin (Apresolin)
      • Karbamazepin (Tegretol)
      • Allopurinol (Zyloric)
      • Och andra läkemedel
      • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

      Feber vid utsättning av farmaka
      • Opiater
      • Baklofen
      • Alkohol
      • Bensodiazepiner
      • Haloperidol
      • Levodopa, carbidopa

      Hypertermi
      • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
      • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
      • Salicylatintoxikation
      • Antikolinergika
      • Kokain (effekt på hypothalamus)

      Inflammation
      Malignitet (exempel)
      • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
      • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
      • Bröstcancer
      • Njurcancer
      • Lungcancer
      • Ovarialcancer

      Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
      • Reumatoid artrit (RA)
      • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
      • Mixed connective tissue disease (MCTD)
      • Sklerodermi (Scl)
      • Vaskuliter
      • Polyarteritis nodosa
      • Wegeners granulomatos

      Övriga
      • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
      • Delirium tremens
      • Pågående interferonbehandling
      • Blodtransfusion
      • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

      Kliniska råd och kommentarer

        Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
        Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

      Se även



      Updated 2020-05-28. Originally published 2018-03-26, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

    Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

    ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
    • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
    • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
    • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

    Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
      • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
      • Hypoglukemi (diabetes)
      • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
      • Stroke
      • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
      • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
      • Svår sepsis, meningit
      • Status epilepticus
    Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
      • Skalltrauma (med strukturella skador)
      • Subaraknoidalblödning (SAH)
      • Hjärntumör
      • Hjärninfarkt (stroke)
      • Hjärnblödning (stroke)
      • Cerebral emboli
      • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
      • Hjärnabscess, subduralt empyem
      • Endokardit
      • Encefalit (med restsymtom)
      • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
      • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
      • Eklampsi (om kvarstående)
      • Hjärndöd
    Metabolisk-toxisk medvetslöshet
      • Alkoholintox
      • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
      • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
      • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
      • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
      • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
      • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
      • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
      • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
      • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
      • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
      • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
      • Leversvikt (leverkoma)
      • Njursvikt (uremi)
      • Hypotermi, hypertermi
      • Svält
      • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
      • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
      • Eklampsi (i tidigt skede)
    Medvetslös enligt ABCDE:
      • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
      • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
      • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
      • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
      • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
    Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
      • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
      • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
    Medvetslös med feber
      • Meningit
      • Encefalit
      • Meningoencefalit
      • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
      • Endokardit (med cerebrala embolier)
      • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
      • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
    Medvetslös med nackstyvhet
      • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
    Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
      • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
    Medvetslös utan fokal neurologi
      • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
    Medvetslös med fokal neurologi
    • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kirurgi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Trauma Urologi

    Akut omhändertagande och allmän triagering

    Se även (i akut läge)

    Inledning

    • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
    • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
    • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
    • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
    • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
    • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
    • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

    • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
    • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
      Glöm inte att larma, vid behov!!

    • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
      - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
    • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
      - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
    • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
      - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
    • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
      - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
    • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
      - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

    • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

    • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
    • Diskutera med läkare i oklara fall.
    • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
    • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
    • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
    • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
    • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

    Se även (lite lugnare)



    Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Gynekologi Internmedicin Kirurgi Obstetrik Ortopedi Pediatrik Psykiatri

    Förutsättningar för en
    fungerande akutmottagning

    Vintern 2017,

    "Fullt på sjukhusens akutmottagningar"

    Det står mycket i tidningarna om icke-fungerande akutmottagningar, såväl i Sverige som i många andra västländer. Tidningsartiklar, tidningarnas ledare, politiker, tjänstemän, IVO och SKL yttrar sig på olika sätt. Det är antingen anklagelser eller försvar.

    Det är inte alls svårt att få ordning på en akutmottagning. Det behöver inte heller kosta så mycket. Eller mer. Och akutmottagningarna (och tågen) fungerar i många länder, men inte i Sverige.

    Här följer receptet:
    Så här får man ordning på en akutmottagning!

    • Akutmottagningen är sjukhusets huvudingång. Inse det!
      De platser som finns på sjukhuset är till största del akutplatser. Därför måste sjukhuschefer, administratörer och alla chefer acceptera att akutmottagningen ska ha en överordnad prioritet, faktiskt högsta prioritet.

    • Bemanningen på akutmottagningen måste anpassas till de verkliga akutbehoven.
      Det gamla interna begreppet "Gruvan", om akutmottagningen, att den ska ses som ett elände där allt är ett helvete, måste bort. Annars dör för många besökare i onödan. Man måste ha en viss överkapacitet, inte tvärtom som nuförtiden. Sjuksköterskor, undersköterskor och läkare stannar gärna, bara man anställer ett tillräckligt antal.
      Det står varje år i tidningarna att "Akutmottagningen har för närvarande en oväntad överbelastning". Den är aldrig oväntad, utan typisk för årets svängningar, helger, semestrar, influensa och vinterkräksjuka!

    • Behåll den duktiga och erfarna personalen!
      Personal är inte fritt utbytbar, även om närmaste chef brukar framföra att "Du ska inte tro att du är oersättlig". Det finns ett antal sjukdomar, medicinsk utrustning och åtgärder, som främst ses på akutmottagningen. Det tar minst ett halvår att lära upp nya medarbetare, någorlunda, från undersköterska till sjuksköterska till läkare. På många akutmottagningar har under senare år 40-50% av personalen slutat. Oftast de som är mest erfarna.

    • Det bör finnas flera specialistkompetenta läkare på akuten,
      som hjälper de yngre läkarna och sjuksköterskorna att ta svåra medicinska beslut. Då får man ned antalet inläggningar till vad som är rimligt. Och personalen känner trygghet.

    • Det ska alltid vara nästan tomt på en akutmottagning.
      En akutmottagning är till för extraordinära, brådskande händelser. Plötsligt välter en buss omkull. Det går inte att bedriva god akutsjukvård på en överfull akutmottagning, där många morgnar börjar med ett tjugotal övernattande patienter i väntan på inläggning. Då måste läkarna och sjuksköterskorna gå rond på akuten innan den egentliga akutverksamheten kan dra igång. Förseningen kvarstår hela dagen och ett alldeles för stort antal patienter lämnas över till den än mer fåtaliga och utslitna nattpersonalen. Ibland kan 5-7 personer ärva 50 patienter när de går på sitt nattpass. En del av dessa har livshotande sjukdomar eller skador!!

    • Inlagda patienter måste transporteras till rätt avdelning omgående (inom 15-20 min).
      Det ska ske med annan personal än den på akutmottagningen. Det kan vara transportörer eller personal från berörd vårdavdelning. Men man kan inte ta bort kapaciteten från akutmottagningen, som på vissa sjukhus, där akutpersonal transporterar patienter än hit och än dit. Patienten ska ha rätt att komma till rätt klinik från början. Att behöva gå runt på sjukhuset för att hitta till exempel den manliga blindtarmspatienten på Kvinnokliniken är inte bra, det är patientfarligt att ha sådana sk "uteliggare".

    • Akutmottagningen måste ledas av högsta medicinska kompetens,
      annars förlorar man tempo och medicinsk effektivitet. Chefen måste kunna skilja på kostnader för medicinska behov, t ex laboratorieprover och medicinsk utrustning, från övriga behov såsom nya britsar. Och chefen måste kunna dra slutsatser av aktuella medicinska händelser, prioritering och behandling.

    • Akutmottagningen måste renodlas för sin uppgift, att ta hand om brådskande sjukdomar och skador.
      Därför måste andra anpassa sig efter akutmottagningen, exempelvis att genast reparera en trasig dator. Idag är det tvärtom så att sköterskor och läkare måste skrapa med foten för att behaga datorteknikern att vilja komma. Man måste ha arbetsro.
      Därför har för verksamheten meningslösa administratörer inget på akutmottagningen att göra - HR-personal, verksamhetsutvecklare (som oftast varken förstår eller är utbildad för verksamheten), lean-tanter (med olikfärgade Post-it-lappar), konsulter, inköpare, schemaläggare, sjukhuschefer och divisionschefer (som ofta inte heller förstår verksamheten).

    • En patient som ska läggas in bör skrivas in av vårdavdelningens egna läkare!.
      Patienten blir idag inskriven av läkarna på akutmottagningen. Under tiden är samme läkare förhindrad att träffa nya patienter. Det kan ta 30-40 minuter att skriva journal för en medicinskt komplicerad besökare med många sjukdomar i botten (vilket är fallet hos många äldre) och med många läkemedel. Att vårdavdelningens läkare skriver in patienten är vanligt i andra länder. Där kan man ha tomma akutmottagningar!

    • Vem som helst kan inte söka på akutmottagningen!
      Ett remisstvång är därför nödvändigt. Patienter söker ofta med gamla besvär, som inte alls är akuta. Idag används triage (sortering) för att hänvisa icke-akuta patienter till vårdcentral eller egen läkare. Hänvisningen tar ofta längre tid (patienten blir upprörd) än att bara släppa in patienten.

    • En utbyggd primärvård avlastar effektivt!
      Tänk vilken enorm avlastning primärvården bidrar med av akuta fall, de tar hand om den absoluta merparten. Sjukhusverksamheten skulle fullständigt brytas ned om de inte fanns. Och vart går man om primärvården inte tar hand om sina fall?

    • Kommunerna måste ta ett större ansvar i vårdkedjan och ta hem sina patienter!
      För varje inlagd äldre patient, som behöver kommunens medverkan i hemsjukvård och på konvalescenthem, etc, går det oftast minst 3-4 dagar efter att sjukhuset är klara med sin diagnos eller behandling. Kommunerna måste ta hem sina patienter samma dag som sjukvården behöver fler platser. Detta har man grälat om i alla år. Tänk vad det har kostat! Och tänk vilka umbäranden för de stackars äldre!

    • Anledningen till att patienterna får ligga kvar på akutmottagningen är att sjukhuset inte vill drabbas av vite om 1-2 miljoner kr (SEK) från Arbetsmiljöverket.

      Detta verkar inte politiker och massmedia känna till!
      När (de inlagda) patienterna ligger på akutmottagningen betraktas de som icke-inlagda. Därför kan man packa dem så tätt man vill, och de får hellre ligga kvar på akuten, hårt och trångt, än att man tar upp dem på avdelningen. För där måste det vara 80 cm mellan sängarna. Budgeten räcker inte till att betala böter, därför är det absolut förbjudet att lägga in patienter när överbeläggningsplatserna tagit slut. I väntan på en utbyggd sjukhusmiljö behöver AMV:s regler faktiskt inhiberas. Man ligger tryggare på en avdelning även om det blir lite trångt.


    • Ja, det var några punkter, men inte så många. De går alla ganska lätt att genomföra, men det kräver lite vilja. Största problemet är inte förändringarna, utan trögheten hos "mellanskiktet", den administrativa propp som utgörs av sjukhusets administratörer och mellanchefer. Alltså, alla de mellan politiker och kliniskt verksam vårdpersonal.

      Per Björgell
      Specialist i akutsjukvård
      Björgells Akuta sjukdomar och skador

      Se även



      Updated 2019-07-08. Originally published 2017-01-30, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Barnkirurgi Gynekologi Infektion Internmedicin Intoxer Kardiologi Kirurgi Neurokirurgi Neurologi Obstetrik ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma Urologi

    Akuta inläggningsfall

    Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
    • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
    • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

    • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
    • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
    • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
    • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
    • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
    • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
    • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
    • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
    • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
    • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
    • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
    • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
    • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
      Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
    • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
    • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

    Kliniska råd och kommentarer

    Lite blandade, egna synpunkter:
    • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
      En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
      Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
      Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
      Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
    • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
    • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
    • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
    • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
    • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
    • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
    • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
    • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
      (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
    • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
    • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
    • En stökig patient är inte alltid bråkig!
      Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
      En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
      Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
    • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
      (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
    • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
    • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
    • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
      Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
      Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
    • Se även



      Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Gynekologi Internmedicin Kirurgi Neurologi Obstetrik

    Preeklampsi

    ICD 10: O140 Lätt till måttlig preeklampsi, O141 Svår preeklampsi, O142 HELLP-syndrom, O149 Preeklampsi, ospecificerad

    Preeklampsi, högt blodtryck
    Preeklampsi, högt blodtryck
    • När en gravid kvinna i framskriden graviditet söker akut med diverse symtom som stigande blodtryck, huvudvärk, ont i epigastriet, synstörningar, svullnad, plötslig viktuppgång, eller allmän sjukdomskänsla, då ska man tänka på preeklampsi (även kallad graviditetstoxikos eller havandeskapsförgiftning)!
    • Det gäller att upptäcka preeklampsi tidigt i förloppet, för att förebygga eklampsi.
    • Graviditetens längd, barnets ålder och mammans tillstånd utgör de viktiga delarna för bedömningen. Lösningen är just nu endast - förlossning. Preeklampsi orsakar därmed 15 % av alla prematura förlossningar. Totalt inträffar cirka 5000 fall av preeklampsi varje år.
    • Definition: Preeklampsi är ett systemiskt tillstånd som kännetecknas av hypertoni om 140/90 mmHg eller mer, med samtidig förekomst av proteinuri, och efter den 20:e graviditetsveckan (hos tidigare frisk kvinna). Även en stegring av MAP (medelartärblodtrycket) med 20 mm Hg MAP över tidigare blodtryck eller att MAP är >105 mm Hg betraktas som signifikant.
    • Prekliniska studier tyder på att alfa-1-mikroglobulin (A1M) skulle kunna bli ett framtida läkemedel mot preeklampsi.
    • Tidiga åtgärder, personal och team

      • Kontrollera patientens välbefinnande, kolla ABCDE
      • Notera om bltr är över 140/90
      • Notera graviditetsveckan och BP. Väg patienten.
      • Viktigt att kontrollera U-Alb (som vanligen är pos)
      • Tag blodprover: Allmänt blodstatus inkl hematologi (obs trc), elektrolyter, lever, urat, koagulation, CRP, gärna även Cystatin C, och Beta-2-mikroglobulin (som stiger vid preeklampsi). Kontrollera att blodgruppering finns och ta prov för bastest.
      • Viktigt för teamet att inse att pat ska till förlossningen för vidare behandling! Inte till CT-hjärna eller något annat som fördröjer handläggningen! CT-hjärna leder inte till diagnos!!


      Svullna fötter vid preeklampsi.
      Svullna fötter vid preeklampsi

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Gör en bedömning av foster, moder och BPU. Kontrollera lab- och bltr-resultat. Är det fråga om preeklampsi? (Se def ovan).
      • Som stöd till diagnosen brukar noteras förhöjt urat (stiger tidigt), CRP, Cystatin C och Beta-2-mikroglobulin. Trombocyterna kan vara låga (sent symtom).
      • Har patienten haft generella kramper eller medvetandeförlust? I så fall kan det röra sig om begynnande eklampsi, liksom vid klonus eller hyperreflexi
      • Se till att mamman kommer till BB/KK.
      • Gradera preeklampsin: Mild - Svår. - Mild innebär lite ödemtendens morgontid, men inga generella ödem, bltr förhöjt men <160/110, och ingen uttalad proteinuri. - Svår preeklampsi innebär något av ännu högre blodtryck (>160/110), oliguri, kraftig proteinuri, låga trobocyter (<100) eller HELLP-syndrom, neurologiska symtom, svåra buksmärtor, kräkningar, eller tillväxtretardation hos fostret. Även lungödem och stroke har beskrivits.
      • Kontrollera fostret med ultraljud och CTG, fostervatten, flöde i navelsträngen (vid preeklampsi ses ibland ett diastoliskt hack, en sk notch).
      • Lägg in patienten vid svåra symtom (enl ovan) eller vid påverkan på fostret, ibland vid oklarhet om läget, eller för beslut om fortsatt vård.
      • Patienter med milda symtom i v. 37 eller mer, måste inte alltid läggas in, men får då följas med blodprover och blodtryck 2-3 ggr i veckan.
      • Viktigt att kvinnan är väl informerad om att söka akut vid försämring, eftersom tillståndet snabbt kan försämras.
      • Sätt in tabl labetalol (Trandate) 100 mg x 2-3 vid bltr ≥160 mmHg eller ≥110 mmHg. Höj vid behov till 300 mg x 2-3. Kan man hålla bltr vid max 150/100 får det anses tillfredsställande. I akuta sammanhang kan man ge inj Trandate 50 mg iv (upprepas vb var 5:e min till max 200 mg).
      • Tabl nifedipin (Adalat) är ett bra alternativ till labetalol, 10-30 mg x 2-3.
      • Vid ödem kan man ge tabl furosemid (Furix), 40 mg x 1, under fem dagar per vecka.
      • Ställningstagande till förlossning eller igångsättning vid stegrande symtom.

      Diffdiagnoser

      • Har man symtom som ovan med huvudvärk, magsmärtor, högt blodtryck och proteinuri, då ska man i första hand misstänka preeklampsi och inte satsa på alternativdiagnostik.
      • Anledningen är återkommande ansvarsärenden, där mamman utvecklat svår preeklampsi eller eklampsi, medan samtidig preeklampsi-diagnos har uteblivit. I stället utsätts kvinnan för olika CT-undersökningar, CT hjärna, CT thorax, eller får diagnos gastrit, gallsten (i själva verket HELLP-syndrom). Allvarlig maternell skada kan följa, t ex stroke och blindhet, och det finns risk för fosterdöd
      • Därutöver finns naturligtvis möjlighet att oavsett graviditeten utveckla tillstånd med huvudvärk, buksmärtor, nefrotiskt syndrom, hjärtsvikt osv, men det bör vara bedömningar som får komma i andra hand.

      Se även

      • Eklampsi


      Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-04, ©Per Björgell


    Kategorier
    Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Gynekologi Internmedicin Neurologi Obstetrik

    Eklampsi

    ICD 10:
    O15.0 Eklampsi under graviditeten
    O15.1 Eklampsi under förlossningen
    O15.2 Eklampsi under barnsängstiden
    O15.9 Eklampsi, tidpunkt ej angiven (Eklampsi UNS)

    Eklampsi (från grekiskan, blixt), innebär att en gravid kvinna (>v.20), vanligen med känd preeklampsi, har drabbats av graviditetskramper och koma, sk eklampsi. Ofta har hon mycket högt blodtryck, och har därmed passerat kramptröskeln. Det är ett allvarligt tillstånd, både för barnet och mamman. Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt, utan någon tidigare noterad preeklampsi. Se klinisk beskrivning nedan!
    Eklampsi
    Eklampsi

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Lägg mamman på sidan för att undvika aspiration och för att gynna cirkulationen i placenta
    • Utför ABCDE-kontroll och -åtgärder.
    • Sätt syrgas på mask med återandningsballong, 15 liter/min
    • Sätt venös infart, 2 st om möjligt
    • Kalla gynjour och narkosjour omedelbart
    • Blodprover: Blodgruppering, bastest. Hb, CRP, Urat, elektrolytstatus, magnesium, leverstatus, koagulation (trombocyter, PK, APTT)
    • Förbered för blodgaser. Tag EKG.
    • Om magnesiumsulfat (Addex®-Magnesium) finns tillgängligt: Hämta det! (Finns troligen på akuten, IVA, BB eller KAVA)
    • Förbered kramplösande medel, inj diazepam (Stesolid Novum) eller inj midazolam (Midazolam, Dormicum, 5 mg/ml)
    • Ge 2,5-5 mg Stesolid Novum eller 1-2 mg Midazolam, om patienten krampar - och om magnesium inte är klart eller givet (se nedan).
    • Upprepa ABC-kontrollerna
    • Sätt KAD och följ diuresen
    • Vid lungödem ge 40 mg Furix iv
    • Ordna plats, skriv in patienten på KK/BB
    • Tag kontrollprover på S-Mg när det har givits

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera ABCDE först!
    • Få stopp på kramperna. Magnesiumsulfat (Addex Magnesium) är bästa medlet, drug of choice, och är skonsamt för mamma och barn.
    • Blanda först bolusdos av magnesium: Tag 20 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (2 flaskor om 10 ml). Späd detta med 20 ml 0.9% NaCl till en totalvolym om 40 ml. Av detta ges 35 ml (17,5 mmol) långsamt intravenöst under 5-(15) minuter. Det innebär 4,3 g eller 35 mmol av MgSO4.
    • Kontrollera fostret återkommande med CTG.
    • Tag artärblodgas!
    • Kontrollera mammans knäreflexer och andning apropå magnesiumbehandlingen. (Vid högt S-Mg++ ≥4 mmol/l upphör patellarreflexerna och andningsdepression kan inträffa kortvarigt). Inträffar det så avbryt magnesiuminjektionen, återuppta när reflexerna kommer tillbaka.
    • Skulle antidot mot magnesiumsulfat behövas, dvs vid kvarstående andningsdepression, så ge 10 ml Calcium-Sandoz (kalciumglubonat).
    • Sänk blodtrycket med 20 mg labetalol iv (Trandate) under en minuts tid. Man kan ge 50 mg, men börja mjukt för barnets skull.
    • Kontrollera ABC-status fortlöpande, varje halvtimme, inkl pO2
    • Överväg beroende på tillståndet akut sectio, VE eller tång. Mamman ska undvika att krysta (kan återstarta kramper). En påbörjad förlossning avslutas så snart möjligt men inom 6-8 timmar.
    • Sätt underhållsdropp med Magnesiumsulfat: 50 ml Addex®-Magnesium, 1 mmol/ml, (5 flaskor om 10 ml) blandas med 450 ml 5 % glukos (tappa ut 50 ml från 500 ml påse) till en totalvolym av 500 ml. Infusionstakt 40 ml/tim = 4 mmol/tim. Infusionen fortsätter till 24 h efter det senaste krampanfallet och åtminstone 24 tim efter förlossningen.
    • Om kramper återkommer trots underhållsdropp magnesium ger man en halv bolusdos magnesiumsulfat (dvs 2,5 g eller 10 mmol) över 5 minuter. Samma säkerhetskontroller som ovan (reflexer, andning, EKG vb)
    • OBS: Metylergometrin (Methergin) får inte ges efter förlossning!! Kontraindicerat vid preeklampsi och eklampsi!
    • Följ diuresen noga. Ge vätska i motsvarande mängd samt 1000 ml extra per dygn, eller max 2 l/dygn, men undvik alltså att övervätska pga risk för lungödem.
    • Skulle pat få generella kramper, det kallas status eclampticus, får man överväga narkos, t ex med propofol (Propofol, Diprivan)
    • Patienten ska övervakas minst 2 dygn efter partus
    • Risken för maternellt dödsfall är i Sverige <2%, men det förutsätter noggrann övervakning. Riskerna för mamman är akut hjärtsvikt, lungödem, sepsis, aspiration, njursvikt, hjärnblödning, hjärtstopp, lungemboli, ARDS.

    Klinisk beskrivning

    • Eklampsi är vanligen en följd av svår preeklampsi och därför har man ofta redan patienten på sjukhuset.
    • Eklampsi kan undantagsvis debutera direkt utan föregående varningstecken. Tiden från preeklampsi till eklampsi kan vara mycket kort, det kan röra sig om en knapp vecka.
    • En eklamptisk kramp börjar med medvetandeförlust, som strax efter följs av tonisk kramp, som blir klonisk, varefter anfallet övergår i ett kortvarigt koma. Ofta sker samtidig miktions- och avföringsavgång. Amnesi är vanligt. Ovanligt att eklampsi debuterar som koma utan kramper.
    • Pat kan ha besvärliga symtom av sin preeklampsi redan innan själva eklampsin debuterar, t ex plötslig viktuppgång, svåra ödem, huvudvärk eller buksmärta.
    • Vid tidpunkten för eklampsins debut kan tillkomma tungbett av kramperna, hjärnödem med koma, lungödem, fallskador, hög temperatur, ARDS-bild, psykos. Det finns risk för aspiration, hjärtproblem (vä-svikt, kardiomyopati), njursvikt och multiorgansvikt. Synstörningar kan orsakas av både amotio och av occipitallobsskador. DIC förekommer och infektion kan leda till sepsis och chock.
    • En eklampsipatient bör vårdas på IVA av naturliga skäl
    • Eklampsin kan debutera före, under och efter partus

    Diffdiagnoser

    • EP-anfall (vanlig epilepsi)
    • Neuroinfektioner (meningit, encefalit, malaria)
    • Stroke
    • Intox
    • Hjärntumör
    • Funktionella symtom

    Se även

    Preeklampsi

    Updated 2019-06-17. Originally published 2016-07-05, ©Per Björgell