Syfilis

ICD 10:
  • A519 Tidig syfilis, ospecificerad
  • A513X Sekundär syfilis i hud och slemhinnor, ospecificerad
  • A52.3 Neurosyfilis, ospecificerad
  • Syfilis (lues) är en klurig sjukdom, som med sina 3 stadier kan ge diverse symtom och gå odiagnosticerad länge.
  • Om syfilis förblir obehandlad återkommer den månader till flera år senare som tertiärsyfilis, främst i form av neurosyfilis, gumma eller aortaaneurysm.
  • Syfilis finns med i dessa akuttexter, dels därför att den härmar många andra tillstånd, dels för att några patienter förmodligen besöker akutmottagningar med symtom.
  • Kort sammanfattning

    • Förstahandsbehandling, både för tidiga och sena stadier, är bensatin-penicillin G. Men remittera pat först till lokal STD-klinik (Hud och kön, infektion), dels för specialdiagnostik, dels med hänsyn till aktuellt resistensläge. Resistenta stammar finns mot bland andra tetracykliner och acitromycin (makrolider).

    • Primär syfilis ger efter 10 dagar till 3 månader klassiskt en hård schanker, ett oömt sår vanligen genitalt, men finns ibland oralt eller analt. Ibland/ofta även närliggande lymfadeniter.

    • Sekundär syfilis uppträder efter 1-3 månader, och är smittsam. Ger hudutslag, typiskt rödbruna och palmart i händer och fötter. De kan vara både makulopapulösa och fjällande, papuloskvamösa, och förväxlas med pityriasis rosea. Enstaka får syfilitisk hepatit under 2:a stadiet (med högt ALP).
    • Vanliga andra symtom (sek syfilis) är lymfkörtelförstoringar, trötthet, sjukdomskänsla, feber, ledvärk, huvudvärk, myalgi. Även enanthem i slemhinnor och faryngit kan förekomma, och condyloma latum. Den hårda schankern från primärinfektionen kan finnas kvar. Mer ovanligt är exempelvis syfilitisk irit eller fläckig alopeci.

    • Tertiär syfilis är ovanlig, kan ge neurologiska symtom (neurolues, tabes dorsalis mm), kardiovaskulära symtom (aortaaneurysm) och gumma-bildningar i olika organ, bland andra i levern.

    • Tidig latent syfilis innebär infektion utan symtom under första året. Har låg smittsamhet och är anmälningspliktig
    • Sen latent syfilis innebär symtomfrihet även efter mer än 1 år, betraktas inte som smittsam.
    • Kongenital infektion är ett internationellt problem, även om det är ovanligt hos oss. Därför erbjuds gravida kvinnor i princip globalt infektionsscreening, där syfilis ingår, även i Sverige.

    • Viktiga patientgrupper
    • Primärt smittade personer, gravida kvinnor, barn med kongenital syfilis, HIV-patienter, män som har sex med män (MSM), sexarbetare, migranter

    • PROVTAGNING
      Tag prover vid misstanke om syfilis:
    • Om mörkfältsmikroskopi utförs kan det ge en omedelbar diagnos, men förutsätter tillgång till mörkfältsmikroskop och rätt kompetens.
    • Rutinblodprover att ta, kan ta ett par veckor för pos resultat:
      - WR (Wassermanns reaktion), samt
      - VDRL eller RPR, samt
      - TPPA eller syfilisserologi (2 specifika tester, blir positiva efter 2 veckor till 4 månader.)

    • Syfilis är en anmälningspliktig sjukdom

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Om patienten själv har testat sig positiv för syfilis, se om problemet kan lösas via en STD-mottagning.
    • Om patienten misstänker syfilisinfektion, ta emot utan förtur (grön). Vid allmänpåverkan och feber (stadium 2) gul-orange prioritet.
    • Tag blodprover om ej tagna:
      - WR (Wassermanns reaktion), och
      - VDRL (alternativt RPR), och
      - TPPA (eller syfilisserologi), samt
      - HIV-test, screening, samt
      - Temp (kan ha feber i stadium 2), Hb, CRP som allmänna prover

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Värdera patientens symtom och berättelse mot möjligheten av en lues.
    • Se differentialdiagnoser nedan!
    • Ibland har patienten själv utfört självtest, som vanligen är tillförlitliga. Men de flesta tester är negativa de första 14 dagarna efter smitta. Finns viss misstanke tag prover och remittera för bedömning. Se mer om självtester nedan.
    • Remittera patienten till STD-mottagning i första hand (Hud- och könssjukdomar). Tre viktiga skäl: Resistensutvecklingen, få fall i Sverige, samt smittspårning som inte är enkel.

    • BEHANDLING
    • När diagnosen är fastställd behandlas patienten vanligen med bensatin-penicillin G (benzathine penicillin G, 2,4 milj E im, som engångsdos; finns i Sverige på licens som Benzetacil), kan ges även till gravida kvinnor. (Anm. bensantin-PcG är inte detsamma som bensyl-PcG, som kräver många injektioner)
    • Vid allergi mot pc används, eller har vanligen använts, doxycyklin, tetracyklin, ceftriaxon (iv) eller azitromycin. Men i olika områden har många stammar av T pallidum (35-70%) utvecklat resistens mot dessa alternativa medel, därför är lokal kännedom om läget viktig.
    • WHO rekommenderar vid pc-allergi erytromycin 500 mg x4 i 14 dagar, eller ceftriaxon 1 g im x1 i 10-14 dagar, eller azitromycin 2 g x1 som engångsdos.

    Klinisk beskrivning

    • Syfilis eller lues, är en sexuellt överförbar sjukdom (STD), av bakterien och spiroketen Treponema palllidum (T pallidum). Smitta var tidigare mycket vanlig i Sverige, och är fortfarande vanlig i många länder. Blodsmitta och kongenital smitta förekommer också. Syfilis svarar fortfarande för en betydande global morbiditet och mortalitet.
    • Syfilis, 32 anmälda fall i Sverige 2019, kan jämföras med klamydia som toppar listan över anmälningspliktiga sjukdomar 2019 med 4494 fall, och med gonorré på 6:e plats med 386 fall.
    • Den viktade globala genomsnittliga prevalensen ligger kring 1,1-1,4%. Sverige har cirka 30-40 rapporterade fall per år sedan 5 år tillbaka, möjligen är det en viss underdiagnostik, prevalensen är cirka 5% i industrialiserade länder.
    • Internationellt infekteras (enligt WHO) cirka 5%, eller fler, av män som har sex med män (MSM), och cirka 5% av sexarbetare. Bland MSM har ungefär 1/3 av diagnosticerade syfilisfall en samtidig HIV-infektion.
    • Det finns en särskilt virulent och malign form av lues i stadium 2, lues maligna, som under senare år rapporterats särskilt hos HIV-positiva patienter. Malign syfilis är trots allt ovanlig, ger feber, huvudvärk och myalgi. Är också en diffdiagnos till tertiär gumma.
    • De olika stadierna framgår av sammanfattningen ovan. Som framgår rör det sig initialt om hårda oömma sår genitalt, kring läppar, munhåla, och anus. De tidiga formerna av lues innefattar 1:a och 2:a stadierna, där också den kanske främsta differentialdiagnostiken gäckar.
    • Sedan följer tertiär syfilis, som omkring 1 av 3 obehandlade patienter utvecklar, med benign gumma, kardiovaskulära problem, och/eller den neurologiska presentationen, även den med differentialdiagnostiska fällor, ibland först efter 10-30 år.
    • Kan också undantagsvis debutera relativt tidigt (veckor till mån efter primärinfektionen) med olika neurologiska symtom, däribland med hemipares eller hemiplegi liknande en ischemisk stroke hos en yngre person. Sena symtom inkluderar dementia paralytica, encefalomeningiter, ataxier och tabes dorsalis upp till cirka 20-30 år efter primärinfektionen. Gör LP med likvoranalyser!
    • Tertiär syfilis kan genom sina tre huvudvarianter skada olika eller flera organsystem, med därmed helt olika symtom beroende på affekterade organ. Utöver hjärnan och nervsystemet är hela det kardiovaskulära systemet tillgängligt, inklusive hjärtsvikt, aortit, och myokardischemi, levern (särskilt utsatt), skelett och leder. Ögonförändringar, okulär syfilis, av panuveit, kan leda till nedsatt syn och blindhet. De berömda Argyll-Robertson-pupillerna är en del i neurolues, små pupiller som kan ackommodera men reagerar inte för ljus. Hörselnedsättning och dövhet är andra konsekvenser som nämns i sammanställningar.

    • Exempel på självtester
    • Snabbtest hemma, (svar på några minuter, cirka 200 kr SEK):
      - Quicktest
      - Syphilis Rapid Diagnostic Test
      - Alere Determine Syphilis TP
      - Syfilis test
    • Diffdiagnoser till syfilis

        Primär syfilis
      • Munsår, oral herpes simplex, (HSV I och II)
      • Munsår, aftae (aftösa sår, canker sores)
      • Mjuk chanker, ulcus molle
      • Rollets mixade chanker (mjuk och hård chanker)
      • Genital herpes simplex
      • Analfissur
      • Lichen sclerosus
      • Munvinkelrhagader
      • Peniscancer
      • Vulvacancer
      • Melanom
      • Behcets sjukdom
      • Granuloma inguinale (Donovanosis), Klebsiella granulomatis
      • Traumatiskt sår
      • Chancroid (H. ducreyi, finns knappt, ger multipla och smärtsamma sår genitalt)
      • Lymphogranuloma venereum (ovanligt, Chl trachomatis L1-L3)
      • Tropiska, endemiska treponematoser, främst hud- och skelettinfektioner, som i lab-diagnostik kan vara svåra att skilja från syfilis (yaws (=framboesi), bejel och pinta)

      • Sekundär syfilis
      • Pityriasis rosea (har mera rosa efflorescenser, samt ej distalt på extremiteterna)
      • PPP (pustulosis palmoplantaris)
      • Akut, guttat psoriasis
      • Psoriasis
      • Hand, foot and mouth disease (viros)
      • Andra viroser med efflorescenser (rubella, mässling, med flera)
      • Febersjukdom med artralgi och lymfkörtelsvullnad (viros, influensa, etc)
      • Mycosis fungoides
      • Annan viktnedgång, anorexi, systemsjukdom
      • Reaktiv artrit
      • Lymfadenopati (körtlar dominerar; HIV, lymfom, annan infektion)
      • Halsont, viroser
      • Kawasakis sjukdom
      • Condyloma acuminata ("vanliga" kondylom)
      • Stafylokock-infektion med fjällande händer och fötter
      • Sarkoidos
      • SLE
      • Handeksem
      • Nummulärt eksem
      • Tinea
      • Scabies med krustor
      • Läkemedelsutlöst toxicodermi
      • Akut HIV-infektion (feber, utslag, lymfkörtlar)
      • Etablerad HIV och AIDS
      • Lichen planus (oralt/genitalt)
      • Alopeci, traktions- (syfilis brukar ge fläckvis håravfall, "luggslitet hår")
      • Irit

      • Tertiär syfilis
      • Annan neurologisk infektion (Borrelia, TBE, meningit, encefalit)
      • Granulomatösa ulcerationer i huden (som diff till gumma i huden)
      • Hjärntumör
      • Hjärnmetastaser
      • Krampanfall och epilepsi
      • Stroke
      • Läkemedelsbiverkningar
      • Konfusion
      • Ångest
      • Nedstämdhet
      • Psykos
      • Paranoia
      • Irit
      • Ataxi
      • Demenssjukdom
      • Aortaaneurysm i thorax, Kawasaki

      Se även



      Updated 2020-06-03. Originally published 2020-05-28, ©Per Björgell


    Coronavirus, Covid-19 – Aktuell information

    Uppdaterat 2020-07-09

    • Infektionen som orsakas av viruset SARS-CoV-2 kallas Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
    • Pandemin fortsätter, nu har mer än 12 miljoner (6 milj för 5 v sedan) smittats och de totala dödsfallen utgör cirka 550.000, enligt Johns Hopkins University.
    • Utifrån insamlad statistik är dödligheten nu 4,6% (6,02%), det vill säga bland personer med fastställd diagnos och symtom. Siffran sjunker efterhand, då fler med lindriga symtom testas, och behandlingen av sjukdomen har förbättrats.
    • Eftersom många har ett lättare förlopp, och andra aldrig blir testade, är den reella dödligheten svår att beräkna, avseende kliniskt sjuka personer, nämnarens storlek är okänd. Mortaliteten har totalt uppskattats vara 1%-2% .
    • Sverige ligger idag på 7:e plats globalt avseende 53,49 dödsfall/100.000 invånare med en fall-mortalitet 7,4%. Det är tyvärr inte alls bra, oavsett ett flertal metodologiska invändningar.
    Coronavirus
    Coronavirus. From cdc.gov

    Covid-19, klinisk sammanfattning (fler detaljer nedan)

    • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
    • Smittspridning sker genom droppsmitta, beröring, och troligen även genom luftburen smitta i vissa fall (aerosoler vid nära kontakt).
    • Smittsamhet föreligger under slutet av inkubationstiden och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta, men dessa blir i regel symtomatiska inom kort (enligt studie).
    • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män 62% och kvinnor 38% (New York).
    • Begreppet "flockidentitet" i en befolkning är svårt att värdera, eftersom immunitet uppnås av flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-celler. När föreligger flockidentitet och hur länge består den?
      (I Spanien noterades att av 60.000 testade personer hade endast 5% bildat antikroppar trots ett omfattande insjuknande (IgG-ab)).

    • SYMTOM
    • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
    • Hosta (76%–82%)
    • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
    • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 7-10 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
    • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara typiskt.
    • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
    • Mindre vanligt, även: Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vassa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående. Till rapporterade symtom hör även rinnande näsa och nästäppa.
    • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, koncentrationssvårigheter och trötthet som dominerande symtom, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
    • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
    • Asymtomatiska infektioner (även hos barn) har bekräftats. Enligt vissa bedömningar går det betydligt fler asymtomatiska fall per symtomgivande Covid-19, medan asymtomatiska fall (i Kinas slutrapport till WHO) i regel utvecklade symtom efterhand. "The proportion of truly asymptomatic infections is unclear but appears to be relatively rare" skrev de.
    • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses de tre första dygnen ge bäst resultat.

    • PROVTAGNING
    • Allmänt labstatus med Hb, CRP, vita, diff, lever- och elektrolytstatus, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall.
    • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
      Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
      Prov kan också tas från EDTA-blod, och serum. BAL (bronko-alveolär lavage vid bronkoskopi) anses vara säkrast, liksom sputum (djupa upphostningar).
    • Allmän provtagning vid misstänkt pågående sjukdom börjar bli möjlig och kan nu erbjudas många via 1177.
    • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.

    • Påvisa genomgången infektion kan man göra med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården sedan försommaren 2020. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär att man har haft sjukdomen, men ett negativt test är svårare att tolka om immunförsvaret har hanterats främst via T-celler och inte genom antikroppsbildning.
    • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har hittills ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats offentligt. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%) och erbjuds nu via privata lab eller apotek.

    • ÅTGÄRDER
    • Eftersom det rör sig om en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt eftersom de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, måste de flesta hänvisas hem till egenkarantän.
    • Patienter som behöver sjukhusvård, till exempel på grund av allmänpåverkan eller dyspné, läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras. Anmälan skrivs som anmälningspliktig sjukdom.

    • BEHANDLING
    • Specifik behandling saknas. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, men nu med vissa rekommendationer (enligt nedan).
    • Viktig att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd!
    • Inlagda patienter bör få trombosprofylax. Högre dos som vid trombos kan övervägas.
    • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller)
    • Antiviral behandling av olika slag testas. Läkemedlet remdesivir förkortar sjukförloppet, men global brist råder. USA har köpt upp större delen av aktuell produktion.
    • Svårt sjuka patienter i Covid-19 kan behandlas med dexametason enligt studier. Mortaliteten hos patienter i ventilator reduceras då med cirka 1/3 och för patienter som endast behandlas med syrgas med cirka 1/5.
      Förmodligen fungerar även andra steroider, även om det saknas studier. I Sverige finns betametason för parenteralt bruk (Betapred).

    • FÖRLOPP
    • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats. Komplikationer, se nedan.
    • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs två dagar med symtomfrihet och utan feber. (Låter alltför kort, anser jag).
    • Det tar tid att tillfriskna och återställa syresättningen, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.

      KOMPLIKATIONER
    • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
      Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
    • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
    • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
    • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
      Misstänkta fall bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
    • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
    • Myokardskador, hjärtsvikt
    • Akut njursvikt
    • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
    • Samband med Mb Kawasaki diskuteras (barn), inga hållpunkter för detta i Sverige, enligt rapporter.

    • ÖVRIGT
    • Se nedan ytterligare detaljer om isolering av patienten, behandling, skyddsutrustning, barn, gravida och riskgrupper
  • Situationen i Sverige anses vara under kontroll. Dock fortsätter antalet påvisade sjuka öka. Antalet dagliga dödsfall har minskat och ligger ganska konstant under 50 per dygn. Antalet intensivvårdade har minskat något. Spridning sker inom hela Sverige.
  • Utsatta länder i ordning: USA, Brasilien, Indien, Ryssland.

  • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

  • PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

  • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande). Covid-19 är anmälningspliktig.

  • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter. Är diagnosen pneumoni uppenbar - avlasta röntgenmottagningen och röntga ej!
  • Detaljer kring Covid -19

    • Coronavirus är ett höljebärande, enkelsträngat RNA-virus, som tillhör familjen Coronaviridae. Detta virus blev särskilt uppmärksammat i samband med utbrottet av SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) omkring 2003, (SARS-CoV). Senare kom MERS (Middle Eastern respiratory syndrome), 2012, också det ett coronavirus.
    • Pandemin började i slutet av 2019. Det är ett nytt coronavirus, numera benämnt “SARS-CoV-2”, ursprungligen från Wuhan i Kina. Det är ett betacoronavirus, liksom SARS- och MERS-virus. Genomsekvensen är klar och har publicerats via GISAID (gisaid.org).
    • Infektionen som orsakas av SARS-CoV-2 kallas som nämnts Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
    • Smittan är en zoonos, med fladdermus som värd, och möjligen med den kinesiska myrkotten som mellanvärd.
    • Mer än 80% av patienter med symtom får ett ganska lindrigt, men inte sällan varierande och hackigt förlopp. Vissa är helt symtomfria.. Se avsnitt om kliniska symtom ovan.
    • Viruset kommer att infektera 40-70% av världens vuxna befolkning enligt beräkningar av Marc Lipsitch, en av världens främsta epidemiologer och professor vid Harvard.

    • MER OM BEHANDLINGEN
    • Behandlingen är enligt ovan symtomatisk.
    • Kontrollera ABCDE-status.
    • Vid dyspné och andningsfrekvens över 23/min bör patienten betraktas som andningspåverkad.
    • Ge syrgas vid behov, om SaO2 <95%.
    • Specifik antiviral behandling finns ej, men olika redan godkända läkemedel testas i olika studier.
    • Vissa patienter har fått testa HIV-mediciner, som är antivirala. Under den förra SARS-epidemin hade lopinavir och ritonavir betydande kliniska fördelar (finns som kombinationstablett), och nu även remdesivir, som också testas och har fått temporärt godkännande i USA som katastrofmedicin.
    • Klorokin har diskuterats och till del utvärderats, dock utan större framgång, och dessutom är det toxiskt vid överdosering. Rekommenderas ej.
    • Kortikosteroider bör undvikas, såvida situationen inte så kräver (dock vid svår Covid-19, septisk chock, KOL, sHLH, etc). Anledningen att primärt undvika steroider är att det finns risk för förlängning av virusreplikationen (sågs vid MERS).
    • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
    • Hos inlagda patienter har upp till 23–32% behövt respiratoriskt stöd på IVA. Behovet uppträder ofta vanligen först efter 9-11 dagar.
    • Vaccin finns inte ute ännu. Ett 60-tal nya vacciner är under utveckling, beräknas tidigast tillgängliga från årsskiftet 2020-2021 eller snarare senare.

    • Covid -19 hos barn:
      - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
      - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
      - Barn behöver sällan intensivvård.
      - Extremt få dödsfall har inträffat.
      - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men det logiska är att de smittar, precis som vuxna.

    • Covid-19 vid graviditet: - Få studier finns. I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.
    • Covid-19 och immunitet:
    • Det är oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, men sannolikt bara kortvarigt vid jämförelse mot tidigare Corona-förkylningar. Folkhälsomyndigheten har talat om 1 år. Forskare i Sydkorea har hävdat att reinfektion inte alls är möjlig.

    • RISKGRUPPER
      Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
    • Ålder 70 år och däröver
    • Aktiv cancersjukdom
    • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
    • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
    • Fetma (BMI 40 och däröver)
    • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
    • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
    • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


    Updated 2020-07-09. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell


    Akuta inläggningsfall

    Akuta inläggningsfall - Emergency hospitalization cases, en sund hjälpreda.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • I Sverige finns det, jämfört med nästan alla andra utvecklade länder, färre och allt för få vårdplatser för patienter med akuta tillstånd. Skam att säga!
    • Därför kan man inte lägga in alla patienter, som egentligen skulle behöva läggas in. Skickar man hem en alltför sjuk patient kan man bli anmäld. Och lägger man in en alltför frisk patient får man skäll. Catch 22!
    • Därför behövs detta avsnitt. Allt kan kännas självklart, men det är det inte, eftersom patienter dör eller nästan dör. Håll tillgodo!

    • VIKTIGA OCH ALLMÄNNA SYNPUNKTER
    • 1. Bedöm varje patient enligt ABCDE-status!
    • 2. Dröj inte med att träffa patienten, gå in så snart det är möjligt! (Vänta inte på EKG eller blodprover, träffa en levande person istället).
    • 3. Patienten ska läggas in eller gå hem, fler alternativ finns inte. Fatta beslut så tidigt som möjligt! Ta fasta på vad det akuta problemet består i, undvik allt som inte är relevant.
    • 4. Lyssna på dina medarbetare, många är erfarna. Tro på dig själv och tänk brett!
    • 5. Var extra försiktig när ett möjligt dynamiskt tillstånd föreligger, till exempel efter ett trauma eller vid en misstänkt hjärtinfarkt!
    • 6. Fixera dig inte vid en diagnos för tidigt. Då sker misstag och felbehandlingar. Fokusera först på aktuella symtom.
    • 7. Fråga patienten direkt om viktiga detaljer vid påverkat allmäntillstånd, innan patienten blir medvetslös. Aktuella besvär, aktuell medicinering, ev allergi mot läkemedel, fastande eller ej.
    • 8. Var försiktig med inkapabla patienter, lägg hellre in för ofta än för lite. Det händer tyvärr ofta att denna patientgrupp (dementa, funktionsstörda, berusade, intoxikerade, psykiskt sjuka, med flera) inte lyckas förklara vad som har hänt eller vad som förändrats. Exempel: Berusad person som fallit mot nacken och utvecklar parapares. Många anmälningsfall i denna grupp.
    • 9. Låt bli att utreda för mycket på akutmottagningen! Ta bara de för stunden viktigaste blodprover samt odlingar som behövs, röntga inte hela kroppen. Ta aldrig udda specialprover för vissa sjukdomar på en akutmottagning, det måste ske på annan plats (Exempel: Rheuma-utredning, udda cancermarkörer).
    • 10. Är det ett medicinskt akut problem? Halvakuta eller icke-akuta problem kan och ska inte lösas på en akutmottagning. Se gärna: Vad är akut och vad är inte akut?.
    • 11. Lägg aldrig en patient i isoleringsrum om det inte är nödvändigt! Det bör vara ett läkarbeslut om detta. Det har hänt otaliga gånger att patienten dör därför att tillsyns-personal undviker att gå dit, eller inte hinner titta till patienten. Kräkningar och/eller diarré kan vara allt från nästan ingenting till svår sepsis.
    • 12. Kan problemet lösas bättre någon annanstans? Tänk till: Kan en inläggning på avdelning hjälpa patienten i detta akuta tillstånd? Behövs intravenös behandling eller blod? (Då behövs oftast inläggning).
      Klarar patienten att återvända hem? Kan vederbörande verkligen stå på benen och klara sig hemma? Är patienten mentalt frisk eller ej (dement, psykotisk, etc)? Kan patienten vila /vänta och förbättras hemma, för att eventuellt återkomma vid försämring?
    • 13. Uteslut farliga tillstånd, som måste uteslutas innan patienten går hem! Exempel: Inga hållpunkter för blödning efter trauma. Ingen hjärtinfarkt.
    • 14. Akutmottagningen ska vara tom - så snart som möjligt. (Det är tyvärr omöjligt i Sverige). Nästa minut inträffar kanske en katastrofsituation, en buss som har kolliderat.

    Kliniska råd och kommentarer

    Lite blandade, egna synpunkter:
    • Gör det som MÅSTE göras JUST NU!
      En tensions-pneumothorax måste punkteras här och nu, det blir snabbt värre och den patienten får inte skickas på röntgen!
      Patienten i chock behöver återställas fortast möjligt, ge vätska tidigt, förbered avdelning eller IVA, medan orsaken till chocken fastställs.
      Ett rupturerat aortaaneurysm måste behandlas genast, mortaliteten är ändå hög. Se till att rätt kolleger blir informerade, till exempel röntgen för EVAR eller kärlkirurgen för öppen laparotomi. Det behövs en journal, fixa den. Se till att prover tas och beställ blod. Op-anmäl. Här kan man inte sitta och vänta på ett kreatinin, det får lösas i efterskott.
      Om patienten inte kan få fri luftväg måste man överväga att (direkt) göra en koniotomi. Dessa exempel gäller att man måste våga handla, NU!
    • De flesta som kommer till akutmottagningen är gamla människor som inte kan klara sig hemma av olika skäl. De svarar för cirka 85% av alla besök. Det viktiga här är att lösa deras omvårdnad. En god kudde och en säng, samt nödvändig behandling.
    • Låt bli icke-akuta symtom, av tidsskäl. Håll fast vid det. Exempel: Till synes opåverkad kvinna söker på grund av buksmärtor och vill att man utreder varför hon alltid är så yr. "Alltid" betyder "kronisk" yrsel och hör inte till akutmottagningens uppgift.
    • Var rädd om din personal! Ödmjukhet, ett litet leende eller tack hjälper i många trängda situationer.
    • Skriv korta journaler som helst ryms på en (1) sida. Ingen vill läsa långa journaler, men viktiga fakta måste ändå få plats, till exempel cancersjukdom eller läkemedelsallergi.
    • Tänk framåt - var proaktiv! Om akutmottagningen håller på att proppa igen, diskutera med bakjour eller personalen. Lös problem innan de blir olösliga. Diskutera med IVA-jouren innan den andningspåverkade patienten går förlorad. Sätt in antibiotika i tid, se till att det ges på akuten när så behövs. Upprepa ABCDE så ofta som det behövs i enskilda fall. Det lönar sig!
    • Undvik "patient selling game"! Det är inte meningsfullt att strida om vilket som är rätt klinik för akutfallet. De som ständigt sysslar med sådant blir snabbt impopulära. En patient kan ha både ont i bröst och mage samtidigt, lägg in en sådan där du är, alltså på medicinklinik eller på kirurgklinik. I morgon har det mesta klarnat.
    • Låt bli att skicka konsultremisser kors och tvärs. Det tillför endast irritation. Gå bort till kollegan och ställ en klinisk fråga istället, vid behov.
    • När det gäller Aktuella mediciner, så måste man skriva de mediciner som patienten säger sig ta, det är det enda "aktuella". Alla andra listor är ju out-of-date (tidigare inläggningar, gamla listor, dålig compliance etc). Däremot kan man stryka vissa och lägga till andra läkemedel i samband med inläggningen.
      (Någon dag senare brukar en och annan avdelning höra av sig och gruffa över att något läkemedel saknas. Det ska man strunta i, eftersom man inte kan hjälpa att det inte kom fram)!
    • Repetera sådant som är viktigt inför akuttjänstgöring som läkare eller sjuksköterska! Det kan gälla aktuell HLR-teknik, att hålla fri luftväg, lämpliga adrenalindoser, morfindoser och sådant.
    • Lugna gärna patienten genom att ta i vederbörande! En klapp på axeln, ett grepp om överarmen, och i vissa fall att hålla någons hand har oerhörd effekt, särskilt i kombination med ett vänligt leende.
    • En stökig patient är inte alltid bråkig!
      Hypoxi, till exempel av en tensionspneumothorax, framkallar ofta ett panikartat beteende, en sådan patient kämpar för sitt liv och ska naturligtvis inte sederas för att bli lugn!
      En akut takykardi kan utlösa panik, patienten skriker och ser inte så dålig ut i bästa fall.
      Jag minns en patient som ångestladdad kom vrålade in, allt på grund av en liten fjäril som flaxade med vingarna i den ena hörselgången.
    • Den arga patienten eller dess anhöriga är inte alltid arga. Att vara arg innebär oftast att man är orolig. Ett bra samtal lugnar de flesta. Det kan också finnas somatiska orsaker, t ex en diabetiker med hypoglukemi.
      (Men det finns också verkligt arga människor, och de ska man hantera försiktigt, utan att fördenskull ge dem förtur)!
    • Se till att alla kolleger jobbar på! Det finns olika kunskapsnivåer och yngre kolleger måste få fråga, men alla måste arbeta efter förmåga. De som skyr arbete till exempel genom att sitta länge och stirra på (besvarade) röntgenbilder, ta långa raster, eller som skickar patienter på meningslösa röntgenundersökningar, så att de slipper agera, ska få en tillrättavisning! De är inte kollegiala!
    • Jobba med flera fall samtidigt! Nya läkare förlorar mycket tid genom att sitta och invänta ordinerade åtgärder kring en viss patient. Det går inte. Gå in och bedöva såret som ska sutureras, och känn sedan på magen i nästa rum medan bedövningen tar. Sy sedan. Gör inte allting själv. Be sköterskan om hjälp att duka upp för sutur, att sätta en kateter, ventrikelsond etc. så kan man göra något annat under tiden.
    • Tillse alltid att anhöriga får besked! Efter en svår akutsituation, ett trauma eller ett hjärtstopp, behöver anhöriga få besked, prognoser, och få möjlighet att ställa frågor. Sitt ned i ett angränsande rum utan att andra personer avbryter, om möjligt.
      Saknas anhöriga, till exempel i samband med ett trauma, se till att de får besked om händelsen. Det är egentligen polisens uppgift att hitta anhöriga i oklara fall, men ibland gör varken sjukvården eller polisen det som måste göras. Om anhöriga inte fått besked i tid blir det alltid efterräkningar och svåra besvikelser.
      Skriv in i journalen "Anhörig, NN fader, informerad om händelsen" eller ring polisen så att uppdraget tydliggörs.
    • Se även



      Originally published 2019-07-07, ©Per Björgell


    Vaginalblödningar, diffdiagnoser

    ICD 10:
    • N939 Onormal blödning från uterus och vagina, ospecificerad
    • N72 Cervicit (Morbus inflammatorius cervicis)
    • N849 Polyp i de kvinnliga könsorganen, ospecificerad
    • N86 Erosion och ektropi i cervix uteri
    • N920 Menorragi UNS (Riklig och frekvent menstruation med regelbunden menstruationscykel)
    • N921 Metrorragi, Oregelbunden blödning, Menometrorragi
    • N924 Rikliga blödningar i anslutning till menopausen (Menorragi och metrorragi i perimenopausen)
    • N950X Postmenopausal blödning, ospecificerad
    • O009 Extrauteringraviditet, ospecificerad
    • O019 Mola hydatidosa, Blåsmola, ospecificerad (Trofoblastsjukdom UNS)
    • O03 Missfall (Spontanabort, Abortus spontaneus)
    • O209 Blödning i tidig graviditet, ospecificerad
    • O441 Placenta praevia med blödning
    • O450 Ablatio placentae med (riklig) blödning
    • O469 Blödning före förlossningen, ospecificerad
    • O679 Blödning under förlossningen, ospecificerad
    • O720 Blödning i efterbördsskedet (placentan kvar)
    • O721 Andra blödningar omedelbart efter förlossningen (Atonisk efterblödning UNS, Blödning efter placentas avgång)
    • O721X Blödning omedelbart efter förlossningen, UNS
    • Alltid ABCDE-kontroll!
    • ABC-åtgärder vid stor blödning, dropp, blod etc. Vid stor blödning som inte går att kontrollera överväg sätta KAD och vaginal packning.
    • Transportera för akut gynekologisk bedömning så snart stabiliserad.
    • Agera genast: Gravid kvinna med blödning i sen graviditet (placenta – ablatio, previa, förlossning)
    • Kontrollera alltid U-HCG och fråga om senaste mens.
    • Hb, CRP, temp och efter behov B-HCG, bastest, blod.

    Diffdiagnoser

    Yngre till medelålders patient, ej gravid:
    • Infektion (Cervicit, salpingit, Chlamydia, Trichomonas, gonorré)
    • Malignitet (cervix, corpus)
    • Cervikal blödning (polyp, ektropium, cervicit, cancer), inte sällan post-coital blödning. Polyper kan ibland blöda ordentligt.
    • Krångel med spiral (IUCD) – Infektion, perforation
    • Adenomyos
    • Myom (utdragna blödningar)
    • Missfall – trots allt en okänd graviditet
    • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, oftast nära menarche eller menopaus)
    • Blödning efter aktuell gynekologisk operation
    • Extrauterin graviditet, ”X”, ”EP” (eng.). (Främst ensidig buksmärta, pos HCG, och vid allmänpåverkan inre blödning. Ev sparsam vaginal blödning).
    • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt högt HCG.
    • Sexuellt övergrepp
    • Blödning från urinvägarna, inte från vagina (sten, infektion)
    • Hypothyreos, obehandlad
    • Koagulopati (mycket ovanlig orsak, men akut leukemi, trombocytopeni, von Willebrand m fl kan debutera med blödning)
    Vaginalblödning hos barn
    • Främmande kropp (inte vanligt)
    • Dysfunktionell blödning (progesteronbrist, nära puberteten). Behandling: Gynkonsult, behandlas vanligen med hög dos progesteron, ev tranexamsyra.
    • Malignitet (Mycket ovanligt!! Sarcoma botryoides hos småbarn vanligaste maligniteten).
    • Sexuellt övergrepp
    Post-menopausal blödning:
    • Malignitet (vulva, vagina, cervix, uterus)
    • Dysfunktionell blödning (perimenopaus)
    • Senil vaginit
    Tidig graviditet (till och med v 21)
    • Deciduablödning (nidblödning, ganska vanligt i tidig graviditet, liten blödning vid implantationen)
    • Abortus imminens (hotande abort med bibehållen cervix och sparsam blödning)
    • Missfall (kan ge ganska stor blödning, ofta med smärtor, även inkomplett abort)
    • Uterusperforation vid kirurgisk abort (fundometer, curette)
    • Ektopisk graviditet (som ovan, mer buksmärta än ev blödning)
    • Enstaka kvinnor har återkommande småblödningar genom hela graviditeten, med i övrigt normal graviditet.
    • Mola hydatidosa (trofoblastsjukdom, ingen graviditet). Vanligen buksmärta och småblödningar, som dock kan vara stora, med samtidigt pos HCG, högt värde.
    Sen graviditet (från v. 22 och framåt)
    • Ablatio placentae (smärtsam blödning i regel, och uterus anspänd)
    • Placenta previa (även praevia) (icke smärtsam, ljus blödning i tredje trimestern)
    • Varix-blödning i vulva under graviditet.
    • Teckningsblödning (blodblandad flytning eller mycket sparsam blödning, när förlossningen är på gång, nu eller inom några dagar)
    • Övriga orsaker till vaginalblödning (se ovan).
    Blödning efter partus (post-partum blödning) Kommer i regel under första dygnet, efter vaginal förlossning eller sectio:
    • Placenta previa
    • Ablatio placentae (kan fortsätta efter partus)
    • Uterusruptur
    • Uterusatoni
    • Koagulopati (se ovan)
    • Bristningar (cervix, vagina, vulva, perineum)
    • Uterusinversion (in-och-ut-vänd)

    Se även

    Originally published 5/2/2018, ©Per Björgell


    Feber och hypertermi, översikt

    ICD 10:
    R509 Feber, ospecificerad

    Detta avsnitt är en översikt om feber, även om orsaker till hypertermi. Se respektive sjukdomar separat!
    Diffdiagnoser till feber och hypertermi finns längre ned i texten.
    • Feber som sådan är inte särskilt farlig, men den är en signal om en avvikelse från normaltillståndet.
    • Feber kan prioriteras (exempelvis enligt RETTS), men det är då viktigt att utgå från anamnes och vitalparametrar!

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-status, alltid vid misstänkt infektion!
    • Sätt nål om patienten är påverkad
    • Hämta in läkare om patienten bedöms ha sepsis!
    • Odla (blod, urin, NPH, svalg, sår) vad som är tillämpligt
    • Tag labprover (större labstatus om oklar källa; mindre eller inga prover alls om så är rimligt). Hb och CRP fungerar bra om endast kapillära prover tas. Tag hematologi, CRP, LPK, glukos, leverstatus och elektrolytstatus vid venös provtagning, överväg då också blododlingar.
    • EKG på sköra patienter (äldre, sjuka)
    • Sätt dropp, Ringer-Acetat, om cirkulationen är påverkad eller om patienten är dehydrerad.
    • Förbered för inläggning om patienten är dålig, ordna plats.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Utgå i första hand från att febern beror på en infektion!
    • Föreligger SIRS? Det vill säga, har patienten en uppseglande sepsis? (Se sep avsnitt)
    • Ge vätska, Ringer-Acetat 1-2 liter i snabb takt, vid påverkad cirkulation
    • Tag beslut: Inläggning eller ej?
    • Som stöd till detta kontrollera ABCDE-status, labproverna och ev röntgen, samt helhetsintrycket av patienten
    • Vid behov av inläggning: Tag odlingar (blododling, urinodling, NPH, svalg, ev sår). Sätt in antibiotika om nödvändigt, välj det utifrån trolig lokal, och typ av infektion
    • Vid möjlig behandling hemma (ej inläggning): Välj antibiotika efter infektionstyp. Planera för ev nödvändig uppföljning. Om pat måste bedömas inom 2 dagar (t ex fult sår) tag tillbaka till akutmottagningen morgontid, annars planera för ev återbesök till primärvården.
    • I andra hand (hemifrån kommande patient) misstänk att någon medicin inducerat febern, sk drug fever. Sätt ut motsvarande läkemedel om ingen allvarlig infektion misstänks. Planera för en uppföljning inom några dagar. Exempel: Furadantin under längre kur, ASA, allopurinol
    • I tredje hand Tänk på ytterligare orsaker till feber, särskilt inflammation, malignitet och bindvävssjukdomar. (Se Diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten någon sjukdom eller medicinering som är immunosuppressiv? (Ex leversvikt, njursvikt, HIV, kortikosteroider, azatioprin). Tänk till, patienten kan i så fall bli avsevärt sjukare än normalt. Överväg inläggning, tala med infektionsjouren!
    • Opåverkad patient med bara någon eller några dagars feber, och med uppenbar orsak, kan i regel gå hem, med eller utan behandling (t ex ÖLI, viros, tonsillit etc).
    • Ju längre tid med feber, desto mera skumt! En influensa, CMV-infektion eller en mononukleos kan visserligen pågå i 2 veckor, men annars är det i regel inte acceptabelt att ha feber mer än 7-10 dagar (för att ge någon vägledning). Beställ en lungröntgen. Börja leta efter lokalisation (UVI, pneumoni, sår etc) och odla, misstänk läkemedel, lungemboli, malaria (Afrikaresa?), lågvirulent septikemi, endokardit, (hematologisk) malignitet, HIV, kollagenos, inflammatorisk tarmsjukdom.

    • Oklar feber, FUO
    • När en feber har pågått mer än 3 veckor av oklara skäl, och med temperaturer >38,3 vid upprepade mätningar kallas tillståndet FUO, Fever of Unknown Origin, eller febris causae incertae. Då gäller det att ta en bra anamnes och att försöka tolka lab- och rtg-resultat därefter.
    • Kontrollera att blodproverna enligt ovan (åtgärder) har tagits. Lägg till SR, HIV-test, LD, D-dimer, CMV- och EBV-serologi, kollagenosprover (rheumafaktor, ANA m fl), elfores på blod (S-Proteinprofil) och urin (Bence-Jones-proteiner?), samt urinsticka. Detta får i regel ske via en avdelning eller mottagning, det finns inte tid för det på akutmottagningen.
    • Kontrollera att odlingar är tagna
    • Om rtg pulm har varit negativ komplettera med CT thorax och CT buk
    • Mantouxtest (eller annan TB-diagnostik)

    Diffdiagnoser

    Infektioner: (Bakterier, virus, parasiter mm)

    Vanliga infektioner (främst bakteriella)
    Vanliga viroser
    • Influensa
    • ÖLI, rhinovirus, parainfluensa, adenoviros, etc
    • Aktuell pandemi: Covid-19
    • Gastroenterit
    • CMV, EBV-infektioner, herpesviroser
    • Etc

    • Mindra vanliga infektioner på akuten
      • Endokardit (endocarditis lenta)
      • TB (tuberkulos)
      • Hepatit A-E
      • Sjukhus- eller ventilator-förvärvad pneumoni (nyligen sjukhusvårdad)
      • Infektion från iv-kateter (efter några dagar)
      • Importerad tropisk sjukdom (tänk alltid på möjlig malaria, denguefeber, hepatit, leichmaniasis, Zika, HIV, tyfoid, osv)
      • Abscess (någonstans, även inne i kroppen, app-abscess)
      • Mononukleos, CMV-infektion
      • Exantemsjukdomar (rubella, mässling, läkemedel etc)
      • STD (HIV/AIDS, chlamydia, gonorré, syfilis)
      • Tularemi (ofta vissa år)
      • Osteomyelit, septisk artrit
      • Udda bakterieinfektioner (t ex brucellos, ornitos)
      • Nosokomiala patogener (efter sjukhusvistelse), candida albicans, gramnegativa bakterier, clostridium difficile
      • Udda viroser (fågelinfluensa, enteroviroser (t ex coxsackie, polio), coronaviroser (t ex SARS, MERS-CoV), parvovirus (t ex femte sjukan), hantaviros, ebola och andra hemorragiska febrar, m fl viroser (ingen början, inget slut)
      • Parasitos (Hit hör t ex malaria, babesios, trypanosomiasis, toxoplasmos, amöba, leishmania, trichomonas, även masksjukdomar räknas ibland hit (schistosomiasis, hakmask, m fl))

      Andra orsaker än infektion till feber

      Drogfeber (läkemedelsreaktioner)
        Gäller i regel nyinsatta läkemedel, debut oftast efter 5 dagar, exempel:
      • Acetylsalicylsyra (Aspirin, Magnecyl, Treo)
      • Nitrofurantoin (Furadantin)
      • Haloperidol (Haldol) och andra neuroleptika
      • Penicilliner
      • Cefalosporiner
      • Sulfa
      • Cytotoxiska läkemedel (ex bleomycin)
      • Hydralazin (Apresolin)
      • Karbamazepin (Tegretol)
      • Allopurinol (Zyloric)
      • Och andra läkemedel
      • Efter utsättning försvinner febern i regel inom 3-4 dygn (ibland några dygn ytterligare).

      Feber vid utsättning av farmaka
      • Opiater
      • Baklofen
      • Alkohol
      • Bensodiazepiner
      • Haloperidol
      • Levodopa, carbidopa

      Hypertermi
      • Malign hypertermi (se särskilt avsnitt)
      • Överhettning (t ex varmt jobb, kock)
      • Salicylatintoxikation
      • Antikolinergika
      • Kokain (effekt på hypothalamus)

      Inflammation
      Malignitet (exempel)
      • Hematologiska maligniteter (leukemi, myelom m fl)
      • Lymfom (Hodgkin-lymfom och non-Hodgkin-lymfom)
      • Bröstcancer
      • Njurcancer
      • Lungcancer
      • Ovarialcancer

      Bindvävssjukdomar (kollagenoser)
      • Reumatoid artrit (RA)
      • Systemisk lupus erythematosus (SLE)
      • Mixed connective tissue disease (MCTD)
      • Sklerodermi (Scl)
      • Vaskuliter
      • Polyarteritis nodosa
      • Wegeners granulomatos

      Övriga
      • FMF, Familjär Mediterran Feber (inte alldeles ovanligt längre, patienten vet ofta om sin diagnos/hereditet, med feber i perioder)
      • Delirium tremens
      • Pågående interferonbehandling
      • Blodtransfusion
      • Faktitiell feber (febris factitia; pat spelar sjuk; ovanligt)

      Kliniska råd och kommentarer

        Har man som patient hamnat i en komplicerad febersjukdom, ofta kantad av flera läkarbesök, odlingar, antibiotika och antibiotikabyten, då får jourläkaren problem. Åtminstone när diagnosen inte är uppenbar. Tag då inte alla prover som finns att ta, särskilt inte akut, kolleger och personal får spel!!
        Ett sådant fall får man ofta lägga in och utreda systematiskt. Alternativt - om patienten inte är särskilt dålig - gör man vissa insatser via akuten, t ex blododlingar och sanering av onödiga läkemedel, men man ordnar ett återbesök inom en vecka (allmänläkare, infektionsmottagning, med mott, etc).

      Se även



      Updated 2020-05-28. Originally published 2018-03-26, ©Per Björgell


    Hypotension

    ICD 10:
    I950 Hypotoni (Idiopatisk hypotoni)
    I951 Ortostatisk hypotoni (Postural hypotension)
    I952 Hypotoni orsakad av läkemedel
    R031 Lågt blodtryck som ospecifikt undersökningsfynd
    R570 Kardiogen chock
    R571 Hypovolemisk chock
    R572 Septisk chock (som bidiagnos till aktuellt agens)
    R578 Annan chock (Endotoxinchock UNS)
    R579 Chock, ospecificerad (Sviktande perifer cirkulation UNS)

    • Systoliskt blodtryck <90 mm Hg, eller
    • Sänkning av systoliska blodtrycket >40 mm Hg från utgångsläget, eller
    • Medelartärblodtryck (MAP) <60 mm Hg.

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • ABCDE-kontroll
    • Lågt blodtryck kan vara en del i en chock, men också ha ett betydligt mera stillsamt förlopp, till exempel efter en hjärtinfarkt och behandling med ACE-hämmare.
    • Viktigt att få fram aktuell medicinering, således.
    • Larma vid chock!
    • Sätt nål, koppla 1-2 liter Ringer-acetat (försiktigt vid kardiogen chock). Vid massiv blödning beställ tidigt blod!
    • Tag EKG!
    • Ge syrgas om SaO2 är <90%!
    • Leta underliggande orsak! Sepsis är en annan vanlig orsak till hypotoni, liksom akuta hjärtproblem (se diffdiagnoser nedan)
    • Om patienten mår bra, chock föreligger ej, kan man avvakta, följ dock blodtrycket med fortsatt täta kontroller.
    • Blodprover: Hematologi, elektrolytstatus, leverstatus, CRP, glukos, koagulation (vid blödning), då även blodgrupp och bastest!
    • Och vid feber: Odla (urin, blod, NPH, sår)

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Kontrollera triageringsresultatet!
    • Vätska upp patienten om nödvändigt (se Chock och SIRS)
    • Leta orsak till hypotonin! (Se diffdiagnoser nedan)
    • Har patienten feber? Är EKG normalt?
    • Åtgärd efter orsak! Följ ABCDE!
    • I lugnare situation, där chock inte föreligger, se över patientens medicinering! Justera om möjligt vid behov! (Går inte alltid).

    Diffdiagnoser

    • All hypovolemi är inte chock, som kännetecknas av takykardi, takypné och hypotoni samt påverkat allmäntillstånd. Vi tar chock först:
    • Blödningschock, inre eller yttre blödning
    • Septisk chock, infektion
    • Anafylaktisk chock
    • Neurogen chock, ryggmärgsskada
    • Obstruktiv chock (Ventilpneumothorax, hjärttamponad)
    • Kardiogen chock (pumpsvikt)

    • Andra orsaker till hypotoni:
    • Läkemedel (kärldilaterande medel, antiarytmika, antihypertensiva medel (särskilt ACE-hämmare), diuretika, kalciumantagonister, levodopa, nitroglycerin, sildenafil, etanol, narkotika, neuroleptika, och många andra läkemedel)
    • Akut hjärtinfarkt
    • Akut hjärtsvikt med lungödem
    • Akut hjärtsvikt [måttlig till avancerad]
    • Ischemiska hjärtsjukdomar (IHD)
    • Myokardit
    • Kardiomyopati
    • Klaffel
    • Arytmier
    • Diabetes, mångårig
    • Diabetes ketoacidos (DKA)
    • Uttorkning (hypovolemi)
    • Svimning
    • Lungemboli
    • Binjurebarksinsufficiens (Addison)
    • Begynnande hemopericardium (hjärttamponad)
    • Begynnande ventilpneumothorax (obs andningsljud)
    • Brännskada (och andra SIRS-tillstånd)
    • Leversvikt
    • Minskad systemisk kärlresistens (SVR), främst vid sepsis
    • Ryggmärgsskada ovan T6 (hämmad vagal tonus)


    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-20, ©Per Björgell


    Medvetslöshet (koma) – Diffdiagnoser

    ICD 10: R402 Koma, ospecificerat (Medvetslöshet UNS)
    • Medvetslöshet = Icke kontaktbar person = Koma, RLS 4-8, (cirka GCS 3-6).
    • Detta avsnitt presenterar olika differentialdiagnoser till medvetslöshet.
    • Agera enligt ABCDE vid handläggning av medvetslös patient!

    Diffdiagnoser vid medvetslöshet (koma)

    Observera olika dispositioner nedan: Vanligaste orsakerna till medvetslöshet på akutmottagningen:
      • Hypoxi, anoxi (trauma, cirkulationskollaps, död)
      • Hypoglukemi (diabetes)
      • Intoxikation (små pupiller vid opiatintox)
      • Stroke
      • Övriga hjärnskador (SAH, hjärnkontusion, div trauma)
      • Chock, allvarlig (blödning, allergi, etc)
      • Svår sepsis, meningit
      • Status epilepticus
    Strukturell eller Metabolisk-toxisk medvetslöshet: Strukturella skador
      • Skalltrauma (med strukturella skador)
      • Subaraknoidalblödning (SAH)
      • Hjärntumör
      • Hjärninfarkt (stroke)
      • Hjärnblödning (stroke)
      • Cerebral emboli
      • Bakre hjärnblödning (cerebellum, pons)
      • Hjärnabscess, subduralt empyem
      • Endokardit
      • Encefalit (med restsymtom)
      • Akuta cerebrala volymökande tillstånd (om kvarstående)
      • Hypofysär apoplexi, Sheehan's syndrom (hypofysär nekros postpartum)
      • Eklampsi (om kvarstående)
      • Hjärndöd
    Metabolisk-toxisk medvetslöshet
      • Alkoholintox
      • Sedativa (bensodiazepiner och andra)
      • Opiater (heroin, fentanyl, tramadol, morfin)
      • Diabetes (DKA -ketoacidos, icke ketotisk hyperglukemi, hypoglukemi)
      • Hyponatremi (inte sällan hos äldre)
      • Kolsyra-retention (CO2-narkos, ofta KOL-patient)
      • Epilepsi, status epilepticus, och postiktalt koma
      • Chock (hypovolemisk, allergisk, septisk, mm)
      • Neuroinfektioner (meningit, meningoencefalit, encefalit)
      • Sepsis (pneumoni, urosepsis, sårinfektion, malaria, meningokocker (Waterhouse-Friderichsen))
      • Hjärnkontusion (ibland hjärnskakning)
      • Intrakraniell tryckökning (akut hydrocefalus, shuntsvikt, mm)
      • Leversvikt (leverkoma)
      • Njursvikt (uremi)
      • Hypotermi, hypertermi
      • Svält
      • Endokrina sjukdomar: Hypothyreos (myxödem), hyperthyreos (storm), Addisons sjukdom, Cushing (pga hypokalemi, hypernatremi och hyperkloremi), diabetes (enligt ovan)
      • Mycket högt blodtryck (hypertensiv encefalopati)
      • Eklampsi (i tidigt skede)
    Medvetslös enligt ABCDE:
      • A – Airway: Luftvägshinder (hypoxi), främmande kropp (mat, leksak), högt luftvägshinder (epiglottit, tumor mm), massiv hemoptys, trauma
      • B – Breathing: Andningsinsufficiens (hypoxi), opioid-intox (heroin, fentanyl, tramadol, morfin, mm), ventilpneumothorax, flail chest, hemothorax, pneumoni
      • C – Circulation: Hjärtstopp, chock (av alla slag), akut hjärtinfarkt, massiv blödning, grav anemi, lungemboli, arytmier (VF), akut hjärtsvikt (kardiogen chock), infektion (sepsis, endokardit etc)
      • D- Disability: Stroke (och andra strukturella hjärnskador), cerebralt trauma, hjärnödem (inkl inklämning), hypoglukemi (insulinkoma), hyperglukemi, intoxer, förgiftning, uremi, leversvikt, neuroinfektioner (encefalit, meningit, abscess mm), endokrin sjukdom (myxödem, Addison, mfl), elektrolytrubbningar (hyponatremi, hyperkalcemi), status epilepticus, postiktal medvetandesänkning
      • E – Environment, Exposure: Hypotermi, hypertermi, förgiftning (gaser), rökskada (cyanid, koloxid), hudförändring (meningokocksepsis, ikterus, etc), knivstick (blödning), fentanylplåster på ryggen (vänd alltid patienten).
    Medvetslöshet enligt "HUSK-MIDAS":
      • HUSK – Herpesencefalit (vanligen diagnos före medvetslöshet), Uremi, Status epilepticus, Korsakoff
      • MIDAS – Meningit (sepsis), Intoxikation, Diabetes, Andningsinsufficiens, Subarachnoidal blödning (inkl subdural blödning, stroke)
    Medvetslös med feber
      • Meningit
      • Encefalit
      • Meningoencefalit
      • Hypertermi (hereditär, förvärvad, thyreotoxikos, narkotika, läkemedel, rhabdomyolys, mm)
      • Endokardit (med cerebrala embolier)
      • Hjärnabscess (feber i 50%, ofta låggradig, tidigare infektion)
      • Subduralt empyem (feber, tidigare infektion)
    Medvetslös med nackstyvhet
      • Meningit, meningoencefalit, subaraknoidalblödning (SAH)
    Medvetslös med acidos Medvetslös med alkalos
      • Alkalos ger bara mild encefalopati, vanligen i form av konfusion. Sök därför annan förklaring, främst bland metabolisk-toxiska orsaker ovan.
    Medvetslös utan fokal neurologi
      • I regel metabolisk-toxisk orsak (se ovan)
    Medvetslös med fokal neurologi
    • Vanligen på grund av strukturell skada (se ovan)

    Se även



    Updated 2019-06-15. Originally published 2018-02-19, ©Per Björgell


    Ekvipotenta opioider

    Tabellen nedan avser likvärdiga, ekvipotenta, parenterala doser av olika opioider i analgetiskt syfte. Men tänk på att anslagstid, effekt och duration är olika mellan preparaten.
    Utgå från dosen 10 mg morfin iv i tabellen. Det motsvarar då exempelvis fentanyl 100 μg.
    Här finns också lämplig initialdos räknat per kilo kroppsvikt. Sist några tips angående val av opioid.

    Ekvipotenta parenterala doser (iv) av olika opioider

    PREPARAT INITIALDOS iv EKVIPOTENT DOS iv VARUNAMN
    Morfin 0,1 mg/kg 10 mg Morfin Abcur, Morfin Kalceks, Morfin Meda 10 mg/ml
    Alfentanil 10-20 μg/kg 1 mg Alfentanil Hameln, Rapifen 0,5 mg/ml
    Buprenorfin 0,3-0,6 mg 0,3 mg Temgesic 0,3 mg/ml
    Fentanyl 1,5 μg/kg 100 μg Fentanyl B. Braun 50 µg/ml, Leptanal 50 µg/ml
    Hydromorfon 0,015 mg/kg 1,5 mg Palladon i styrkorna 2,10,20 och 50 mg/ml
    Ketobemidon 0,05-0,1 mg/kg 7,5-10 mg Ketogan Novum 5 mg/ml
    Oxikodon 0,1 mg/kg 10 mg (iv) OxyNorm 10 mg/ml, Oxycodone Orion 10 mg/ml
    Petidin 1-2 mg/kg 100 mg Petidin Meda 50 mg/ml
    Remifentanil 0,5-1 μg/kg 50 μg Remifentanil Actavis, Remifentanil Teva och Ultiva som 1, 2 och 5 mg för infusion
    Sufentanil 0,1 μg/kg 10 μg Sufenta 5 µg/ml och 50 µg/ml

    Kliniska råd och kommentarer

    • Det är inte lämpligt att ge större doser opioider till instabila och icke uppvätskade patienter i samband med trauma, risk för tryckfall, ge i så fall rikligt med vätska parallellt. Överväg alternativt ketamin (Ketalar) för direktanalgesi eller narkos (se Akutläkemedel, vuxna).
    • Det finns många åsikter bland läkare om vilket analgetikum som är "bäst". Ska man bara välja ett analgetikum till akutmottagningen, så står sig morfin väl, mot alla övriga preparat.
    • Ha alltid en viss beredskap för andningsdepression, hypotoni, muskelrigiditet och kräkningar vid användning av opioider. Titta efter var närmaste Rubens blåsa eller narkosutrustning finns.
    • En patient på spineboard måste övervakas noga, så att britsen kan tippas i sidled vid kräkning!
    • Den intravenösa vägen är säkrast. Då vet man vad som är givet. Man kan dock ge en dos subkutant och en dos intravenöst för att förlänga durationen. Subkutan tillförsel är också bra till svårstuckna patienter.
    • Mot olika procedursmärtor, exempelvis förflyttning från bår till säng, är alfentanil snabbast att ge analgesi och effekten är mycket kortvarig. Här kan man ge små doser tills att patienten blir lite trött, så genomför man sin procedur, och strax därefter är patienten åter vaken.
    • Fentanyl verkar också direkt, men har en längre duration, cirka 30 minuter, och kan därför vara lämpligt vid akuta, svåra smärtor som måste åtgärdas direkt.
      Dock är det snabbt andningsdeprimerande så det kräver tillgång till ventilationsutrustning. Fentanyl kan också ge muskelrigiditet, inte minst hos barn, och därför ska det ges långsamt, gärna efter premedicinering med bensodiazepiner, eller användas tillsammans med muskelrelaxerande medel (under narkos). Till en vuxen person räcker det ofta med 50-100 μg fentanyl för att få en snabb analgesi utan problem.
    • Ketobemidon (Ketogan) har varit eller är populärt främst inom kirurgin och ortopedin, men det är faktiskt inte bättre än vanligt morfin. Det kan vara känsligt att ifrågasätta ketobemidon på vissa kliniker, så den yngre läkaren gör klokt i att acceptera lokal policy. Preparatet används nästan bara i Norden.
      En nackdel är att ketobemidon har ett något snabbare påslag är morfin, vilket kan ge en kick, och uppskattas därför av missbrukare som söker för "njursten", "morbus Crohn" eller "kronisk pankreatit". De brukar uppge att de inte tål morfin, inte heller NSAID. Erbjud endast morfin till dessa, om någon opioid överhuvudtaget ska ges.
    • Petidin har minskat betydligt i användning, men gavs tidigare exempelvis vid hjärtinfarkt eller inom obstetriken.
    • Övriga preparat är mindre lämpade för en akutverksamhet, men finns med som opioider för jämförelse.

    Se även



    Anemi, grav

    ICD 10:
    D649 Anemi, ospecificerad
    D62 Anemi efter akut större blödning
    D509 Järnbristanemi, ospecificerad
    Pallor
    Blek hand (pallor), vänster, på grund av anemi.
    From: Dr James Heilman, Creative Commons, wikimedia.org

    • Grav anemi innebär lågt Hb, hemoglobin (≤80-90 g/L), eller att anemin ger symtom som behöver åtgärdas (t ex angina pectoris)
    • Tidsfaktorn påverkar graden av symtom. Ju långsammare anemisering, desto mindre symtom i förhållande till graden av anemi.
    • Blodtransfusion upp till målet 100 g/L är vanligt vid Hb <80-90 g/L, men man kan ofta undvika transfusion (som är en immunologisk påfrestning) om patienten är stabil och inte behöver blod omedelbart, ofta ned till 70 g/L.
    • Innan man ger blod bör man utreda orsaken till anemin (undantag akut blödning).

    • Vanliga orsaker till grav anemi:
      - Blödning
      - Järnbrist (vanligen pga blödning (malignitet), menses, vegankost, bristande järnupptag)
      - B12-brist eller brist på folat
      - Hemolys
      - Malignitet (leukemi, myelom, m fl)
      - Njursvikt
      - Infektion, inflammation


      Normalt referensintervall (Ref-värden: Labmedicin Skåne)
      Minnesregel: "130-120-110-105"
      = Anemi är Hb <130 hos män, <120 hos kvinnor, <110 hos gravida och <105 hos barn.
      Kvinnor: 117-153 g/L
      Män: 134-170 g/L
      Barn (Minnesregel: Hb <105 är oftast anemi, (första månaderna högre))
      0-1 dag: 150-240 g/L (Notera högre Hb första veckorna!)
      1-6 dagar: 140-220 g/L
      6-14 dagar: 130-200 g/L
      2-4 veckor: 100-180 g/L
      1-3 månader: 100-160 g/L
      3-12 månader: 100-140 g/L
      1-6 år: 100-150 g/L
      6-10 år: 105-150 g/L
      10-18 år: 110-160 g/L


      Symtom:
      • Trötthet
      • Yrsel, svimningskänsla
      • Palpitationer
      • Tinnitus
      • Dyspné vid ansträngning
      • Bröstsmärta (angina, hjärtinfarkt)
      • Synstörningar
      • Se även symtombild nedan

      Bleka conjunctivae
      Bleka conjunctivae (a) och (b) vid anemi är ibland ett tydligt tecken. Man kan väl så bra jämföra patientens handflata med den egna, förhoppningsvis rödare. (c) och (d) är normala.
      From: Unknown source

      Tidiga åtgärder, personal och team

      • Hejda eventuellt pågående och omfattande blödning enligt C-ABCDE. LARMA!
      • Vid behov se: Hypovolemisk chock, blödningschock, eller Massiv blödning. (Vid massiv blödning behövs inte ytterligare anemiutredning, orsaken är ju klar).
      • Sätt 2 stora iv-infarter
      • Kontrollera ABCDE-status och Triagera patienten!

      • Om tagna blodprover visar ANEMI - Komplettera prover innan blod ges:
      • Bastest och blodgruppering. (Ska blod beställas)?
      • Tag arteriell blodgas om patienten är allmänpåverkad!
      • Hematologiskt labstatus (Hb, indices (MCV, EVF m fl), vita, diff, trombocyter, retikulocyter).
      • Mikrocytär anemi: Järn, TIBC, ferritin, transferrin.
      • Koagulationsstatus: PK, APTT (+ trombocyter enligt ovan)

      • Järnbristanemi är vanligast på akutmottagningen. Är orsaken till patientens anemi okänd, tag även (akut):
      • Inflammation, infektion: CRP, SR (ESR). Odla vid feber (blod, urin, sår).
      • Megalocytär anemi: B12 (cyanokobolaminer) och folat, ev även homocystein.
      • Njurar: Na, K, kreatinin
      • Hemolys: Haptoglobin, bilirubin, LD, Coombs test (DAT/monospecifik DAT = direkt antiglobulin=test), ev COHb (via blodgas).
      • Övriga akutprover: Leverstatus, Calcium, Albumin, och Troponin vid bröstsmärta.
      • På avdelning, vid högt CRP/SR: S/U-Proteinprofil (M-komponent, Bence-Jones proteinuri). Ev benmärgsbiopsi.

      • EKG på äldre patienter eller vid bröstsmärtor
      • Förbered för eventuell inläggning: De som ska få blod, har svår anemi, allmänpåverkan, bröstsmärta, eller pågående anemisering (blödning, hemolys, leukemi, etc).

      Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

      • Se omedelbara åtgärder ovan! Hejda pågående blödning!
      • Ordinera prover om ej tagna (se ovan).
      • Gå igenom anamnesen. Finns något som talar för blödningar och järnbrist? Har patienten någon pågående blödning? Äter patienten "normal kost"? Tidigare anemier? När blev patienten dålig/trött?
      • Undersök hela patienten: Kontrollera ABCDE. Palpabla tumörer? Ikterus? Lymfkörtelförstoring? Finns blåsljud? Hudblödningar (petekier, eccymoser)? Organförstoring? Svart eller röd avföring (tag prov för F-Hb samtidigt).
      • Kontrollera EKG på pat med symtom, samt på äldre.
      • När de akuta provsvaren kommer:
        - Har patienten en akut blödning eller järnbrist? Beställ blod tidigt vid akut behov.
        - Varför järnbrist? Utredning?? (blödning, rikliga menses, malignitet, vegan, malabsorption)
        - Om inte järnbrist, vad orsakar då anemin? Tänk på hemolys, malignitet, hematologisk malignitet, inflammation, svår infektion, hereditära hemoglobinopatier (thalassemi, sickle cell anemi, etc), läkemedelsreaktioner, ITP, leukemi, hemofili och andra möjliga orsaker.
        - Tänk på att normocytär anemi (normalt MCV som medelvärde) dels kan bero på akut blödning, men också på kombinerad järnbrist och folatbrist (dimorfisk anemi), sistnämnda inte ovanligt vid exempelvis alkoholism.
      • Det kan vara lagom att ge 2 enheter SAG-blod vid en långsamt förvärvad anemi med Hb 85, med sikte på att nå Hb 100 g/L.
      • Vid färsk blödning kan Hb-värdet initialt te sig normalt, alltså falskt högt! Handla efter fakta och allmäntillstånd! Se Massiv blödning vid behov.
      • Lägg in alla som blöder/nyligen har blött, är allmänpåverkade, står på antikoagulantia, svimmar, eller har bröstsmärta. Följ Hb-värdet kontinuerligt.
      • Kan gå hem: Exempel: Opåverkade patienter med långsamt förvärvad anemi som kan åtgärdas hemma (till exempel vitamin B12-brist). Opåverkad nyförlöst kvinna som efter åtgärdad och avstannad blödning, har Hb 85-90, och vill äta järn hemma, samt helst slippa blodtransfusion. Skicka inte hem någon med grav anemi, som riskerar försämras i hemmet.

      Symtoms of Anemia
      Symtom på anemi.

      From: Häggström, Mikael (2014). Medical gallery of Mikael Häggström 2014

      Diffdiagnoser

      Innan hemoglobin-värdet är klart, överväg:

      Se även



    Akut omhändertagande och allmän triagering

    Se även (i akut läge)

    Inledning

    • Triage betyder sortering, sållning och blev ett begrepp redan under första världskriget i det primära omhändertagandet av skadade soldater.
    • Avsikten med triage är att skapa en uppfattning om patientens tillstånd, så att man genom sjukhistorien och undersökningen ska kunna finna de mest sjuka eller skadade patienterna bland många andra.
    • Eftersom det oftast är lång väntetid på en akutmottagning har triage ett stort värde. Dåliga patienter kan fångas upp tidigt, och få förtur genom orange (prio 2) eller röd (prio 1, högsta) prioritering.
    • Triage har mindre värde om det inte är köer. Då är det bättre att komma in till läkaren direkt (förutsatt att läkaren gör det som ska göras).
    • Vid en uppenbart livshotande situation, exempelvis medvetslös patient som fallit från byggnadsställning, får triageringen inte försena omhändertagandet. Då får triageuppgifterna komma parallellt med omhändertagandet. Däremot kan ett ambulansteam på väg till sjukhusets akutmottagning göra en primär triagering i bilen och utlösa traumalarm eller medicinlarm, för att ha alla på plats inför ankomsten.
    • Triageringen utförs vanligen av en legitimerad sjuksköterska, ibland av läkare. Får ej göras av annan paramedicinsk personal av utbildnings- och säkerhetsskäl.
    • En tämligen opåverkad patient, som söker akut till exempel med feber och måttlig hosta, pratar man lämpligen först med, och börjar sedan undersöka ABCDE, vitalparametrar ("vitals").

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • "C-ABCDE": Stoppa först kraftig, livshotande blödning (typ a.femoralis) med kompress och lokalt tryck. Larma omedelbart.

    • Ge ambulanspersonalen en chans att få lämna en kort rapport!
    • Utgå i vanliga fall från ABCDE i ordning om patienten är dålig:
      Glöm inte att larma, vid behov!!

    • A - Airway and cervical spine control (Fri luftväg, skydda nacken efter ett möjligt trauma).
      - Fråga patienten: "Hej, vad heter du?" (Rätt svar = Fri luftväg + har förstått). Sätt ev på nackkrage. Vid ofri luftväg, se länken ovan!!
    • B - Breathing: Ventilation and oxygenation (Andning, ventilation, ge syrgas).
      - Räkna andningsfrekvensen. Kontrollera saturationen, "Pox" (SaO2). Ge syrgas om SaO2 <90% eller om patienten behöver syrgas (t ex vid blödning eller chock).
    • C - Circulatory status with hemorrhage control (Cirkulation och stoppa blödning)
      - Kontrollera puls och blodtryck. Stoppa "vanlig" blödning med lämpligt bandage eller sutur, etc
    • D - Disability: Neurologic status (Disability = oförmåga, ev neurologiska bortfall)
      - Svarar patienten normalt och är orienterad till person, tid och rum? Är patientens medvetande påverkat (bedöm medvetandegrad!). Kan patienten röra normalt på extremiteterna och har normal känsel?
    • E - Exposure/environment: Undress the patient, but prevent hypothermia.
      - Exponera skador, klipp av kläder vid behov. Undersök hela patienten. Vänd patienten med Lägg på filt. Har patienten exponerats för någon toxisk vätska eller gas? Saneringsbehov?

    • Prata med patienten: Gå igenom anamnesen, dvs aktuella händelsen inklusive övrig vitalhistoria, aktuella mediciner, och liknande uppgifter (ev allergi, anhöriga, identitet, sekretess, senast ätit och druckit?, sista mens, etc)
    • Resultatet används sedan för prioritering av patienten från högsta prioritet, "röd" (omedelbart, prio 1) till "orange" (prio 2), "gul" (prio 3) och "grön" (prio 4, kan vänta), exempelvis enligt prioriteringssystemet RETTS.

    • "Blå patient" (prio 5, inte akut) ska inte vara på ett sjukhus akutmottagning och bör om möjligt hänvisas till primärvården eller egen läkare.
    • Diskutera med läkare i oklara fall.
    • Tag lämpliga akutprover (blod, urin, odlingar)
    • Sätt venös infart på påverkade patienter och på dem som snabbt kan försämras (dynamiska tillstånd).
    • Sätt inte "dåliga patienter" i väntrummet. Ta in dem!! Ett bra exempel är en accelererande sepsis, som kan se ganska hygglig ut först, för att sedan falla ihop i väntrummet efter en timme.
    • Undvik på samma sätt isoleringsrum om möjligt.
    • Kontrollera ABCDE på nytt, efter förmåga. Ju sämre patient, desto tätare kontroller.

    Se även (lite lugnare)



    Updated 2019-07-08. Originally published 2017-12-30, ©Per Björgell