Ibland behöver en behandling med warfarin (Waran) reduceras eller brytas (reverseras), exempelvis vid skalltrauma med neurologiska symtom. Enstaka gånger kan en överdosering/förgiftning inträffa, eller undantagsvis utgöra medveten intoxikation.
Orsaker och indikationer till reversering
- Patienten behöver opereras akut av något skäl
- Akut hjärnblödning (omedelbar reversering)
- Akut trauma, misstänkt inre blödning
- Patienten blöder ofrivilligt (hematemes, hematuri, näsblödning etc)
- PK-värdet är för högt (INR >3)
- Compliance sviktar (demens, missbrukare)
- Avsiktlig eller oavsiktlig förgiftning/intox
- Läkemedelsinteraktioner (t ex samtidig behandling med klopidogrel, metronidazol, simvastatin)
Tidiga åtgärder, personal och team
- Hejda ev yttre blödning
- Kontrollera ABCDE
- Vid större blödning se Blödningschock och/eller Massiv blödning
- Kontrollera allmänt labstatus hematologi inkl leverprover och koagulation (PK, APTT och trombocyter), blodgruppering och bastest
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Symtomatisk behandling/åtgärd i väntan på PK-värde och labsvar
- Påverkad eller blödande patient läggs in!
- Terapeutisk Waran-nivå ligger kring S-PK 2-3-(max 3,4) INR.
- Vid asymtomatiska nivåer över 6 bör man vidta åtgärder pga risk för spontana blödningar!
- Sätt 2 grova infarter
- Ge 1-2 liter Ringer-Acetat omgående vid större blödning med prechock, inte mer primärt, däremot blod:
- Vid uppenbart stor blödning beställ snarast blod, 2-6 enheter, samt vid urakut behov av blod ge 2 enheter 0-negativt blod.
- Omedelbar reversering: Ge protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex. Båda innehåller koagulationsfaktorerna II och IX. Se doser nedan.
- Halvsnabbt (3-4 timmar): Färsk eller färskfrusen plasma
- Ganska långsamt (1/2-1 dag): Vitamin K (Konakion)
- Än mer långsamt: Utsättning eller temporärt uppehåll av warfarin (halveringstid på 20-60 timmar) tar några dagar
- Ofta används flera av ovanstående åtgärder samtidigt
- Reducera doserna för barn enligt FASS.
- Indikation blödning eller behov av omedelbar korrigering av PK-värdet:
- Ge Ocplex eller Confidex iv enligt FASS, riktlinje vid PK >3,0 är vid 60 kg kroppsvikt 1500-2000 E iv (= 60-80 ml Ocplex eller Confidex 500 E/20 ml, samma dosering)
- Ge också Inj Konakion Novum 10 mg/ml: Ge 1 ml iv (10 mg) (K-vitamin tar cirka 6 timmar och då försvinner effekten av Ocplex/Confidex, ges därför alltid samtidigt)
- Nytt PK när Ocplex/Confidex har givits, samt efter någon timme.
- Sikta på PK 1,2-1,5 som målvärde.
- Ge 5 mg av injektionslösningen peroralt, eller 1-2 mg iv. i stabila situationer,
- 5-10 mg Konakion iv vid akut reversering.
- PK > 6,0 eller mer: Uppehåll av Waran i 2-3 dagar om pat mår fint och inte blöder. Lägg till tabl Konakion 1-2 st 1 mg, till känslig eller blödningsbenägen patient.
- PK 4,0-6,0: Uppehåll i 2 dagar, därefter nytt PK-värde.
- PK 3,5-4: Ge 1/2 dos av den för dagen planerade dosen, sedan enligt ordination.
- PK 3,0-3,5: Enstaka gånger tangerar patienterna denna nivå enligt ordinarie planering. Annars dosjustering vid nästa provtagningstillfälle
Hämning av Waran (reversering) kan ske på i princip 4 sätt
Omedelbar reversering (doseringar)
Icke omedelbar reversering
Färskfrusen plasma: Ge 3 enheter plasma iv motsvarande 60 kg kroppsvikt.
Indikation: Patienten blöder eller ska opereras akut. (1 enhet a ca 225 ml per 20 kg, eller 10-15 ml per kg kroppsvikt) Det tar en dryg halvtimme att tina upp plasman. Färsk plasma kan finnas.
Vitamin K: Inj fytomenadion (Konakion Novum) 10 mg/ml:
För högt PK-värde och Waran-ordination:
Kliniska råd och kommentarer
- Waran är blåfärgade av indigokarmin, som inte alla tål (färgämne E 132). Alternativet är Warfarin Orion, som är vita, samma dos.