Hypovolemisk chock, blödningschock

ICD 10: R571, Hypovolemisk chock

Hypovolemisk chock innebär att den cirkulerande blodvolymen är för låg. Vanligen beror detta på en förlust av blod, blödningschock. Men även ileus (förlust av interstitiell vätska) och plasmaförlust (brännskada t ex) är exempel på alternativa former av hypovolemi.
Volymbristen skapar nedsatt perfusion i vävnaderna. Chock innebär cellulär hypoxi.

Hejda pågående blödning!
Komprimera mot yttre blödningar.
Sätt 2 stora iv-infarter
Ssk tar traumaprover, inkl bastest och blodgruppering!
Tag blodgas så snart som möjligt och upprepa efter 30 min. Basöverskott och laktat korrelerar båda till graden av chock och resultat.
Ring blodcentralen tidigt vid behov
Vid stor blödning, se Massiv blödning
Olika typer av chock, och principiell behandling, se Chock
Överväg att utlösa larm (kirlarm, blödningslarm, traumalarm etc)
Tillkalla narkos/IVA-jour vid behov (andningsvägar, behov av inotropa läkemedel, IVA-plats)
Överväg sätta KAD
Håll patienten varm. Filt på!

Initialt

Kontrollera ABCDE, vid katastrofblödning lös C-problemet först! Undvik blind instrumentering
Direkttryck över öppen blödning!
Ge syrgas 15 l/min med airbag
Halskrage på vid trauma (ofta samtidigt trauma)
Ge 2 liter Ringer-Acetat i snabb takt (20 min), övertrycksmanschett.
Fortsatt vätsketerapi är beroende av förloppet. Undvik att spä ut koagulationsfaktorer.
Det räcker att stabilisera pat till bltr 80-90 mmHg systoliskt. Högre tryck kan initiera blödning igen.
Om trycket faller på nytt efter 2 liter dropp så blöder patienten troligen fortfarande.
Ge tranexamsyra (Cyklokapron) 1+1+0 g iv. Ges alltid vid blödningschock, (evidensbaserad behandling), även vid lindrigt trauma, ges tidigt inom 1-3 timmar, men inte senare, då blir effekten försämrande!
Få ett snabbt B-Hb
Vid fortsatt blödning ge blod till Hb 70-100 g/l. Se Massiv blödning vid behov!
Op-anmäl patienten tidigt, särskilt när ett lågt blodtryck inte förbättras trots vätskebehandlingen. Risken för dödsfall har rapporterats öka med 1% per 3 min på akutmottagningen.
I väntan på bastestat blod: Inled vb med 2 enheter 0-negativt blod!
Håll principen 4-4-1 (4 enheter blod, 4 plasma, 1 trombocyter) vid stor blödning.
Vid trauma tänk även på ventilpneumothorax och hjärttamponad (venstas på halsen? normala bilat andningsljud?)

Vid trauma

Tänk på möjliga parallella skador (D-E)! Normal känsel och motorik? Skador på extremiteterna? Normal rygg, ryggrad (vänd)?
Smärtstillande vid behov, t ex inj Morfin 3-10 mg eller Fentanyl 30-100 ug iv)
Vid Waran-behandling: Reversera blödningen!
Beställ CT när så behövs (t ex CT multitrauma; CT thorax etc), men ta patienten till OP vid akut inre blödning som inte viker. En röntgenavdelning är farlig för en allmänpåverkad patient.
Kontrollera KAD och eftersträva normal diures >30-50 ml/tim (1 ml/kg/min)
Undvik lösningar med hyperton NaCl, dextran, hydroxietylstärkelse. Vid blödning kan de dock ge 30-60 min tidsfrist i väntan på blod eller åtgärd, men risken för dödsfall ökar.

Efterhand

Återställ normal cirkulation (andning, puls, bltr) och ett normalt CVP hos IVA-patient. Kontrollera diures.
Återställ blodförluster med blod, ev plasma och trombocyter (se ovan eller massiv blödning). Sikta på ett Hb 70-90 g/l.
Ny avstämning efter ca 10 min, second survey, en grundläggande undersökning på nytt. Var kan patienten få definitiv behandling? Krävs IVA-övervakning?
Står pat på mediciner? Diabetes? Viktig grundsjukdom?
Finns känd allergi mot läkemedel?
Tecken på lyckad behandling är att patienten blir mentalt förbättrad, att normal cirkulation återställs (puls, bltr), andningen normaliseras, miktionen återställs.
Ultraljud på akutmottagningen: Ett ulj kan enkelt visa om den inre cirkulationen har förbättrats (hjärtats fyllnad). Med FAST, och liknande undersökningar, kan även blödning i buk, lungor och perikard påvisas, liksom pneumothorax.

Blödningschock är en klinisk diagnos: Påverkad patient, oro, törst, lågt blodtryck, hög puls, snabb andning och aktuell blödning. Obs att agitation vanligen innebär hypoxi. I detta läge har patienten ofta redan förlorat 30% av blodvolymen, eller mer.
Begreppet DCR står för Damage Control Resuscitation och innebär att man ska acceptera ett relativt lågt blodtryck, tidigt ge blodprodukter som motsvarar helblod (t ex 4-4-1-principen ovan), samt minimera mängden dropp (av kristalloider). DCR-principen har ökat överlevnaden betydligt vid användning i krigszoner. Om blödningen fortsätter utan kompensation övergår den efterhand i sk irreversibel blödningschock. Då har man passerat alla behandlingsmöjligheter, pat avlider.