Gallstensanfall

ICD 10: K802, Gallsten utan kolecystit

• Stensmärta är det vanligaste symtomet på gallvägssjukdom.
• Vid ett gallstensanfall har patienten svårt att sitta eller ligga, går runt istället och vill ha behandling genast
• Klassisk beskrivning "Fat, female, forty"
• Smärtan lokaliseras i regel till höger hypokondrium eller epigastriet, upp mot höger axel
• Ibland upplevs smärtan mellan hö hypokondrium och flank (kan ibland vara svårt att skilja mellan njurstens- och gallstensanfall. Leta då efter ev hematuri = njursten)
• Besvären kan oåtgärdade komma och gå över tid (periodisk smärta)
• Ulj gallblåsa eller gallvägar ger diagnosen, men måste inte utföras akut om patienten mår bra i övrigt
• Gallstenar som hittats som bifynd på ulj eller rtg åtgärdas ej om asymtomatiska (dvs pat har inga stenanfall)

Tidiga åtgärder, personal och team

• Konstatera att patienten är smärtpåverkad och har typiskt stenanfall (flaxar omkring), men i övrigt är opåverkad
• Finns allergi mot NSAID? Om inte, behandla smärtan (Voltaren, se nedan, ofta generell ordination), spara ABCDE-status lite i typiska fall
• Labstatus Hb, CRP, LPK, leverstatus, pankreasamylas, samt U-Hb, förväntas utfalla normalt
• Temperatur (ej feber)
• EKG och troponiner i oklara fall
• Kontrollera ABCDE efter smärtstillning (kan vara svårt före)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Inj diklofenak (Voltaren 25 mg/ml), 50 mg till kvinnor och 75 mg till män, djupt im, brukar fungera bra och är förstahandsbehandling.
• Upprepa med Voltaren 50 mg im efter 30 min om smärtan inte har lagt sig
• En variant, också NSAID: Inj ketorolak (Toradol 30 mg/ml), 1 ml im

Alternativ/Fortsatt behandling utan NSAID

• Inj atropin (Atropin 0,5 mg/ml) 0,25 mg iv + morfin (Morfin 10 mg/ml) 5-10 mg iv, men det brukar inte behövas. Har patienten redan tagit fulldos suppar diklofenak hemma (högst 150 mg/dygn) blir det ibland dock nödvändigt. Enbart morfin kan ge ökad gallspasm, därav atropin-tillägget.
• Ett alternativ till atropin+morfin är mixen 1 ml Spasmofen sc.
• Notera: Missbrukare uppger ofta allergi mot diklofenak.
• Hos äldre som inte blir bra trots smärtstillning bör diagnosen omprövas (aortasjukdom?, pankreatit?) genom akut ulj lever, gallvägar, pankreas eller CT buk
• Efter behandling hem med remiss till kir mott, åtminstone vid upprepade stenanfall, för ställningstagande till kirurgi (oftast lap-galla), samt remiss ulj LGP om ej redan utfört.
• Recept supp diklofenak 50 mg (Voltaren, Diklofenak) eller annat NSAID-preparat vid behov (max 150 mg/dygn)
• Åter akut vid behov

Anamnes och status

Status
• Smärtpåverkad och rastlös patient
• Ej cirkulatoriskt påverkad
• Smärtan lokaliseras i regel till höger hypokondrium eller epigastriet, upp mot höger axel
• Mjuk buk, lokal ömhet över gallblåsan vanligt, ev dunkömhet över hö arcus (var försiktig)

Diffdiagnoser

• Kolecystit
• Njursten
• Akut pankreatit
• Aortaaneurysm, aortadissektion
• Akut hjärtinfarkt
• Gallvägscancer
• Underlobspneumoni
• Retrocaekal app
• Ulcus
• Gastrit

Kliniska råd och kommentarer

• Om ulj/rtg skulle visa adenom >10 mm i gallblåsan, eller förkalkningar i gallblåsans vägg, sk porslinsgallblåsa, ska patienten malignitetsutredas, särskilt i sistnämnda fall.