Akut stroke översikt – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10:
I649 Akut cerebrovaskulär sjukdom ej specificerad som blödning eller infarkt;
I639 Cerebral infarkt, ospecificerad;
I619 Intracerebral blödning, ospecificerad

Översikt om akut stroke

Denna översikt ska ses från en akutmottagnings perspektiv (se dessutom särskilda avsnitt - hjärninfarkt, hjärnblödning, SAH, etc)
Stroke är samlingsnamnet för hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %) samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %), vg se definition nedan
2013 registrerades drygt 24 000 vårdtillfällen i Sverige, pga stroke (Riksstroke)
Antalet fall är i minskande sedan flera år tillbaka, sannolikt på grund av en reell minskning i insjuknanderisk
Trombolysbehandling ökar, även vid ålder >80 år
Trombektomi utförs i viss omfattning vid Karolinska Solna, SUS Lund och Sahlgrenska sjukhuset, främst vid svåra infarkter
Frekvensen av utförd reperfusion var 15% (trombolys eller trombektomi) år 2013

Tidiga åtgärder, personal och team

RÖD prioritet vid akut strokemisstanke (<6 tim från senast normal)
ORANGE prioritet vid akut strokemisstanke (6-24 tim från senast normal)
Alla berörda, från händelseplats till ambulans, vårdcentral och akutmottagning måste agera direkt, eftersom tidig behandling har stor betydelse för förloppet
Utlös "strokelarm" (även kallat "Rädda hjärnan" på vissa sjukhus) så snart patienten har kommit in och tillkalla akutläkare samt neurolog (eller trombolysjour) för ställningstagande till trombolys (eller annan åtgärd) efter utförd CT hjärna.
Mät vitalparametrarna (andningsfrekvens, puls, bltr, vakenhet (RLS, GCS), pupiller, temp etc), dvs registrera ABCDE-status!
Kalla narkos/IVA för dålig patient med risk för andningspåverkan/intubationsbehov
Använd lokala PM eller riktlinjer när sådana finns!
Ring röntgen om att en urakut CT hjärna kommer!
Ankomst-EKG!
Lab.prover: Stort status inkl troponin och koagulation (Akuta prover som lämnas personligen till kem lab)!!!
IV infart x2
Kör direkt till röntgen, CT-lab, så snart akutens läkare verifierat misstanke om eller diagnos stroke. Se till att röntgenremiss skrivs eller använd standardremiss
Ordna inläggning och hemavdelning, om möjligt på strokeenhet.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Målsättningen är att handlägga och behandla alla fall av misstänkt akut stroke omedelbart!
Som framgår av ovan är ischemisk stroke vanligast (fyra av fem fall) och det är dessa som kan bli föremål för trombolys.
Det kanske största hindret inför trombolys är alltför högt blodtryck, med risk för blödningar under trombolys.
Tidig trycksänkande behandling vid höga blodtryck (vanligen med labetalol (Trandate), i andra hand med klonidinklorid (Catapresan)) är därför viktig. Kontraindikationen för trombolys med alteplas (Actilys) är, utöver blödningar, ett systoliskt blodtryck >185 eller diastoliskt blodtryck >110 mm Hg
Förlora inte tid! Det gäller att få patienten röntgad och att blodprover tas omedelbart.
Värdera patientens NIHHS-poäng, på akuten eller uppe på röntgen - vb. se Klinisk beskrivning nedan
Använd lokala rutiner och utlös larm (om inte gjort).

Trombolys

Trombolys ger bäst resultat vid akut ischemisk stroke inom 2-3 timmar, men maxtiden är 4,5 timmar. (Vid ej bevittnad symtomdebut räknas senaste observerade vakna tid, t ex tidpunkt för sänggående när pat vaknat med pares).
Trombolys utförs vanligen med alteplas (Actilys) iv av särskild trombolysjour
Trombolys bör utföras även om mekanisk trombektomi övervägs (enligt "2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke" (AHA/ASA)).

Mekanisk trombektomi:

Om patienten övervägs för mekanisk trombektomi efter trombolys (iv alteplas) ska man inte invänta eventuell förbättring utan fortsätta direkt:
Patienten kan genomgå mekanisk trombektomi med en stent-fångare (retriever) om samtliga följande kriterier uppfylls:
(1) Prestroke mRS (modified Rankin Score) om 0 till 1.
(2) Utlösande ocklusionen sitter i a. carotis interna eller MCA-segmentet 1 (M1).
(3) Ålder ≥18 år.
(4) NIHSS-poäng om ≥6.
(5) ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) om ≥6, och
(6) Om behandling kan inledas inom 6 timmar från symtomdebut (senast normal).

Enligt "2018 Guidelines" kan tiden för mekanisk trombektomi i utvalda fall av ocklusion i stora kärl ske också under 6-24 timmar (från normal).

Även om trombolys eller trombektomi inte har utförts ska patienten fortfarande hanteras akut, bedömas, kanske omvärderas, och om möjligt placeras på strokeavdelning, eftersom det ger bästa resultat.
Man undviker exempelvis att patienten sätter i halsen och slipper aspirationspneumoni, personalen är tränad på att notera förändringar, osv.

Stabilisera hjärnan optimalt med exempelvis febernedsättande medel, reglering av blodsockernivåer, behandling av ev infektioner etc.
Stroke är ett dynamiskt tillstånd, dvs föränderligt. Därför: Gör upprepade kontroller var 5:e minut i början, så länge patienten är på akutmottagningen. Det finns flera ansvarsärenden där patienten försämrats på akuten utan att läkaren eller personalen vetat om det.

Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) har sjukdomen ofta ett mer dramatiskt förlopp med snabb försämring, tydlig medvetandesänkning, smärta, kräkningar etc, därtill de neurologiska bortfallen.
I typiska fall av tryckökning kan man se hur RLS ökar successivt från 1 till 8 (ingen reaktion). Därför måste handläggningen beslutas tämligen omgående även vid hjärnblödningar. Eventuellt behöver patienten transporteras eller opereras vid neurokir klin.
Ring röntgenavdelningen vid blödning och be dem länka över CT-bilderna till närmaste neurokirurgiska akutklinik. Ring sedan NK-jouren och informera om aktuell patient. Efter granskning av bilderna brukar jouren återkomma med förslag om fortsatt handläggning
Inoperabla patienter med mycket kraftiga blödningar utvecklar efterhand ett finalt hjärnödem. De placeras ofta på IVA och anhöriga behöver förberedas på förloppet, ev blir organdonation något att diskutera vidare.
Ibland finner man omvänt små blödningar, som av ålder (kondition), lokalisation, eller på grund av det kliniskt milda förloppet inte lämpar sig för akut kirurgi. Då är ett gott kliniskt omhändertagande bästa medicinen, och kan ge överraskande goda resultat i många fall
Därför ska läkaren inte heller skriva "0 HLR" från akutmottagningen, eftersom en kort bedömning på en akutmottagning under en ischemisk situation blir otillräcklig för beslut.
Tänk på att symtom som oklarhet, yrsel eller huvudvärk inte behöver betyda stroke. Ibland kommer oklara patienter in med UVI (sepsis) som "misstänkt stroke", vilket belyser att helhetsbedömningen är viktig på en akutmottagning!

Anamnes och status

Insjuknandetid och -förlopp
Aktuella sjukdomar, mediciner och ev allergier

Status

Komplett allmänstatus
Neurologiskt status (beskriv bara vad som är gjort, ev vad som inte hunnits med)
NIHHS, se Klinisk beskrivning nedan

Klinisk beskrivning

Definitionen av stroke finns i amerikanska AHA/ASA (Stroke. 2013;44:2064-2089)(AHA/ASA)
Senaste Guidelines 2018: Stroke. 2018;49:eXXX–eXXX. DOI: 10.1161/STR.0000000000000158.(AHA/ASA)

Till stroke räknas alla infarkter i CNS, dvs i hjärna, ryggmärg eller retina, till följd av ischemisk celldöd. Diagnosen baseras på patologi, bilddiagnostik eller klinisk diagnos. Tyst infarkt ingår i definitionen, även utan noterade symtom. Till stroke räknas också intracerebral hjärnblödning och subaraknoidalblödning (SAH). Uppdateringen inkluderar klinisk diagnostik, liksom vävnadskriterier, därmed kan samtliga resultat inkorporeras i praktisk klinisk verksamhet, i forskning och folkhälsoplanering
Fördelningen av stroke innebär hjärninfarkt (ca 85 %), intracerebrala blödningar (ca 10 %), samt subaraknoidalblödningar (ca 5 %)
Stroke är den vanligaste akutneurologiska diagnosen
Cirka 2/3 av inträffade fall drabbar personer över 65 år
Stroke är den enskilda somatiska sjukdom som svarar för flest vårddagar på svenska sjukhus
Handläggningen ska initieras genast. Minuterna räknas under de första 4,5 timmarna och tidig behandling ger de bästa resultaten

Symtom

Stroke börjar plötsligt, men dess symtom består (klingar inte snabbt av eller bort)
Det finns en relation till de cerebrala kärlens utbredning med fokala bortfall som följd
Vid ischemisk stroke kommer patienten vanligen med plötsligt inträffad svaghet i ena kroppshalvan, hemipares, oftast även påverkan av talet, från dysartri till komplett afasi.
(Vid mycket centralt stroke kan symtom från ansiktet och afasi vara de enda tecknen på stroke, men det är ovanligt).
Andra symtom som kan finnas är central facialispares, hemisensoriskt bortfall, hemianopsi, ataxi, dubbelseende och central yrsel (obs, isolerad yrsel utan neurologiska symtom är sällan stroke)
Vid intracerebral hjärnblödning (ICH) och/eller subaraknoidalblödning (SAH) är symtomen ofta förenade med smärta, huvudvärk, dramatisk försämring, kräkningar, medvetandesänkning och tecken på intracerebral tryckökning, därtill kommer de ischemiska yttringarna som nämns ovan.

Hjälpmedel för värdering, NIHSS

De flesta använder sig av "NIHSS", (uttalas ofta "niss" eller "NIH stroke scale") som är en strokeskala för värdering (klicka här för svensk version av NIHSS).
Den ger 0-46 poäng, där 0 = normalt och 46 värst. (Vid subakuta eller svängande problem utesluter 0 dock inte sjukdom!).
Man kan göra undersökningen på 5 min när man är van, men i början tar det tid. Därför - kalla trombolysjouren först, så får man göra NIHHS på vägen till eller framme på röntgen!
Låga poäng behöver inte utesluta att en trombolys genomförs, det är trombolysläkarens värdering som gäller!

Diagnos

Stroke är en klinisk diagnos och CT:n är ofta inkonklusiv initialt. Men en (Ur-)Akut CT kan ge stöd för diagnos och typ av stroke, samt påvisar eller utesluter hjärnblödning.
Ischemisk infarkt syns inte alltid tydligt initialt, men CT:n är likväl viktig och brådskande, eftersom blödning alltid måste uteslutas före ev trombolys
För trombolys behövs svar på akuta labprover, utöver rutinstatus även koagulationsprover (PK-värdet (INR)!!), som därför också måste utföras urakut

Behandling

Den totalt sett viktigaste behandlingen vid stroke är att ordna en omgående placering på en stroke-avdelning. Det gäller runt 85% av alla fall och förbättrar generellt prognosen för majoriteten patienter som drabbas av stroke.
Viktigt är också att få patienter till reperfusion i så hög utsträckning som möjligt, för närvarande cirka 15% enligt statistiken. Det kräver då behandling inom 4,5 timmar efter noterad symtomdebut. Trombolys är den vanligaste behandlingen i dessa fall och i allt fler fall gör man mekaniska trombektomier.
Vad gäller stroke-blödningarna (ICH och SAH) är det angeläget att få tidig diagnos, kontakt med neurokirurgin och demonstration av CT-bilder för fortsatta beslut, operation eller ej, placering, ev organdonation, etc

Diagnoser, stroke

Hjärninfarkt (ca 85 %)
Intracerebrala blödningar (ca 10 %)
Subaraknoidalblödningar (ca 5 %)

Diffdiagnoser till stroke

Vanliga diffdiagnoser

TIA (strokesymtom som går i regress, lägg in)
Sepsis (UVI eller pneumoni, kan verka men är inte fokalneurologiskt påverkad)
Epilepsi (haft ett EP-anfall; efterföljande trötthet och ischemi som släpper successivt, varför har pat EP? (tumor, tid stroke, etc))
Hypoglukemi (ofta redan behandlade i ambulansen)
Påspädning av stroke (Ibland misstänkts pat med tidigare stroke ha fått en sk "påspädning", gör då en ny CT. Oftast finner man oförändrat tillstånd och oförändrad CT. Ibland inläggning för obs ett dygn.)
Intox (inkommer medvetandesänkt, fokal neurologi ska inte finnas men kan vara svårt att utesluta)

Mindre vanliga diffdiagnoser

Subduralhematom (känt eller okänt trauma)
Carotisdissektion (extracerebral dissektion från halsen)
Herpesencefalit (ofta yngre med neurologi och bisarrt beteende)
Komplex migrän
Meningit
Hjärntumör (ofta tilltagande, symtomgivande hjärnödem)
Postapoplektisk epilepsi (EP-anfall med symtom liknande tidigare CVS i samma område)
MS-debut/skov (yngre patient)
Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS (listan bör inte bli för stor)

Ovanligare diffdiagnoser

Eklampsi (diagnosen syns inte på CT:n, däremot ödemet)
Psykiatrisk sjukdom (funktionell stroke)
Hjärnabscess
Vaskulit
Hypertensiv encefalopati
Transitorisk global amnesi (minnesförlust max 1 dygn)
Todds paralys (postiktal hemipares efter ett krampanfall, går över inom timmar, men kan kvarstå 1,5 dygn, därefter normalt neurologiskt status)
Diverse andra neurologiska sjukdomar eller infektioner i CNS