Etikett: refractoric status epilepticus

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Trauma

Status epilepticus (SE)

ICD 10:
  • G410 Status epilepticus av grand mal- typ (Tonisk-kloniskt status epilepticus)
  • G419 Status epilepticus, ospecificerat
  • Status epilepticus (SE) kallas det när ett krampanfall inte går över, trots medicinering eller viss väntan (efter 5 minuter enligt def, tidigare 30 min). SE kan också innebära hopade anfall (2 eller fler kramper inom 5 minuter).
  • Utöver grand mal-anfall kan SE även förekomma i form av fokala anfall, komplexa partiella anfall, eller som icke-motoriskt anfall, petit mal, med abscenser. Dessa behandlas i princip på samma sätt som nedan, men man undviker i regel narkos.
  • Se även Akuta kramper ("vanligt" epilepsianfall)

Kort sammanfattning (detaljer nedan)

  • Syrgas och dropp
  • Orsaker till SE?
  • Diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Ge 5 mg iv först, sedan successivt upp till 20 mg (ev mer).
  • Vb lägg till Pro-Epanutin (fosfenytoin), bolusdosen är 15 mg FE/kg.
    Alternativt ge Keppra (levetiracetam) eller Ergenyl (Valproat). Dosering, se nedan.
  • Vid behov Propofol 10 mg/ml, 10-15-(20) ml iv till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
  • Överväg tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.
  • Kalla narkosläkare vid fortsatta kramper för narkos och intubation

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Agera snabbt, inte bra för hjärnan!
  • Syrgas vid behov!
  • Se Akuta kramper
  • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
  • Hämta först någon benzodiazepin, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml.
  • Sätt ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter.
  • Tag sedan fram, vid behov, Pro-Epanutin, Midazolam och Propofol
  • Ta fram mask och blåsa, eventuellt intubationsbricka!
  • Låt inte patienten ligga och krampa obehandlad!
  • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna orsaksberoende.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Håll uppsikt över ABCDE
  • Ett krampanfall som inte upphör skadar hjärnan och är tidsberoende. Risk för både permanenta hjärnskador och mors.
  • Överväg orsakerna till status epilepticus (SE): Känd epilepsi, malignitet, intox, stroke, trauma, etc, se nedan. Se även Diffdiagnoser nedan.
    • Läkemedel:
  • 1. Bensodiazepin. Vid SE har patienten oftast redan fått Stesolid Novum (diazepam) 20 mg iv eller mer utan större effekt. (Alternativa bensodiazepiner (utanför Sverige) är ofta klonazepam eller lorazepam).

    Fortsätt med ett av följande läkemedel, (olika traditioner inom Sverige) (2a-c):
    - 2a. Pro-Epanutin (fosfenytoin) är vad jag är mest van vid. Kan upplevas krånglig att dosera, men ganska enkelt: Bolusdosen är 15 mg FE/kg, vilket innebär 1500 mg till 100 kg patient. Späd flaskorna (Pro-Epanutin 50 mg FE/ml) till hälften med NaCl eller glukos, vilket då innebär 25 mg FE/ml. Ge det sedan iv på 10 min vid vikt 100 kg, eller på 5 min vid vikt 50 kg.
    - 2b. Levetiracetam (Keppra) ges i samma dos som vid peroral medicinering, bolusdos iv 10-20 mg/kg kroppsvikt under 10-20 min, vanligen 20 mg/kg, vilket motsvarar cirka 1500-2000 mg iv. Total dygnsdos ofta 3-4 g fördelat på 2 dostillfällen. Ganska få sidoeffekter, men kräver dosreduktion vid måttlig eller svårt nedsatt njurfunktion.
    - 2c. Valproat (Ergenyl) kan ges vid SE. Ges långsamt under 5 min, vanligen 15-30 mg/kg, därefter infusion med 1-2 mg/kg/timme, eller 3 doser per dygn med 5-10 mg/kg per tillfälle.
    Observera kontraindikationer: graviditet (fosterskada, kategori D), fertila kvinnor allmänt, vid nedsatt leverfunktion, vissa mitokondriesjukdomar, porfyri mm. Kolla FASS.

    3. Vid fortsatta kramper:
    Nu krävs djup sedering/anestesi, ibland intubation. Jag har själv erfarenhet av propofol och/eller midazolam (bensodiazepin), de brukar fungera och kan också bryta ett SE innan grupp 2-medlen ovan behöver sättas in. Ha akutvagn till hands för andningsstöd vid behov. Överväg att tillkalla narkosjouren!
  • 3a. Propofol 10 mg/ml, enbart, fungerar ofta bra (obs, olika spädningar finns). Ge det sakta (1-2 ml iv, i smådoser tills att patienten slappnar av och sövs, totalt max 2,5 mg/kg kroppsvikt, vilket blir omkring 10-15-(20) ml till en vuxen person 60-100 kg (1 ampull = 20 ml).
    Sedan kommer uppvaknandet ofta på några minuter, och i bästa fall då utan kvarstående kramper (SE).
  • 3b. Överväg tillägg av midazolam:
    - Tillägg av Midazolam till Propofol, 1 mg midazolam iv åt gången, max 5 mg i detta läge.

  • Om ingenting hittills har lyckats bryta anfallet har patienten en så kallad superrefraktär SE, och behöver då behandlas med full narkos och inläggning på IVA.
  • Andra läkemedel som har använts vid svår SE
    - Barbitursyra-narkos (obs tillsammans med narkosläkare). Det gamla "Penthotal", tiopental, finns numera som Pentocur. Vanlig induktionsdos, utan all "premedicinering" ovan, var ofta cirka 250 mg iv när det var gängse induktionsmedel, ges därmed sakta tills effekt. Pentocur ger ett snabbt tillslag (ges iv). Inducerar hypnos och anestesi, men inte analgesi. Hypnos uppnås inom 30 – 40 sekunder. Uppvaknandet sker normalt inom 30 minuter.
    - Ketamin (Ketalar) har också rapporterats ha effekt mot SE. Induktionsdos 2 mg/kg kroppsvikt (1,0-4,5), börja med cirka 1 mg/kg. Pat ska ha atropin och benso först (Stesolid Novum är säkert redan givet), se Akutläkemedel
  • Lägg in patienten på avdelning för observation efter ett SE.

  • Alla patienter med genomgånget status epilepticus behöver läggas in för observation och utredning.

Orsaker till krampanfall

Diffdiagnoser (Ej epileptiska krampanfall)

  • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
  • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
  • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
  • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
  • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
  • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
  • Akuta dyskinesier (främst av neuroleptika)
  • Chorea och athetoser
  • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

Se även



Updated 2020-04-12. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!