Valproatintoxikation

ICD 10: F199 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad + T426 Andra antiepileptika, lugnande medel och sömnmedel

• Valproat är en karboxylsyra som används främst mot epilepsi, kramper eller mot bipolär sjukdom. Finns som valproinsyra (Ergenyl Depot) eller natriumvalproat (Absenor, Ergenyl, och Orfiril) både till vuxna och barn. Barn är känsligare för intoxikation än vuxna.
• Valproat kan ge en allvarlig, svårbehandlad intoxikation. Men det krävs en rätt stor tablettmängd för att utveckla en svår intoxikation, preparatet är samtidigt inte alldeles ovanligt som intoxpreparat.
• Oftast har den intoxikerade tagit en måttlig dos och blir då främst trött, illamående och neurologiskt påverkad.

Tidiga åtgärder, personal och team

• Som vanligt. ABCDE-kontroll
• Akut labstatus - intoxprover, samt arteriell blodgas vid svår allmänpåverkan
• Inkomst-EKG
• Kontinuerlig övervakning
• Iv infart
• IVA-kontakt vid cirkulationspåverkan eller svårhävd andningsdepression
• Gärna telemetriövervakning, alltid vid svår intox

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Symtomatisk behandling samt finns antidot (karnitin, se nedan)
• Magsköljning med koltillförsel är endast aktuellt första timmen efter intag
• Sätt dropp vid cirkuklationspåverkan
• Kol i upprepade doser, peroralt 25 g x 4, kan vara meningsfullt när det gäller retard-tabeletter
• Valproat-nivåerna kan följas genom blodprover (läkemedelsanalys)
• Vid stigande ammoniumnivåer (urea och ammoniumjon NH4+) och leverpåverkan är tillförsel av antidotpreparatet Carnitene (karnitin) indicerat (inj 200 mg/ml, iv dos 100 mg/kg på 30 minuter, dock max 6 g. Därefter 15 mg/kg iv var 4 timme tills klinisk förbättring noteras
• Undvik kaloririka infusioner under akutskedet (kolhydrat, protein)
• Intubation vid behov, iv vätska försiktigt vid tryckfall (undvik hjärnödem) och inotrop behandling (IVA) vid behov
• Hemodialys kan avlägsna ammonium och kan försökas i svåra fall

Klinisk beskrivning

• Allvarlig intoxikation uppstår vid intag kring 0,2-2 g per kg kroppsvikt. Symtom från 1 mmol/l och uppåt. Patienter som intagit mer än 200 mg/kg valproat och/eller har plasmakoncentrationer större än 180 ug/ml utvecklar vanligen svår CNS-depression
• Exempel: En person som väger 60 kg och som tagit 80 tabl Ergenyl 300 mg hamnar på 400 mg/kg.
• Illamående och kräkningar
• Muskelhypotonus och hypo-/areflexi
• Extrapyramidala symtom, ataxi
• Syn- och hörselstörningar
• Dosberoende trötthet, från somnolens till koma
• Små pupiller, mios (diffdiagnos: heroin)
• Blodtrycksfall, andningsdepression (kan kräva intubation)
• Risk för kräkningar, kramper, hjärnödem (anses relativt frekvent vid höga doser)
• Metabolisk acidos, hyperammonemi, hypokalcemi, hyponatremi
• Organpåverkan (lever, njure, pankreas, muskler)