Yrsel, vertigo – Diffdiagnoser

ICD 10: R42 Yrsel och svindel (Vertigo UNS)

Våra patienter upplever begreppet ”yrsel” olika. Det kan betyda känsla av ostadighet, ångest, att det snurrar, en obalans under gång, svimningskänsla, sjukdomskänsla, med mera. På engelska används dizziness, lightheadedness, about to faint, headedness, whirling eller spinning, för yrsel (vertigo).
För att förstå yrsel rätt: Ställ frågan: ”Vad menar du, när du säger att du är yr”?
Kliniskt skiljer man mellan neurologisk, otogen, och funktionell (=psykogen) yrsel. Vissa kolleger lägger till cervikal yrsel (som rimligen hör till neurologin), vilket alltid skapar remissproblem. Neurologer hänvisar till öronläkare, och tvärtom...
Vid behov av akut specialistbedömning av yrsel uppstår nästan alltid problem. Mottagande kollega vill inte sällan ha en akut CT hjärna före bedömning - acceptera inte det! - ofta innan vederbörande läkare ens behagar se patienten. Varför inte?!:
Det kan gälla en ung person, som absolut inte ska utsättas för en onödig CT hjärna (motsvarande 200 lungröntgen), som hellre borde utredas utan röntgen, och om nödvändigt med MRT istället.
Det kan gälla en äldre person med solklar neurologi som självklart måste läggas in (vare sig med eller utan genomförd röntgen). Acceptera inte sådant, det kan mycket väl göras från avdelningen! Akutmottagningen måste få ha ett flöde för att fungera.
Om patienten har ett neurologiskt avvikande status, alltså patologi, eller snabbt progredierande symtom, då är saken en annan. Då kan det vara indicerat med en akut CT hjärna!

Tänk så här:
- Inläggning eller ej?!
- Otogen, neurologisk eller funktionell yrsel?
- Vad är vanligt och vad är ovanligt (rimligt och orimligt)?

Listan nedan börjar med vanliga och ovanliga orsaker till yrsel, sedan en uppdelning mellan specialisterna:

Yrsel på akutmottagningen, diffdiagnoser

Vanliga orsaker till yrsel på en akutmottagning

Ångest, kris, paniksyndrom och depression (– i regel hem med uppföljning hos egen läkare)
Hyperventilation (oftast i anslutning till akut ångest)
Myalgi (t ex person bakom dator hela dagen) – störda proprioceptorer
Andra exempel på imbalans i proprioceptorfunktionen - värk i knä, höft; vaxpropp
Snabbt förmaksflimmer (eller annan arytmi, t ex VES)
TIA, Stroke (även begynnande, som kan ha ett lite ojämnt förlopp!)
Hjärtsvikt
Blodtrycksfall, hypotension (vanligen postural hypotension, därav en del med ortostatism)
Begynnande infektion (gastroenterit, pneumoni, sepsis, mm)
Biverkningar av nyinsatt läkemedel (t ex mot hypertension)
Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV)
Hypoxi (exacerbation av KOL, pneumothorax mm)
Anemi, ev pågående ockult blödning
Feber

Mindre vanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen

Vestibularisneuronit
Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen. Ett till två fall av blödning i cerebellum ses på akuten per år, med yrsel som främsta symtom.
Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
Preeklampsi (högt blodtryck, proteinuri, syns inte på CT!)
Multipel skleros (MS)
Neuroinfektioner - virus, bakterier – enecefalit, meningit, Borellia, zoster, mm
Chock (begynnande)
Hypoglukemi
Intoxer (missbruk av alkohol, narkotika, tabletter i överdos)
Strukturella hjärtfel (aortastenos mm)
Skalltrauma (subduralhematom mm)
Mycket högt blodtryck (>120 diastoliskt)

Mycket ovanliga orsaker till yrsel på akutmottagningen

Akut labyrintit (rinnande öra, yrsel och feber)
Ménière’s sjukdom
Temporallobs-epilepsi
Polycytemi
Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
N. VIII (acusticusneurinom, meningiom, etc)
Akut mastoidit
Arnold-Chiari malformation
Foramen magnum-förändringar
Ryggmärgssjukdomar
Sinus caroticus syndrom
Vissa neuroinfektioner (TB, syfilis, Borrelia)
Cerebellopontina vinkeltumörer
Förgiftningar (Ex metanol, koloxid)

Yrsel efter specialitet:

Otogen, perifer yrsel

Akut labyrintit
Benign paroxysmal positionell vertigo (=lägesyrsel, BPPV)
Vestibularisneuronit
Ménière´s sjukdom (yrsel, tryckkänsla, periodisk hörselnedsättning, tinnitus)
Ototoxisk behandling, främst aminoglykosider (tobramycin, gentamicin)
N. VIII (acusticusneurinom, meningiom, etc)
Akut mastoidit
Nystagmus vid otogen yrsel är kontralateral mot skadan, nystagmus slår alltså mot friska sidan (acusticusneurinom, vestibularisneuronit, Ménière, akut labyrintit).

Neurologisk yrsel

Med nystagmus

Skada i cerebellum (blödning, degeneration) – bredspårig gång, ospecifik nystagmus, intentionstremor, dysdiadokokinesi, ataxi
MS (ipsilateral nystagmus, dvs nystagmus mot skadan)
Posterior/posterobasal ischemi, TIA eller stroke (ipsilateral nystagmus)
Wallenbergs syndrom (PICA) - nystagmus mot skadan
Wernicke-Korsakoff, tiaminbrist av alkoholmissbruk (ataxi, pareser, nystagmus)

Utan nystagmus

Hjärntumörer (primära tumörer, metastaserande carcinom, tumörer i bakre skallgropen)
Vertebrobasilaris-ischemi (yrsel vid blick uppåt - insufficiens; TIA – plötsligt insättande yrsel)
Internukleär oftalmoplegi (främst MS) innebär vid sidoblick att det abducerande ögat får nystagmus och det andra ögat har svårt att adducera.
Stroke: Infarkt eller blödning i cortex, storhjärnan, cerebellum, eller hjärnstammen
Temporallobs-epilepsi, övriga epilepsier
Migrän (särskilt pontin migrän eller basilarismigrän)
Arnold-Chiari malformation
Ryggmärgssjukdomar
Neuroinfektioner
Förgiftningar (ex metanol, koloxid)
Intoxer (av många slag)

Funktionell yrsel

Allt i status är normalt, yrseln är av central karaktär (dvs ej otogen), oftast yngre patient, ofta uppenbara bekymmer, ofta i sällskap (sekundärvinst)
Ångest
Krissituation
Paniksyndrom/panikångest
Depression
Hyperventilation (akut ångest, stickningar i fingrar och runt munnen)

Se även

Cerebellära akuta symtom

Yrsel på akutmottagningen, diffdiagnoser

Se även

Relaterade