Illamående och kräkningar, diffdiagnoser

ICD 10: R119 Illamående och kräkningar (nausea et vomitus)

  • Detta avsnitt rör främst differentialdiagnostiken, (se nedan)! Varför kräks patienten, eller mår illa?
  • Illamående är en reaktion, en känsla kring epigastriet och nedre delen av sternum, ibland periumbilikalt. Illamående föregår oftast kräkningar.
  • Kräkningar betraktas vanligen som en reflex utlöst av något stimuli, vilket leder till tömning av de övre gastrointestinala delarna. Har ett toxiskt tarminnehåll kommit tillräckligt långt ned i gastrointestinalkanalen blir resultatet vanligen diarré istället.
  • Långt ifrån alla kräkningar är förenade med samtidig diarré.
  • Allt är inte maginfluensa!! Det finns många ytterligare och allvarliga tillstånd som kan ge kräkningar och diarré. Lägg inte in patienter i isolerade "infektionsrum" utan ständig tillsyn.
    Många anmälningsfall handlar om just detta!! Patienten med sepsis, exempelvis, som påträffas död eller i svår septisk chock på infektionsrummet.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Gör alltid en ABCDE-kontroll omgående!
  • Vid misstänkt infektiös gastroenterit tvätta händerna med tvål och vatten, alltså mekanisk rengöring. Sprit hjälper inget vidare.
  • Försök att betrakta patientens symtom och fynd på ett övergripande sätt. Allt är inte en gastroenterit.
  • Ta blodprover: Stort status (hematologi, CRP, glukos, elektrolyter, lever, pankreas, koagulation) och i förekommande fall TnI, intoxprover, U-HCG, eller blododlingar
  • Sätt iv nål. Koppla NaCl eller Ringer-Acetat på intorkade patienter.
  • Ta alltid EKG på vuxna patienter.
  • Meddela behandlande läkare om patienten läggs på ett isoleringsrum
  • Prioritera efter lämnad beskrivning (giftsvamp etc) och ABCDE-status. Röd (prio 1), orange (prio 2) eller gul prioritering (prio 3). Aldrig grön prioritet (prio 4).

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Behandlingen anpassas efter sannolik genes, efter ABCDE-status, enligt den rapport som personalen kan ge, samt enligt egen anamnes.
  • Diffdiagnoser visas nedan.
  • Åtgärda dehydrering med minst 1 liter Ringer-acetat (eller NaCl) till vuxna. 5% av kroppsvikten till barn.
  • Kontrollera EKG - uteslut synlig hjärtinfarkt!
  • Har patienten feber?
  • Kontrollera provsvaren: Anemi? Tecken på inflammation eller infektion (LPK och CRP-stegring)? Förhöjt troponin? Normalt glukos? Ingen hyponatremi? Normala blodprover?
  • Fundera över inläggning eller ej! Om infektiös gastroenterit övervägs: Diskutera med infektionsjour om lediga platser. Lättare gastroenterit som hämtar sig väl efter 1 liter dropp kan ofta gå hem. Lägg in exempelvis vid misstänkt akut buk hos vuxna eller hos barn, sepsis, neurologisk sjukdom, misstänkt hjärtinfarkt, och liknande somatiska tillstånd!
  • Se även Anamnes och status nedan. Det finns en del länkar under Diffdiagnoser också.

Anamnes och status

  • Anamnesen är oftast det viktigaste instrumentet:
    Några exempel: "Hela familjen har varit dålig", (gastroenterit eller matförgiftning). "Jag har ätit svamp", (amatoxinförgiftning?). "Jag har varit i Centralafrika" för 1 vecka sedan" (tropisk infektion)? "Jag är uppblåst och har inte haft avföring på 4 dagar, och nu kräks jag", (obstipation eller ileus). "Jag har kräkt varje morgon sista dagarna", (gravid, hjärntumör, alkoholism). Och så vidare.
  • Status kan vara helt normalt, trots allvarlig sjukdom (exempel hjärtinfarkt, hjärntumör). Men patienten kan också vara i prechock (därför viktigt kontrollera och vid behov upprepa ABCDE-status), eller ha neurologiska bortfall, arytmier, vara gravt intorkad, ha bukstatus och ileussymtom. Därför är ett ordentligt status viktigt på patienter med illamående eller kräkningar.
  • Förloppet säger ofta mycket. En accelererande försämring talar för allvarlig sjukdom (diabetes, akut buk, olämplig medicinering, mm). Kanske söker patienten på toppen av sin gastroenterit dag 2-3 (inte ovanligt), eller känner sig lite bättre vid besökstillfället (ett dropp kan nästan återställa allmäntillståndet då).
  • Så är det till slut dags att ställa diagnos. Då är, nästan alltid, någon av de vanligare akutdiagnoserna det mest troliga! Men allt är inte gastroenterit, glöm inte det!

Diffdiagnoser

Endast illamående, kräkningar
Vanliga orsaker
  • Gastrit (epigastralgi)
  • Graviditet, emesis gravidarum (kräkningar, ofta värst morgontid, SM? U-HCG+)
  • Akuta infektioner, inte minst hos barn
  • Förstoppning
  • Ileus (inklusive fekala kräkningar vid distalt hinder; gallkräkning hos nyfödda barn)
  • Gallvägssjukdom (kolecystit, m fl)
  • Pankreatit
  • Appendicit
  • Andra former av akut buk
  • Commotio cerebri
  • "Sociala kräkningar" (hos barn <1 år, välnutrierade med god viktuppgång, efter måltid)
  • Hyponatremi (SIAD?, vattenintox)
  • Hyperkalcemi
  • BPPV, benign paroxysmal positionsvertigo, yrsel med kräkningar
  • Läkemedelsbiverkningar (cytostatika, opioider (morfin, oxycodon, tramadol m fl), antidepressiva, digoxin, kolinesterashämmare, med flera). Se även nedan.
  • Migrän
  • Vasovagala reaktioner (kräkning vid hostattack, hjärtinfarkt, otäck upplevelse, mm)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
  • Psykiatrisk sjukdom (depression främst, vanligen illamående utan kräkningar)
Andra orsaker
  • Diabetes mellitus (debut, eller dåligt inställd med ketoacidos, epigastralgier, intorkning, acetondoft)
  • Hyperemesis gravidarum
  • Missbruk (främst alkohol, ofta morgonkräkningar)
  • Matförgiftning
  • Intracerebral tryckökning (hjärntumör, akut subduralhematom, etc; ofta morgonkräkning)
  • Vinterkräksjuka (utan diarré ibland, mindre vanligt)
  • Uremi
  • Malignitet
  • Esophagit
  • Vestibularisneuronit
  • Ménières sjukdom (inte vanligt)
  • Labyrintit, akut (ovanligt, rinnande öra)
  • Pylorostenos (nyfödda barn, kaskadkräkningar)
  • Akuta smärttillstånd (ex hjärtinfarkt, pankreatit)
  • Mb Addison
  • Svampförgiftning
  • Ortostatism (oftast äldre)
  • Sepsis
  • Allergisk reaktion (ibland med kräkning)
Illamående, kräkningar och enstaka diarré
Vanliga orsaker
  • Viroser (ÖLI, diverse gastroenteriter)
  • Matförgiftning
  • Akut buk (retningstillstånd kan stimulera enstaka tarmtömning)
  • Appendicit, akut (inte ovanligt)
  • Sterkoral diarré (diarré utlöst av obstipation, ibland med samtidig kräkning)
  • Läkemedelsbiverkan (ex antibiotika)
  • Födoämnesintolerans
  • Svampförgiftning
  • Divertikulit
  • Andra orsaker
  • Vinterkräksjuka (sparsamt med diarrér ibland, mindre vanligt)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
  • Sepsis (septisk chock med kräkning och ibland diarré)
  • Anafylaktisk allergi (med kräkning och ibland diarré)
Illamående, kräkningar OCH diarréer
Vanliga orsaker
  • Vinterkräksjuka (och andra akuta gastroenteriter)
  • Matförgiftning (anses inte ovanligt)
  • Födoämnesintolerans
  • Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré)
  • Andra orsaker
  • Svampförgiftning (olika arter, flugsvamp/amatoxin
  • Anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré, ex bistick)
  • Intoxer (div ämnen i toxisk dos)
Kräkningar och feber
Kräkningar av läkemedel
  • Antibiotika
  • Antidepressiva läkemedel
  • Antikolinerga läkemedel (ex urologiska inkontinensmedel)
  • Bromokriptin
  • Cytostatika
  • Digoxin (i för hög dosering)
  • HIV-läkemedel (antiretroviral kombinationsbehandling)
  • Hyponatremi (sekundärt av tiazider, saluretika)
  • Kolinesterashämmare (myastenia gravis, demens m fl)
  • Levodopa (Mb Parkinson)
  • Opioider (morfin, hydromorfon, oxycodon, tramadol m fl, äldre patienter kan vara mycket känsliga)
  • .....Och många, många ytterligare läkemedel kan ge illamående eller kräkningar.

Kliniska råd och kommentarer

  • Lägg in en person som är svårbedömd, hellre än att vara duktig och skicka hem.
  • Håll alltid viss uppmärksamhet på isoleringsrummet. Ligger det någon där och varför? Prioritera gärna patienter i isoleringsrum. De tar ofta tid att handlägga och hinner ofta bli dåliga under lång väntan. Se till att ABCDE-kontroller görs tillräckligt ofta (30-60 min).
  • Jag har själv upplevt patienter med preliminär diagnos "gastroenterit" i isoleringsrummet, där diagnoserna varit något helt annat och ibland med letal utgång.
    Några exempel: Sepsis (septisk chock med kräkning och diarré), anafylaktisk allergi (med kräkning och diarré), akut hjärtinfarkt (kräkningar), akut ileus (kräkningar), svampförgiftning (med kräkning och diarré).

Se även



Last Updated on