C793 Sekundär malign tumör (metastas) i hjärnan och hjärnhinnorna
C794 Sekundär malign tumör (metastas) i andra och icke specificerade delar av nervsystemet;
D439 Icke specificerad lokalisation av tumör av osäker eller okänd natur i centrala nervsystemet
G936 Hjärnödem
R908 Andra specificerade onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende centrala nervsystemet
- Huvudvärk hos patienter med känd tumör ska alltid följas upp och handläggas noga!
- Patienten kommer vanligen till akutmottagningen på grund av ett akut symtom, exempelvis expressiv dysfasi, eller nytillkommen motorisk pares
- Ibland är symtom av hjärnmetastaser första tecknet på en malignitet. Ibland finns kända hjärnmetastaser, och patienten kommer då pga akut försämring eller nya symtom.
Tidiga åtgärder, personal och team
- Kontrollera ABCDE, i detta fall särskilt D-problem (tal, motorik, känsel)
- Labstatus, rutin inkl LPK, CRP, glukos (inför steroidbehandling)
- EKG (bra att ha före steroidstart)
- Patienten behöver i regel läggas in, ordna plats och bår med mjuk madrass under väntetiden.
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Hjärnmetastaser är cirka 10 gånger vanligare än primära hjärntumörer. De ger symtom när hjärnvävnaden destrueras, förskjuts eller blir ischemisk av kärlpåverkan. Även ökat intrakraniellt tryck ger symtom. Metastaserna kan orsakas av i stort sett alla maligniteter, men särskilt ofta vid lungcancer, bröstcancer, och melanom.
- Hjärnmetastaser ger vanligen symtom 6-24 mån efter primär cancerdiagnos
- Vanliga symtom: Akuta kramper, fokala bortfall av motorik eller sensibilitet, kranialnervspåverkan, huvudvärk (ospecifik), psykisk eller kognitiv försämring, ändrad gångstil, halvsidig påverkan, stroke-symtom från blödning i metastaser, embolier (koagulopati), eller lokal ischemi.
- Påvisa hjärnmetastaserna akut med rtg CT hjärna, vanligen utan kontrast (detaljer visas på MR senare).
- Finns någon akut volympåverkan? Sidoförskjutning över medellinjen? Synligt ödem kring metastaserna? I så fall behöver hjärnans svullnad minska
- Ge steroider genast och reducera ödemet!
- Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 16 x 3 (8 mg x 3)
- Ge motsvarande iv om patienten inte kan svälja (2 ml Betapred, 4 mg/ml, iv)
- Ge tabl Omeprazol (Omeprazol, Losec) 20 mg, 1x1
- Följ B-glukos x 6 initialt
- Patienten ska normalt läggas in för utredning och behandling av aktuellt hjärnödem. Beställ även MR hjärna, med och utan kontrast, samt EEG (subklinisk EP-aktivitet).
- Ett akut mål är att undvika inklämning av hjärnan! Var uppmärksam på sådana symtom, kanske främst sjunkande medvetandegrad (se nedan). Notera att LP är kontraindicerat!
- Fortsatt utredning syftar till att klarlägga ursprunget till dessa metastaser, samt ev onkologisk behandling.
- Det kan vara lämpligt att beställa CT thorax och CT buk om fallet är nytt, eller om det var länge sedan primärtumören följdes. Kompletterande utredningar görs via avdelningen, inte på akuten.
- När hjärnödemet minskat efter några dagar är det dags att reducera dosen av betametason successivt till lägsta underhållsdos. Steroiderna ger som regel biverkningar i dessa doser, ökad aptit, humörsvängningar åt båda håll, muskelsvaghet, högt blodsocker, skelettpåverkan, osv
- Om patienten redan står på 24 mg betametason per dygn? Öka till 32 mg (8 mg x 4)
- Skicka över CT-bilderna till neurokirurgen.
- Vid akut tryckökning med hotande inklämning diskutera med neurokir och bakjour, glöm inte att ge steroiderna omgående. Hyperventilation (helst som intuberad) eller Mannitol-dropp är också en möjlighet vid hjärnödem, men diskutera helst med neurokirurgen. Båda metoderna ger endast kortvarig effekt, timmar, därefter återkommer symtomen.
- Vid enstaka metastas, 1, 2 eller 3 möjligen, kan neurokirurgi vara ett alternativ i enstaka fall. I övrigt gäller främst symtomatisk, palliativ behandling. Strålbehandling mot hela hjärnan vid multipla hjärnmetastaser kan någon gång vara aktuell.
Anamnes och status
Anamnes- Nuvarande och tidigare sjukdomar, socialt status?
- Aktuell medicinering
- Aktuella besvär som föranlett dagens akutbesök?
- Hur hastigt har de aktuella problemen debuterat?
- Finns tidigare känd malignitet? Tecken på intracerebral tryckökning?
- Morgonkräkningar?
- Allmän benägenhet för illamående och kräkningar?
- Trötthet, medvetandepåverkan (RLS, GCS), personlighetsförändring?
- Huvudvärk?
- Kramper?
Symtom
- Papillödem vid oftalmoskopi? (Behöver inte alltid ses)
- Blickpareser?
- Motoriska/sensoriska, ofta fokala bortfall?
- Komplett neurologiskt status inför fortsatta åtgärder
- Tecken på begynnande inklämning? Dit hör akuta gångrubbningar och balanssvårigheter, sjunkande medvetandegrad (notera RLS!), tilltagande blickpareser, papillödem, illamående med kräkningar, nackstyvhet. Sent i förloppet kan man sedan finna högt blodtryck och låg puls.
- Normal hjärtauskultation? Förekomst av blåsljud?
- Finns onormala resistenser eller lymfkörtlar?
- Vanligt inläggningsstatus i övrigt!
Diffdiagnoser
- Hjärntumör, primär
- Lymfom
- Förkalkning
- Stroke (blödning, infarkt)
- Infektion (hjärnabscess)
- Hyponatremi (joker på akutmottagningar, därmed inga metastaser)