Suturering

• T141 Sårskada på ospecificerad kroppsregion + orsak W-diagnos
• Z235 Vaccination avseende stelkramp (booster)

Sammanfattning:
Behandling av "vanlig" sårskada med venös blödning

• Stoppa blödningen (kompression och några minuters exspektans, ev höj den extremitet som blöder)
• Tvätta rent, kranvatten är bra, tvål runtom vb, annars NaCl
• Lägg bedövning
• Ange önskat suturmaterial till assistenten, samt storlek på tråden
• Revidera såret vid behov (tvätta ordentligt rent, partiklar bort (grus, glas, asfalt), icke viabla sårkanter trimmas), ansiktet sparsamt. Oftast kan småsår sys direkt efter avtvättning.
• Ett kort (1:22) och bra exempel från Youtube på enstaka suturer här.
• Håll fast huden, som ska sutureras, med en klopincett om så behövs, och suturnålen med en nålförare. Knip inte i tråden!
• Tänk till, så att sårkanterna adapteras rätt under sutureringen
• Suturera enligt filmen ovan, från den ena kanten av såret till den andra
• Knyt ihop: Två varv runt nålföraren, drag åt lagom. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Alternativt som på filmen 2 enkla knutar på varandra.
• Klipp suturtrådarna 10-15 mm långa, alltså inte för korta!
• När såret är slutet kontrollera hemostas och att det ser snyggt ut. Assistenten får tejpa och lägga på torrt bandage.
• Kontrollera att patienten har blivit tetanusvaccinerad tidigare och ev fått en booster sista 20 åren.
  (I korthet: Ge booster till patient >30 år gammal som ännu inte fått någon ytterligare tetanusvaccination sedan barndomen).
  (Innan dess har normalt sett givits 3 vaccinationer under spädbarnsåret, samt 1 vid 10 års ålder = Totalt 4 st som räcker i 20 år, alltså till 30 års ålder). Se närmare nedan.
• Lämna patienten föreskrifter till distriktssjuksköterskan som tar bort stygnen (om 5 dagar till 2,5 veckor enligt nedan)

Läkarens bedömning. Kliniska råd och kommentarer

Tid efter skadan

• Man ska helst suturera skadan inom 8 timmar
• Väl cirkulerade partier som ansikte, hårbotten, fingrar, etc, går oftast att sy inom 1 dygn utan infektion

Skadans art
Skadans typ och art är vägledande:

• Skärskada med till synes "rent" sår brukar vara OK att sy
• Sår i ansiktet läker oftast bra. Remittera knepiga sår till öronläkare akut
• Sår i hårbotten läker nästan alltid fint, trots hår och koagler.
• Sår på underbenens framsida över tibia läker mycket sakta. Rekommendera äldre personer ett besök hos distriktssjuksköterskan om 2 dagar
• Djupare handskador som sutureras nära (men inte i) leder, senskidor och senor bör få antibiotika, tabl flukloxacillin (Heracillin) i 3-dos, i första hand mot Staph aureus, samt ofta ha handen i högläge (motverka svullnad). Låt sjukvården kontrollera såret på nytt om 2-3 dagar!
• Se nedan om katt- och hundbettskador, de kan ofta sutureras, inte minst i ansiktet, men med antibiotikastöd (amoxicillin, ampicillin)
• Längden på såret är av mindre betydelse, långt läker lika snabbt som kort. Det är djupet och skadans art som avgör svårighetsgraden
• Hårt smutsade, kontaminerade (t ex med jord), eller söndertrasade sår (krossår) sys glest efter noggrann revision, eller inte alls. De kan ofta tejpas i stället med tillfredsställande resultat, och ett fult ärr kan excideras i efterskott vid behov

Rengöring, revision

• Sätt på vanliga handskar. Gå igenom orsaken till sårskadan.
• Sår utgör i sig en ingång för bakterier.
• Tvätta av såret med rent kranvatten och ev tvål ikring, (sk ren rutin), eller med steril Natriumklorid, peang och kompresser, (sk steril rutin).
• Bedöva.
• Ta en odling från möjligen infektiöst kontaminerade sår
• Plocka bort grus, glas, asfalt och liknande främmande kroppar. Sårtoilett kallas sårrevision eller debridering (vid utvidgande av sårytorna)
• Vid djupare vävnadsnekroser avlägsnas dessa, men var sparsam där vävnaden behövs (exempelvis i ansikte och på händer). Riktigt stora och eländiga sår kan behöva debrideras på OP.
• När det är rent och fint kan man suturera. Är det olämpligt lägg om såret efter revision och titta på det om ett par dagar.

Planera suturen så att huden räcker till

• Med detta menar jag, att man för jämförelse bör kontrollera de båda sårkanterna var mitten av såret finns, eller exempelvis utgå från något synligt hack i huden, så att man kan fördela huden jämnt från början till slutet.
• Man tar lika mycket hud med sig efterhand, från vardera sidan. Det har hänt att nybörjare sytt så att ena sidan får en bit hud "över" på slutet, eller att huden på den ena sidan inte räcker till mot slutet. Då får man klippa bort suturer, börja om, och sträcka sidorna lika mycket efterhand.

Typ av sutur

• Det finns många varianter av suturer. Enstaka sutur, madrassutur, fortlöpande sutur, etc.
• Använd i första hand enstaka suturer vid sårskador. Då har man kontroll över varje sutur i händelse av problem under läkning.
• Se nedan om val av suturmaterial

Val av lokalbedövning

• Lidokain med adrenalin (Xylocain adrenalin) anses numera kunna användas överallt utan problem.
  Själv lägger jag bedövning på fingrar, tår, eller penis, med lokalanestetika utan adrenalin. (Men gamla beskrivna nekrosproblem av lidokain + adrenalin anses ha berott på föroreningar, som inte längre finns i produkterna). 

Teknik

• Använd enstaka suturer vid sårskador: Låt nålen gå igenom huden 90 grader ned, och nära sårkanten 2-3 mm, och ned i subcutis efter sårets djup. Suturerna läggs i 90 graders vinkel mot sårets längd och med ungefär samma avstånd mellan varje sutur. Se gärna filmen nämnd ovan.
• Den läkare som är van vid olika suturtyper kan ersätta några av suturerna med madrassuturer istället när det stramar, vilka fördelar trycket vid viss substansförlust av hud, eller på hud i utsatta lägen.
• Det ska aldrig strama hårt i huden, då kan huden gå i nekros. I så fall är det bättre att underminera huden något, dvs avlösa den lite från subcutis. Gör det med en böjd sax upp-och-ned som öppnas försiktigt några gånger in i subcutis.
• Knyt ihop: Lägg alla suturer med knuten på sårets ena sida mot huden, inte mitt i såret. Två varv runt peangen, drag åt lagom så att sårkanterna adapteras, inte hårt. Två till tre varv åt motsatt håll och åtdragning. Steril tejp på. Omläggs med torrt förband.
• En läppskada måste sutureras exakt mellan hud och läppröda, annars fäster man blicken på den defekt som uppstår. Samma gäller andra delar i ansiktet, t ex näsvingarna.
• Undvik att sy framför örat, där facialisnerven och parotis går, lämna gärna till öronläkare.
• Samma gäller ytterörat vid samtidig broskskada, liksom sårskador på ögonlock (ögonläkare); man ska inte sy hud och brosk i samma stygn utan var för sig i etapper.

Val av suturmaterial

• Icke resorberbar tråd med skärande nål (trekantig symbol) används till hudskador, exempelvis Ethilon, Monocryl, Prolene, eller Dermalon. Dessa suturer är monofila och syntetiska (typ fisketråd), det ger mindre risk för reaktioner och infektion.
• Om såret är djupt kan man behöva adaptera muskler, fascia och de subkutana kanterna innan huden försluts. Då används resorberbart material, som försvinner på cirka 3 veckor till 2 månader. Hit hör Vicryl och Dexon. De kan ha rund eller skärande nål, välj gärna skärande nål även där.

Trådens tjocklek
2-0 är grov (0,3 mm, används knappt) och 8-0 är mycket tunn (0,04 mm).

• Vid sutur av hudskador används vanligen storlekar från 3-0 (uttalas "tre noll") till 5-0.
• Till ansiktet: 5-0 (ibland 4-0)
• Till hårbotten: 3-0 till 4-0 (3-0 om det spänner i huden)
• Till bålen: 4-0 på framsidan, 3-0 till ryggen
• Till armar och ben: Oftast 4-0, men till underben, knän och armbågar, eller där det sträcker 3-0.

Antal dagar med suturer

• Ansikte 5-(7) dagar, (därefter viktigt att använda tejp mot såret, undvika direkt sol. Sitter stygnet längre tid än 6-7 dagar syns suturstrecken mot huden)
• De flesta ställen i övrigt: 7-10 dagar
• Rygg, underben, knän och armbågar: 14-18 dagar

Tetanusprofylax

• Huvuddragen här: Ge booster till patienter som är 40 år eller äldre, förutsatt att de deltagit i det svenska vaccinationsprogrammet, och som ännu inte fått en 5:e booster
• Vaccinet är mycket effektivt. Troligen utvecklas inte tetanus om man bara fått 2 vaccinationer i livet. Dessa ges normalt under första levnadsåret. Enligt vårdprogram ska man få en booster 20 år efter sista vaccinationen vid skada, (den 4:e gavs vid 10 års ålder). Tidigare gavs normalt inte ytterligare boostrar efter den 5:e, såvida inte såret var grovt förorenat. Socialstyrelsens rekommendationer.
• Fyra exempel: En 56-årig man som skurit sig i handen får en booster, fick senast vaccin i skolan. En 82-årig dam som fått en sårskada, men som fick en 5:e booster för 22 år sedan ges en extra booster. En 73-årig svensk (eller från i-land) patient, som inte minns eventuella tidigare skador, ges en booster och får ett kort med sig i plånboken och besked om 20 år härnäst, vid behov. En ung patient, 12 år, en flykting som under flera år varit avskuren från omvärlden, är inte alltid vaccinerad, men oftast. Jag grundvaccinerar en sådan patient om de inte känner sin historia, se två punkter längre ned.
• Förutsättningarna att utveckla tetanus är som störst vid kontamination av jord. Tetanus förekommer likväl även i "rena" miljöer. En äldre kvinna utvecklade tetanus i Sverige efter att ha skurit sig på en brödkniv.
• En (från början) ovaccinerad person som får en sårskada måste grundvaccineras både med humant immunglobulin (Tetagam, licenspreparat, 250 IE im) och samtidigt i andra armen grundvaccin DT (totalt x3 under 1 år), således inte boostervaccin (dT) i detta fall! Det räcker alltså inte att bara ge en booster till en äldre ovaccinerad patient (som vanligtvis är en kvinna).

Djurbett, hund och katt

• Katt- och hundbettskador kan sutureras, men det bör ske i kombination med något ampicillin-preparat, exempelvis amoxicillin (Amimox) (mot Pasteurella multocida i första hand, som ofta ger sig tillkänna bara på några timmar)

Infektion i det suturerade såret

• Klipp bort vart annat stygn. Ev böld töms. Sätt in antibiotika vid behov (Odla från sårkanterna, det är oftast fråga om S aureus, ibland streptokocker, alltså lämpligt med flukloxacillin eller klindamycin). Lyckas inte detta, infektionen kvarstår, måste man oftast ta bort samtliga stygn, och öppna såret ordentligt, så att det kan läka.

Alternativ: Tejp, metallclips, eller lim

• Tejpning med "kirurgisk tejp" kan fungera som ett bra alternativ, då såret är litet och inte utsatt för dragning eller tänjning. Det kan fungera bra till barn också, om de kan låta bli att dra av tejpen. Låt tejpen sitta kvar minst 5-7 dagar, byt sedan och behåll i helst 3-4 veckor framåt om det är möjligt.
• Clips brukar finnas som metallhäftor i en liten engångs-häftapparat, t ex Proximate Plus, med 35 st clips, alltså tunna agraffer, där man häftar ihop såret. Bra till ganska ytliga, avlånga sår, går fort, och kräver ofta ingen bedövning. Samtidigt möjligen onödigt där det bara krävs något enstaka stygn.
• Dermabond härdar lite mer långsamt och brukar behöva läggas på i 2-3 lager med några minuter emellan, men svider inte, kräver ingen bedövning, och kan ofta hanteras smidigt, vilket är en stor fördel för barn.
• Histoacryl syns väl, kraftigt, härdar fort, vilket kan vara bra, men utlöser lokal värmebildning under några sekunder, det kan svida på barn. Bra till vuxna.

Se även