Bedömning och åtgärder
-
Huvudbudskap
- Ett förhöjt troponinvärde kan innebära AKS, inkluderande akut hjärtinfarkt, men kom ihåg att förhöjda värden ses vid en rad andra sjukdomar och tillstånd, se nedan.
- För att avgöra om patienten har ett akut koronart syndrom (AKS) eller ej:
Gå igenom aktuella och tidigare sjukdomar, kontrollera EKG, undersök patienten, och värdera blodproverna.
Diffdiagnoser
Alternativa differentialdiagnoser i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS) lämnas här(Se även nedan angående troponin och tolkning av troponinvärden)
- Sepsis och septisk chock
- Akut kritisk sjukdom (andningssvikt, trauma, sepsis, större brännskada)
- Kronisk njursjukdom
- Dialys-patient
- Lungemboli
- Hjärttrauma (kontusion)
- Aortadissektion
- Aortaklaffsjukdom
- Defibrillering
- Hjärtoperationer (PCI, ablation, pacemaker, ballongdilatation, angioplastik)
- Hjärtsvikt (akut och kronisk)
- Kardiomyopati
- Myokardit, perimyokardit
- Takotsubo
- Rhabdomyolys med hjärtpåverkan
- Arytmier (såväl taky- som bradykardier, block, förmaksflimmer)
- Akuta neurologiska sjukdomar (SAB, stroke)
- Hypovolemi, hypotension
- Hypertoni, metabolt syndrom
- Pulmonell hypertension, avancerad
- Inflammation, utbredd
- Extrem kroppsansträngning
- Toxiner (kardiotoxiska läkemedel, främst cytostatika)
- Habituellt förhöjt troponinvärde (jämför med tidigare prover)
- Sarkoidos
- Hemokromatos, amyloidos, sklerodermi
- Analytisk interferens (biotin, hyperlipemi, m fl substanser)
Kliniska råd och kommentarer
Om troponin- Muskler består huvudsakligen av två proteiner, aktin och myosin, som tillsammans utgör större delen av musklernas vikt. F-Aktin är en dubbelspiral som omges av reglerande proteiner, nämligen tropomyosin och det så kallade troponinkomplexet.
- Troponinkomplexet består av tre proteiner, Troponin T (TnT), Troponin I (TnI) och Troponin C (TnC) som tillsammans i en kalciumberoende mekanism reglerar aktinets muskelaktivitet gentemot myosin. TnC är inte hjärtspecifikt.
- Kardiellt TnI och TnT är hjärtspecifika isoproteiner, som därför kan användas som markörer vid hjärtinfarkt och andra myokardiella skador. Ibland förtydligas specificiteten med ”c” för cardiac; cTnI och cTnT. De reagerar snabbare än CK-MB och transaminaser, som användes förr i diagnostiken.
- Provtagningsrör: Li-heparinrör med gel, ljusgrön propp (PST-rör)
- Förhöjda värden av troponin förekommer som framgår av diffdiagnoserna ovan vid en rad sjukdomar och tillstånd, inte bara vid hjärtinfarkt.
- Högkänsligt troponin kan detektera mycket låga nivåer och förkortas ”hs-” (high sensitivity), t ex hs-TnT.
- Troponin-värdena stiger redan efter 2-3 - 6 timmar vid hjärtinfarkt, och kan då mätas i blodprover.
- För diagnos hjärtinfarkt ska åtminstone ett troponinvärde ligga över beslutsgränsen, där upprepade troponin-prover (≥2 bestämningar med ≥3 timmars intervall) visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Det ska alltså finnas en dynamik i proverna.
- Kardiella troponiner kvarstår i cirkulationen i 7-14 dagar. (cTnT 10-(14) dagar, cTnI 7-(10) dagar). I följande text används ”TnT” för troponinerna, (TnI beter sig likartat).
- Referensvärde Troponin T: < 15 ng/L (Beslutsnivå >14 ng/L), obs metodberoende
- Referensvärde Troponin I: Män: < 54 ng/L, Kvinnor: < 35 ng/L obs metodberoende
- Ett cTnT>50 ng/L talar starkt för akut hjärtinfarkt
- Patienten söker ”för tidigt”: En patient med akut hjärtinfarkt kan komma in på akutmottagningen innan TnT hunnit stiga. EKG kan dock visa exempelvis en akut STEMI, ischemi eller andra tecken på myokardiell skada.
- Troponinprover tas vid ankomst (ambulans eller akutmottagning) och patienten får stanna för observation och ta nya prover efter 2-3 timmar.
- Njursjuka patienter har ofta ett kroniskt förhöjt TnT, som inte behöver betyda hjärtinfarkt. Titta på tidigare labdata, som ofta finns att tillgå. Jämför med EKG och aktuella symtom.
- Lungemboli kan ge förhöjt TnT och ju högre värde, desto allvarligare LE. Överväg trombolys vid akut högerkammarbelastning.
- Sepsis och akuta kritiska sjukdomar ger ofta förhöjt TnT som kan ge falskt intryck av AKS.
- Habituellt förhöjt TnT kan förekomma och dessa personer uppvisar ingen dynamik av stigande eller sjunkande värden, som dock behöver inväntas. Samma sak där, jämför med gamla TnT-värden, och väg symtom mot aktuellt EKG och symtom. AMI kan då ofta avskrivas.
- Biotin (parenterala vitaminer, Cernevit, Soluvit) kan ge falskt negativa värden
- Befintlig hjärtinfarkt med en ny (andra) TnT-topp kan vara uttryck för rekanalisering i myokardiet efter infarkten med en utspolning av TnT. Kan således vara ett gott tecken på reperfusion, så länge man inte misstänker en reinfarcering.
- Patienten söker ”för sent”: En patient som söker någon vecka efter en episod med misstänkt kardiell bröstsmärta kan ha hunnit normalisera sina troponiner. EKG kan dock visa nytillkomna, men äldre veckogamla infarktförändringar. EKG kan också vara väsentligen normalt efter en mindre NSTEMI. Utred patienten vidare vid misstänkt infarkt med ekokardiografi, arbets-EKG, överväg hjärtkaterisering.
- Avskriv aktuell hjärtinfarkt när patienten söker närmaste dagarna efter en incident med bröstsmärta med ett normalt TnT-prov och normalt EKG, eftersom TnT kvarstår förhöjt upp till 14 dagar vid en hjärtinfarkt. Överväg alternativa diagnoser.
Klinisk tolkning i frånvaro av akut koronart syndrom (AKS)
Patienten har alltså ett förhöjt TnT, men inget talar egentligen för AKS. Beakta då följande situationer:
Updated 2020-11-03. Originally published 2020-11-03, ©Per Björgell