hypertoni – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10: R030 Förhöjt blodtryck utan hypertonidiagnos
I674 Hypertensiv encefalopati
I109 Essentiell hypertoni
I150 Renovaskulär hypertoni
I159 Sekundär hypertoni, ospecificerad

Mycket högt blodtryck bör behandlas omgående!
Permission by ottmag.com

Akut mycket högt blodtryck, mer än 210/125, behöver behandlas akut, ger ofta symtom, men inte alltid.
Det är vanligt att man noterar förhöjda blodtryck hos patienter som besöker akutmottagningen, men de är sällan "mycket högt blodtryck". Patienterna kan ha t ex 185/110, 160/115 eller 190/95 och sådana tryck är i ett akutperspektiv inga hotfulla blodtryck. Gemensamt här är fynd av förhöjda blodtryck, många gånger av oro, "white coat hypertension".
Anledningen till besöket är då oftast ett annat än det noterade blodtrycket, som kan följas upp av patientens ordinarie läkare. Det kan naturligtvis också vara en besökare med en nyupptäckt hypertoni.

Tidiga åtgärder, personal och team

Kontroll av vitalparametrar
EKG (vänsterkammarhypertrofi, ischemiska förändringar, belastning)
Blodtryck i båda armar och upprepade mätningar om >210/125
Uppmärksamma akutteamet om graviditet föreligger (preeklampsi)
Blodprover: Stort status som inkl hematologi, glukos, elektrolyter, urea, kreatinin, kalcium, albumin, urat, TSH, PK och APTT.
Urinprov: U-sticka (proteinuri?) dU-Katekolaminer (om pat verkligen bedöms ha detta höga bltr)

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Överväg syrgas vid lågt SaO2 (<92%), 3 liter/min.
Fundera på grundorsaken till patientens tillstånd, uppgiven besöksorsak, granska EKG, och kontrollera att blodtrycket har kontrollerats flera gånger.
Blodproverna kan ofta ge vägledning (se diff diagnoser)
Vid tecken på preeklampsi: Remittera patienten akut till KK (primärt ingen CT, ring jouren!)
Övriga, vid pos neurologi: Gör akut CT hjärna (hjärnödem, infarkt, blödning?)

Rutinbehandling (ej stroke eller hjärtsvikt)

Skapa lugn
Målsättningen är att sänka bltr till acceptabla nivåer på 1-2 dygn
Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv. Upprepa efter 30 min om ingen effekt (vanligen måttlig)
Om patienten mår hyggligt bra (långsam sänkning) ge även 1 tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 5 mg, alternativt 1 tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg
Om pat är påverkad av sitt höga blodtryck (snabbare sänkning): Ge alternativt en alfa- och beta-blockare (sedvanliga kontraindikationer, främst astma/KOL) inj labetalol (Trandate) 5 mg/ml, 4 ml långsamt iv (20 mg). Det är en relativt låg dos. Vänta gärna 30 min. Ge ev ytterligare 30 mg (6 ml), dvs totalt 50 mg under 30 min. Man kan ge maximalt 100-(200) mg inom cirka 1 timmes tid. Har labetalol givits ska patienten ligga ned minst 3 timmar framåt för att undvika tryckfall.
Fler läkare känner nog inj metoprolol (Seloken), en selektiv beta2-blockare, men den lämpar sig inte för akut blodtryckssäkning.

Vid tecken på stroke

Tänk på att blodtrycksstegring vanligen ses tidigt i förloppet. Om trombolys är aktuell (<4,5 tim efter debut) måste trycket ned, ofta med Trandate (se stroke).
Snabb sänkning av blodtrycket kan öka den ischemiska skadan vid stroke (ischemi eller blödning)! Om inte trombolys planeras sänk därför trycket successivt. Acceptera initialt blodtryck utan behandling upp till 220/120. Skapa lugn. Går trycket högre inled försiktig trycksänkning till exempelvis 200/100 initialt, förslagsvis med inj labetalol (Trandate) eller beta-blockad, metoprolol (Seloken).

Vid tecken på akut hjärtsvikt

Börja med inj furosemid (Furix) 40 mg iv
Vid akut hjärtsvikt, ge även spray nitroglycerin (glyceryltrinitrat) Nitrolingual eller Glytrin, 0,4 mg/dos, 1-2 doser sublingualt
Komplettera vb med ytterligare 40 mg furosemid iv
Ge som tillägg tabl felodipin (Felodipin, Plendil) 2,5-5 mg någon timme senare, alternativt tabl amlodipin (Amlodipin, Norvasc) 5 mg.
Sedan kan man som regel avvakta till nästa dags ordinationer

Anamnes och status

En patient som är sjuk av sitt akut höga blodtryck kan vara besvärsfri, men mår vanligen inte bra.
Sedan tidigare finns ofta en känd hypertension
Huvudvärk, yrsel, illamående, kräkningar, sjukdomskänsla, synpåverkan (papillödem), andnöd (hjärtsvikt), symtom på uremi
Samtidig bröstsmärta kan betyda aortadissektion eller akut koronart syndrom
Vid hypertensiv encefalopati, med hjärnödem och sviktande cerebral funktion föreligger ofta huvudvärk, sänkt medvetandegrad och/eller konfusion, ofta även papillödem, blödningar och exsudat i fundus.
Hos gravida kvinnor i sista trimestern, tänk på preeklampsi! Debuterar ofta med huvudvärk, sjukdomskänsla och högt blodtryck.

Diffdiagnoser

Primär hypertoni (oreglerad, primärt essentiell hypertoni)

Sekundär hypertoni (föreligger ibland vid mycket högt blodtryck):

Stroke, samtidig
Njursjukdomar, allmänt (vanligt)
Njurartärstenos (nyligen fått bltr-problem, ACE-hämmare, kreatininstegring?)
Njursvikt (Högt urea, kreatinin och kalium)
Njurcancer (anemi, inflammation, hypertoni)
Diabetes mellitus (ökad risk hypertoni)
Coarctatio aortae
Conns syndrom, primär aldosteronism, (högt bltr + lågt kalium) (Conn kissar kalium!, kontrollera U
eller P-Aldosteron)
Hyperkalcemi (hyperparathyreoidism? malignitet?)
Hyperparathyreoidism (högt blodtryck, högt calcium. Ktr P-parathormon)
Mb Cushing
Hyperthyreoidism, även hypothyreoidism
Renovaskulär hypertoni (RVH, I150, orsakas av stenoser, lågt flöde och renin-angiotensinsystemet. Vanligaste orsak är njurartärstenos)
Missbruk (centralstimulantia, kokain, alkohol)
Feokromocytom (takykardiepisoder, högt blodtryck)
Steroidbehandling, kronisk
Akromegali
Baroreceptorskada
Intrakraniell tryckstegring
Kompression av hjärnstammen (rostrala ventrolaterala medulla)
Lakrits (stor konsumtion)
Läkemedel (kontrollera patientens ev ordinationer). Några exempel: ACE-hämmare (kan framhäva njurartärstenos), ciklosporin (Ciklosporin, Ciqorin, Sandimmun), takrolimus (flertal prep, bl a Prograf och Modigraf), angiogeneshämmare (bevacizumab, pazopanib m fl), prednison (m fl steroider), antidepressiva (duloxetin (Cymbalta), sertralin (Zoloft), escilatopram (Cipralex) m fl), gabapentin, NSAIDs, erytropoietin, och många andra läkemedel.

Kliniska råd och kommentarer

Missa inte preeklampsi (5% av gravida) på väg mot eklampsi. Tillståndet kan debutera efter v. 20, men vanligen från v. 30 och framåt, alltså främst i sista trimestern. Det gäller alltså att upptäcka sambandet mellan huvudvärk, proteinuri, högt blodtryck och graviditet!
Upptäck stroke, även med diskreta symtom, och handlägg den därefter. Acceptera att anhöriga säger att de noterat svaghet som försvann. Stenoser kan ge fluktuerande symtom.
Ha inte för bråttom i övriga fall. Tänk på att tryckstegringen har kommit successivt och då mår ofta patienten bäst av att återvända långsamt till ett normal blodtryck! Snabb trycksänkning kan ge både vasodilatation med akuta koronara symtom, och vasokonstriktion med cerebral ischemi. Ischemin kan till och med resultera i en manifest stroke.