Etikett: långt QT-syndrom

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA EKG Internmedicin Kardiologi Pediatrik

Ventrikeltakykardi, VT

ICD 10:
  • I472 Ventrikeltakykardi, VT (Paroxysmal ventrikulär takykardi)
  • I456 Preexcitation (Preexcitationssyndrom, olika former, inkl WPW-syndrom)
  • I471 Supraventrikulär takykardi, SVT (Paroxysmal supraventrikulär takykardi)

Kort sammanfattning

  • Till akutrum! RÖD prio (Prio 1)
  • Snabb och regelbunden takykardi (ofta 120-170/min) med breddökade QRS-komplex (≥120-140 ms) talar för ventrikeltakykardi, VT. De flesta VT-patienter har en känd ischemisk hjärtsjukdom, men obs inte alla. Konkordans (=samstämmighet) av QRS V1-V6 med alla komplex positiva eller negativa innebär i regel VT.
  • Kontinuerlig VT föregår ofta ett ventrikelflimmer, VF, och måste därför behandlas omgående. Patienten kan vara allt från besvärad till medvetslös. Avsnittet här handlar om kontinuerlig pågående ventrikeltakykardi.
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt), börja med 50 J bifasiskt vilket kan vara tillräckligt. Öka till 200-200-360 J efterhand, vid behov. HLR påbörjas vid behov.
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan, som ovan 50-200-200-360 J. Överväg att kalla kardiologjouren också.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller WPW-syndrom. Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars betrakta och behandla alltid som VT.
  • Korta VT-arytmier som inte påverkar patienten kan ses vid exempelvis akut hjärtinfarkt. Är de endast kortvariga defibrillera ej. Lägg patienten i telemetri-övervakning. Överväg betablock.
  • Kontrollera p-vågorna i oklara fall, om de går att urskilja (ofta inte möjligt vid VT)!
    - Fler p-vågor än QRS talar för fladder eller SVT, inte för VT.
    - Antal p = antal QRS (1:1) SAMT nytillkommet grenblock (hö- eller vä-) innebär SVT.
    - Antal p = QRS (1:1) men inget grenblock är VT.
    - Går ej att avgöra pga hög hjärtfrekvens: Betrakta som VT!
  • Adenosin (om givet):
    Adenosin utan effekt på oklar takykardi med breddökade QRS är i regel en VT - defibrillera!
    Adenosin med effekt är i princip SVT eller förmaksfladder.
  • Lägg in patient som haft akut VT. Nytt EKG efter VT. Telemetri. Uteslut hjärtinfarkt. Uteslut annan ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati, eller hjärtsvikt. Uteslut hypokalemi, hypomagnesemi, och andra elektrolytstörningar. Uteslut också långt QT-syndrom, ofta relaterat till aktuella läkemedel (se nedan).
Ventrikeltakykardi, monomorf VT, (komplexen är lika hela tiden). (From: Life in the Fastline)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kalla läkare genast
  • Ge ambulanspersonal tid för kort rapport! Finns samtidig bröstsmärta?
  • Tag patienter med akuta takyarytmier direkt in på akutrummet! RÖD prio (Prio 1)
  • EKG direkt. Vid takyarytmi: Misstänkt AMI? Breddökade eller smala QRS-komplex? Syns grenblock? Finns synliga p-vågor? Visa läkare genast.
  • Ta fram defibrillatorn, sätt på pads om inte där redan. Ta även fram ulj-apparaten.
  • ABCDE-kontroll och åtgärder efter behov
  • Sätt 2 venösa infarter
  • Stort labstatus, inkl elektrolyter (i detta fall: Na, K, kreatinin, fosfat, magnesium, calcium), koagulation, TnT (TnI).
  • Telemetri kopplas upp
  • Syrgas vid behov (SaO2 <90%)
  • KAD vid behov
  • Temp
  • Inskrivningsanteckning, hemavdelning fixas
  • Ventrikeltakykardi är ett dynamiskt tillstånd, kan återkomma och kan snabbt övergå i ventrikelflimmer. Lämna inte patienten ensam!

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Patienten kommer oftast in som ambulanslarm på akuten. Något oftare i vaket tillstånd än helt medvetslös.
  • Typiska symtom: Tryckkänsla i bröstet eller bröstsmärta, upplever att hjärtat rusar, dyspné, yrsel, hypotension, svimning, medvetslöshet
  • EKG ger diagnosen, ofta bara som en linje som går regelbundet upp-ned-upp-ned, osv. Således regelbunden takykardi (>100 per minut) och QRS-komplexet breddökat, vanligen >140 ms. Se i övrigt sammanfattningen ovan, försök att identifiera p-vågor och jämför frekvensen med QRS-komplexen.
  • VT är enligt definition ≥3 ventrikulära slag med frekvens 100-250 per minut, och har breddökade QRS-komplex (≥0,12s). (Frekvensen är i regel mer än 120-140/min).
  • Är patienten medvetslös - defibrillera direkt (eller kraftigt medvetandesänkt av hemodynamiska skäl)
  • Defibrillera från 50 J till 200 J-200 J-360 J efterhand, vid behov. (Helst max 4 gånger om möjligt).
  • Är patienten vaken och diagnosen VT klar/trolig - kalla narkosjouren för akut narkos och defibrillera sedan som ovan. Överväg att kalla kardiologjour.
  • Se avsnitt om Hjärtinfarkt och HLR vid behov. Tidigt given betablockad vid hjärtinfarkt minskar allmänt risken för arytmier.
  • En tämligen opåverkad patient (vilket är mindre vanligt på akutmottagningen) kan ha annan diagnos än VT, exempelvis snabbt förmaksfladder, supraventrikulär takykardi, SVT, eller ett WPW-syndrom.
  • Ta ett esofagus-EKG om möjligt i oklara fall, annars behandla arytmin som en VT utan fördröjning.

  • Lämplig och olämplig behandling:
    - Defibrillering är den idag bästa och mest effektiva behandlingen!
    - Metoprolol, bisoprolol: Bra betablockare vid takyarytmier, vid hjärtinfarkt, och vid myokardsichemi, i Sverige främst som inj Seloken (metoprolol) 5 mg iv 3 gånger med 5 minuters mellanrum till dosen 15 mg. Det kan stabilisera något men bryter knappast en VT.
    - Amiodaron (Cordarone): För behandling av allvarliga hjärtarytmier, såsom VT och snabba förmaksarytmier. Bra som tillägg om patienten går över i VT hela tiden och om man tvingas defibrillera gång på gång.
    I urakut läge kan man ge 150 mg iv utan spädning, långsamt över 3 minuter, och lägga till ytterligare 150 mg långsamt iv, därefter avvakta.
    (Jag har personligen aldrig haft någon negativ incident av denna dosering, som dock kan ge bradykardi och hypotoni, särskilt efter chock eller för snabb injektion). Fortsatt infusion tidigast efter 15 min och då fördelat på total dygnsdos (5-15 mg/kg) som iv infusion (enligt nedan).
    Under normala förhållanden bör man helst späda amiodaronet i en 250 ml infusion av Glukos som ges över 20 min iv. Standarddosen är 5 mg/kg kroppsvikt iv. (5 mg x 60 kg = 300 mg).
    - Verapamil: Olämpligt, kontraindicerat av flera skäl. Finns inte längre som injektionsvätska i Sverige.
    - Adenosin: Avsedd för att avbryta supraventrikulära och AV-nodala takyarytmier, men inte för ventrikeltakykardi. Har man ändå råkat ge adenosin, på misstanke om SVT, brukar inget särskilt hända. Däremot kan man säga att en då kvarstående takyarytmi sannolikt är en VT!
    - Andra antiarytmika: För närvarande inga lämpliga, i stort sett alla antiarytmika kan också ge arytmier (amiodaron närmast undantagen).
    - Icke hjärtrelaterad VT:
    Sätt ut läkemedel som kan ge förlängd QT-tid, om så är fallet
    Ge magnesium i infusion vid hypomagnesi
    Ge kalium i infusion vid hypokalemi, (obs även hyperkalemi kan ge VT)!
  • Patienter med VT, misstänkt VT, och/eller akut ischemisk hjärtsjukdom behöver observeras inneliggande i telemetri minst ett dygn, och orsaken till VT behöver utredas, om ej känd.

Anamnes och status

  • Anamnes: Tidigare arytmier eller hjärtsjukdomar, hereditet för hjärtsjukdom, aktuella händelser och aktuell medicinering är viktig information.
  • Status: Allmäntillstånd, påverkad eller opåverkad vid ankomsten. Dekliva ödem? Hjärta auskultation, blåsljud, arytmifrekvens, Blodtryck, ofta hypotoni, Lungor ua, eller med rassel. Bukstatus, EKG.

    • Diffdiagnoser

    Diffdiagnoser:
  • Supraventrikulär takykardi med/utan skänkelblock
  • Preexitation (vanligen WPW-syndrom (antidrom takykardi)).
  • Snabbt förmaksfladder
  • Preexiterat förmaksflimmer
  • Pacemaker-medierad takykardi (pacemaker med dubbelelektroder (DDD/DDDR) kan under vissa förutsättningar åstadkomma en re-entry-takykardi)
  • Intoxer, t ex av tricykliska antidepressiva, som hämmar Na-kanalerna

    • Orsaker till VT:
  • I anslutning till plötsligt hjärtstopp
  • Ischemisk hjärtsjukdom, inklusive färsk hjärtinfarkt, alla akuta koronara syndrom
  • Tidigare hjärtinfarkt eller hjärtskada
  • Kardiomyopatier
  • Hjärtvitier, kongenitala och förvärvade
  • Långt QT-syndrom, medfött eller läkemedelsutlöst
  • Hypokalemi och hyperkalemi
  • Lakritsorsakad hypokalemi
  • Hypomagnesemi
  • Elektrolytrubbningar allmänt
  • Ephedra (missbruk)
  • Kokain, amfetamin, meth (missbruk)
  • Digoxin, andra arytmika, antihistaminer, antibiotika (kan ge TdP, se nedan)
  • Bindvävssjukdomar (SLE, sarkoidos, amyloidos)

Kliniska råd och kommentarer

  • Troponin kan vara mer eller mindre förhöjt vid belastning av hjärtat, vilket alltså inte måste betyda hjärtinfarkt!
    Å andra sidan är akut hjärtinfarkt den kanske vanligaste orsaken till högt troponin. Exempel på några andra tillstånd som kan ge troponinförhöjning är ventrikeltakykardi, myokardit, perikardit, svår hjärtsvikt, lungemboli, sepsis, och GI-blödning.
  • Långt QT-syndrom (LQTS) är en jonkanalrubbning, som bland annat kan ge torsades de pointes (TdP) - en form av polymorf ventrikeltakykardi. Är som hereditär form autosomalt dominant, men kan också vara förvärvad. VT:n (TdP) kan utlösas av olika läkemedel som skapar en breddökade QRS-T-komplexen, alltså med förlängd QTc.
    TdP kännetecknas av en VT som byter utseende efterhand som den pågår (polymorf). Ibland ses den som snabbt ökande amplitud som sedan minskar och försvinner. Kan likna en spole på EKG.
    Torsades de Pointes, TdP, en polymorf VT. 56-årig vit kvinna med hypokalemi (2.4 mmol/L) och hypomagnesemi (1.6 mg/dL). (From: Wikimedia)
  • Patienter med LQTS drabbas ibland av svimningar, kramper, drunkning eller plötslig död till följd av hypoxiska händelser. Därför viktigt att hitta dessa, inte minst bland barn.
    • Många läkemedel, såväl antiarytmika som icke kardiella, kan förlänga QTc. Bland icke hjärtmediciner är psykiatriska läkemedel, antibiotika, antihistaminer och malariamedel välkända. En fullständig lista finns på Crediblemeds där det i skrivande stund finns 287 olika läkemedel med känd risk för att ge torsades de pointes.
  • Enstaka patienter med VT är kliniskt inte uppenbart dåliga. Vi fick in en ganska oberörd patient med VT som remitterats till akutmottagningen, och som tog sig själv dit med vanlig buss. Hon borde givetvis ha transporterats med ambulans.

Se även



Updated 2020-08-13. Originally published 2020-08-11, ©Per Björgell


error: Alert: Content is protected !!