ICD 10: D683 Hemorragisk sjukdom orsakad av cirkulerande antikoagulantia
Ibland behöver en behandling med warfarin (Waran) reduceras eller brytas (reverseras), exempelvis vid skalltrauma med neurologiska symtom. Enstaka gånger kan en överdosering/förgiftning inträffa, eller undantagsvis utgöra medveten intoxikation.
Orsaker och indikationer till reversering
Ibland behöver en behandling med warfarin (Waran) reduceras eller brytas (reverseras), exempelvis vid skalltrauma med neurologiska symtom. Enstaka gånger kan en överdosering/förgiftning inträffa, eller undantagsvis utgöra medveten intoxikation.
Orsaker och indikationer till reversering
- Patienten behöver opereras akut av något skäl
- Akut hjärnblödning (omedelbar reversering)
- Akut trauma, misstänkt inre blödning
- Patienten blöder ofrivilligt (hematemes, hematuri, näsblödning etc)
- PK-värdet är för högt (INR >3)
- Compliance sviktar (demens, missbrukare)
- Avsiktlig eller oavsiktlig förgiftning/intox
- Läkemedelsinteraktioner (t ex samtidig behandling med klopidogrel, metronidazol, simvastatin)
Tidiga åtgärder, personal och team
- Hejda ev yttre blödning
- Kontrollera ABCDE
- Vid större blödning se Blödningschock och/eller Massiv blödning
- Kontrollera allmänt labstatus hematologi inkl leverprover och koagulation (PK, APTT och trombocyter), blodgruppering och bastest
Läkarens bedömning, åtgärder och behandling
- Symtomatisk behandling/åtgärd i väntan på PK-värde och labsvar
- Påverkad eller blödande patient läggs in!
- Terapeutisk Waran-nivå ligger kring S-PK 2-3-(max 3,4) INR.
- Vid asymtomatiska nivåer över 6 bör man vidta åtgärder pga risk för spontana blödningar!
- Sätt 2 grova infarter
- Ge 1-2 liter Ringer-Acetat omgående vid större blödning med prechock, inte mer primärt, däremot blod:
- Vid uppenbart stor blödning beställ snarast blod, 2-6 enheter, samt vid urakut behov av blod ge 2 enheter 0-negativt blod.
- Omedelbar reversering: Ge protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex. Båda innehåller koagulationsfaktorerna II och IX. Se doser nedan.
- Halvsnabbt (3-4 timmar): Färsk eller färskfrusen plasma
- Ganska långsamt (1/2-1 dag): Vitamin K (Konakion)
- Än mer långsamt: Utsättning eller temporärt uppehåll av warfarin (halveringstid på 20-60 timmar) tar några dagar
- Ofta används flera av ovanstående åtgärder samtidigt
- Reducera doserna för barn enligt FASS.
- Indikation blödning eller behov av omedelbar korrigering av PK-värdet:
- Ge Ocplex eller Confidex iv enligt FASS, riktlinje vid PK >3,0 är vid 60 kg kroppsvikt 1500-2000 E iv (= 60-80 ml Ocplex eller Confidex 500 E/20 ml, samma dosering)
- Ge också Inj Konakion Novum 10 mg/ml: Ge 1 ml iv (10 mg) (K-vitamin tar cirka 6 timmar och då försvinner effekten av Ocplex/Confidex, ges därför alltid samtidigt)
- Nytt PK när Ocplex/Confidex har givits, samt efter någon timme.
- Sikta på PK 1,2-1,5 som målvärde.
- Ge 5 mg av injektionslösningen peroralt, eller 1-2 mg iv. i stabila situationer,
- 5-10 mg Konakion iv vid akut reversering.
- PK > 6,0 eller mer: Uppehåll av Waran i 2-3 dagar om pat mår fint och inte blöder. Lägg till tabl Konakion 1-2 st 1 mg, till känslig eller blödningsbenägen patient.
- PK 4,0-6,0: Uppehåll i 2 dagar, därefter nytt PK-värde.
- PK 3,5-4: Ge 1/2 dos av den för dagen planerade dosen, sedan enligt ordination.
- PK 3,0-3,5: Enstaka gånger tangerar patienterna denna nivå enligt ordinarie planering. Annars dosjustering vid nästa provtagningstillfälle
Hämning av Waran (reversering) kan ske på i princip 4 sätt
Omedelbar reversering (doseringar)
Icke omedelbar reversering
Färskfrusen plasma: Ge 3 enheter plasma iv motsvarande 60 kg kroppsvikt.
Indikation: Patienten blöder eller ska opereras akut. (1 enhet a ca 225 ml per 20 kg, eller 10-15 ml per kg kroppsvikt) Det tar en dryg halvtimme att tina upp plasman. Färsk plasma kan finnas.
Vitamin K: Inj fytomenadion (Konakion Novum) 10 mg/ml:
För högt PK-värde och Waran-ordination:
Kliniska råd och kommentarer
- Waran är blåfärgade av indigokarmin, som inte alla tål (färgämne E 132). Alternativet är Warfarin Orion, som är vita, samma dos.