Etikett: Panodil

• T391 Anilider (Förgiftning med smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär)
• X60 Tilläggskod: Avsiktligt självdestruktiv handling genom förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opioidkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism

Behandling i korthet/sammanfattning

• Ta prov vid misstanke om intox av något slag vid ankomst och 4 tim efter intaget (för dosering, se nedan) - Ta alltid in patienten och ta akutprov för paracetamol (därtill etanol, metanol och salicylat) samt leverprover, se nedan
• Den som inte mår bra brukar i intoxikationssyfte ta vad som finns hemma - sprit och paracetamol
• Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte heller att de tagit paracetamol!
• Vissa personer vet inte att paracetamol i överdos kan ge akut leversvikt och levernekros, vilket kan kräva levertransplantation eller leda till dödsfall. Leverpåverkan uppträder ofta först efter 2-4 dagar (men tidigare vid massiv intox)
• Omgående behandling med antidoten acetylcystein inom 8-10 timmar ger närmast komplett skydd mot permanent leverskada
• Vanliga tabletter och lösningar (t ex tabl Panodil, Alvedon lösning) är av typ "icke-depotläkemedel", och pat behandlas då rutinmässigt enligt nedan.
• Det finns sannolikt depotläkemedel kvar hemma hos enstaka personer, även om depottabletter inte tillhandahålls sedan 1 juni 2018 (dock tillfälligt beslut, definitivt beslut väntas inom EU), och för övrigt oftast gäller "Tabl Alvedon 665 mg". Depotberedningar frigör paracetamol långsamt, vilket kräver annan och längre handläggning, se nedan. Ring Giftinformationscentralen (GIC) vid behov!
• Ta ett stort batteri labprover inkl intoxprover vid paracetamol-intox (se nedan vb). Vid allmänpåverkan eller misstänkt hög dos av paracetamol tag även blodgaser redan vid ankomst.
• Upprepa leverprover och s-paracetamol efterhand, till normalisering

Behandling med acetylcystein:

Acetylcystein insätts om S-paracetamol (icke-depotpreparat):
• >1000 mikromol/l vid 4 timmar
• >700 mikromol/l vid 6 timmar
• >500 mikromol/l vid 8 timmar
• >350 mikromol/l vid 10 timmar
efter överdoseringen.


• Ge acetylcystein i iv dropp enligt följande (Lösning Acetylcystein Meda 200 mg/ml "för nebulisator"):
  - Avser de vanliga, icke-depotberedningarna, vid paracetamolintox:
  
  1. Först ges intravenöst acetylcystein, 200 mg/kg i 500 ml glukos 50 mg/ml (eller isoton NaCl) under 4 timmar (50 mg/kg/timme).
  2. Därefter 6,25 mg/kg/timme under 16 timmar eller längre, (praktiskt är att 75 mg/kg löses i 500 ml och ges under varje 12-timmarsperiod).


• Vid betydande intoxikation, alltså svår förgiftning, kan patienten bli påverkad tämligen direkt (sänkt medvetande). Vid misstanke om detta behandla genast (utan att invänta taget prov), samt ge dubbel underhållsdos (=12,5 mg/kg/tim under minst 16 timmar).
• Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max 1-2 timmar)
• Om man befinner sig långt från närmaste akutlab: Tag en första omgång prover och behandla sedan direkt med acetylcystein (ovan).
• Om patienten kommer in vid oklar tid efter intag och sannolikt senare än 10 timmar:
  Anamnes, symtom, blodprover och aktuellt status (ev allmänpåverkan, ABCDE-status) blir allt viktigare efterhand. Ta också blodgaser vid misstänkt betydande intoxikation. Behandla liberalt med acetylcystein även vid oklar tidsangivelse, ev med dubbel underhållsdos, (acetylcystein är ganska atoxiskt, men kan i enstaka fall bl a ge bronkospasm).
• Inläggning vid större intoxikation med patologiska prover eller tämligen säker anamnes, särskilt vid förhöjda leverprover och kvarvarande förhöjt S-paracetamol, samt om patienten är dålig i något avseende. Därefter upprepade prover och observation på avdelning tills att lever- och njurvärden förbättrats.
• Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt vid suicidförsök
• Se nedan i övrigt, vid behov

Tidiga åtgärder, personal och team

• Handskar på! Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! (Luftväg, nacke (trauma), andning, andningsfrekvens, SaO₂, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador (intox-patienter skadar sig ibland), temp, syrgas vid behov (om <92%) och EKG i lämpliga fall.
• Vid betydande allmänpåverkan/medvetslöshet - Tillkalla genast läkare, RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
• Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om tiden tillåter: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
• Sätt infusionsnål, spola rent eller sätt dropp. Dubbla nålar i riskabla situationer
• Venösa blodprover vid misstänkt diagnos eller påverkat AT: Hb, CRP, glukos, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, gärna U-toxikologi-screening

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Paracetamol (Europa; Alvedon, Panodil) är en anilid, och detsamma som den amerikanska benämningen, acetaminophen (USA; Tylenol, m fl)
• Som framgår av sammanfattningen ovan är målsättningen att behandla patienten snarast möjligt med acetylcystein då paracetamolintox misstänks, eller påvisas genom labprover. Alla större akutsjukhus har akutanalyser för S-paracetamol.
• Blandintoxikation med sprit och paracetamol är vanligt. Spritdoft utesluter inte paracetamol! Alla berättar inte att de tagit paracetamol!

Behandling

• Kontrollera att akut blodprov för paracetamol, etanol, metanol och salicylat har tagits. Även om man doserar acetylcystein efter 4-timmarsvärde bör man ha ett utgångsprov (vid ankomst)
• Behandling given inom 8-10 timmar med acetylcystein, en utmärkt antidot och förstahandsmedicin, ger ett närmast komplett skydd mot permanent leverskada. Undantag finns dock vid massiv överdosering.
• För dosering av acetylcystein, vg se sammanfattningen ovan
• Tillägg av aktivt kol rekommenderas inom 2 tim efter intaget
• Ventrikelsköljning är oftast meningslös, men om man får in patienten inom cirka 30 min, eller vid stor intoxikationsdos, kan det ha värde (max ett par timmar)
• Vid massiv paracetamolförgiftning med laktacidos och medvetslöshet kan akut dialys, (inte minst MARS-dialys), ge snabb reduktion av paracetamolnivåerna och korrektion av acidosen, redan efter 3-4 timmar. Men dialys leder också till att acetylcystein försvinner, varför dess dosering under hemodialys bör dubbleras.
• Vid snabbt progredierande förlopp och/eller alarmerande lab-värden kontakta närmaste transplantationsenhet!
  
  
  Symtom och fynd
  
• Paracetamol har en fördröjd toxicitet, vilket innebär att initiala symtom kan vara diskreta eller saknas under första dygnet (undantag: extrem intoxikation)
• Symtom efter 12-24 tim:
  - Sjukdomskänsla, trötthet
  - Aptitlöshet
  - Illamående, kräkningar
  - Blekhet, kallsvettningar
  - Stigande transaminaser (ASAT, ALAT)
  - Hypotension
  - Arytmier
  
  I takt med försämringen, efter 1-3 dygn:
  - Viss återhämtning
  - Ömhet i hö övre kvadranten
  - Begynnande leversvikt
  - Begynnande njursvikt
  - Metabol acidos
  - Ökat anjongap och ökat osmolalitetsgap - Transaminaserna ökar snabbt
  - PT ökar
  - Bilirubin stiger
  
  3-4 dygnet: - Levernekros (centrilobär)
  - Ikterus
  - Encefalopati
  - Återkomst av illamående, kräkningar, arytmier
  - Njursvikt
  - Transaminaserna toppar, högt bilirubin
  - Koma, död
  
  Äterhämtning:
  - 4-14 dagar vid reversibel skada, leverprover normaliseras successivt
  
  Behandling vid intag av paracetamol som depotpreparat (Alvedon 665 mg), efter GIC:s rekommendationer
  
  
• Tag nytt s-paracetamol vid tidpunkterna 4, 6, 12 och 18 timmar även om acetylcysteinbehandling pågår (hög koncentration sent kan motivera ytterligare doshöjning av antidoten). Inkommer patienten senare än efter 4 timmar tas prov snarast och därefter enligt schemat. Om serumkoncentrationen stiger men ligger under toxisk koncentration tas proverna med 2 timmars intervall. Maximal serumkoncentration kan vara fördröjd många timmar.
  Acetylcystein insätts om s-paracetamol ligger över 650 mikromol/l vid 4 timmar, 450 vid 6 timmar, 325 vid 8 timmar eller 160 mikromol/l vid 12 efter överdoseringen. Ring GIC vid tveksamhet.

Övrigt

• Att råka ta en dubbeldos (2x1000 mg tabl) i följd, av misstag, anses inte ha någon betydelse. Men sköra patienter med ett flertal mediciner är känsliga för överdosering, liksom patienter som under en sjukvecka av något slag konstant äter tabletter i för hög dos.
• Oavsiktlig förgiftning kan inträffa om barn lyckats dricka "Oral lösning Paracetamol 24 mg/ml" ur en större flaska. Barn har en tendens att klara en paracetamolintoxikation bättre än vuxna.
• Den toxiska dosen till barn och vuxna är i regel >140 mg/kg. Ett exempel är en 3,5-åring som avled efter intag av 5 g (drygt 200 ml 24 mg/ml) under 1 dygn. Vuxna kan avlida efter 15-20 g (30-40 tabl 500 mg) och alkoholiserade av hälften.
• I terapeutiska doser elimineras paracetamol via konjugering, men vid högre, toxiska nivåer, tar cytokrom P450-systemet över (CYP2E1 och CYP3A4), vilket innebär att paracetamol oxideras till N-acetyl-p-bensokinon-imin (NAPQI), som är levertoxiskt. NAPQI binds till hepatocytmembraner and sulfhydrilproteiner och härigenom till leverskadorna
• Cimetidin och fomepizol hämmar CYP2E1 hos djur, men det finns otillräckliga dokumentation för rekommendation av dessa läkemedel till människa som endera primär eller adjuvant behandling
• Överväg om seriöst suicidförsök ägt rum! Intyg om tvångsvård (LPT) kan bli aktuellt, men enligt egen erfarenhet sker många av de måttligare intoxikationerna inte med suicidavsikt. Dessutom vill de flesta bli behandlade med antidot och medverkar. Var dock extra observant vid tyngre intoxikation, vid psykos, vid udda beteende, och med äldre personer.
• Skulle LPT bli aktuellt kan man oftast göra en överenskommelse med psykiatrin om att patienten omhändertas enligt LPT hos psykiatrin, men att patienten initialt hanteras inom den somatiska vården (MAVA, IVA etc). Då ofta med stöd av personal från psykiatrin.

Diffdiagnoser

• Svampförgiftning, amatoxin (också symtom med latens)
• Metformin (Glucophage m fl) - Laktacidos (överdos, intorkning, njursvikt)
• Valproat (Ergenyl m fl) - Tecken på akut massiv överdos är medvetandesänkning (koma), mios, försämrade andningsfunktioner, muskelsvaghet, svaga reflexer, metabolisk acidos, hypotoni och chock.
• Etylenglykol
• Metanol
• Salicylat

Mindre sannolikt:

• Svavelväte (vätesulfid)
• Myrsyra (metansyra) som sådan, och andra toxiska organiska syror (Dock: Myrsyra bildas bland annat vid metabolisering av metanol)
• Koloxid (kolmonoxid)
• Bensylalkohol (fenylmetanol)

Se även

• Metabol acidos
• Fulminant leversvikt
• Medvetslöshet


Originally published 2020-12-14, ©Per Björgell