Pleuraexsudat – Björgells Akuta sjukdomar och skador

ICD 10:

J919 Utgjutning i lungsäcken vid tillstånd som klassificeras annorstädes

Översikt och vissa behandlingsförslag

Fynd av pleuravätska är ett vanligt ulj- och rtg-fynd, både på med akut och kir akut

Beträffande pleuravätska vid malignitet, se Malign effusion

Utträde av vätska till pleura kallas effusion (av lat effusio; hälla ut, utflöda). Transudat och exsudat i olika former (se diffdiagnoser) svarar för de flesta orsaker till pleuraeffusion

Vanliga symtom är dyspné, takykardi vid ansträngning, hosta, ibland andningskorrelerad smärta i bröstet

Tidiga åtgärder, personal och team

Allmän prioritering och ABCDE-status
Syrgas vid SaO2<90%
Lab-status inkl infektionsprover, leverstatus, amylas,+ iv infart
EKG önskas oftast
Oftast inläggning, ibland hem
Artärblodgas om patienten är påverkad av sina besvär

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

Patienten söker med någon form av andningspåverkan, obehag i bröstet, hosta, rosslighet, andningssmärta, dyspné, eller takypné.
Kliniskt kan man misstänka pleuravätska genom att perkutera över de, oftast basala, lungfält som har pleuravätska - med fynd av dämpning. Brukar betyda 0,5 liter pleuravätska, eller mer. Mindre mängder är svåra att detektera
Efter initialt omhändertagande behandla och stabilisera patientens symtom enligt nedan:
Syrgas om SaO2 <90%
Inhalation av 2,5 ml Combivent (ipratropium/salbutamol), ev upprepade gånger
Inj furosemid (Furix) 40 mg iv, upprepa 1 gång efter 20 min vid behov
Inj morfin (Morfin) 1-2 mg iv vid ångest (men var försiktig med större mängder, tills röntgensvaret föreligger)
Lungröntgen eller ulj visar på förekomsten av pleuravätska. Gör alltid en lungröntgen.
Bedöms pleuravätskan bero på hjärtsvikt (transudat) är det lika bra att lägga in patienten och ge upprepade doser iv med furosemid. Svårt att klara av hemifrån med peroral medicin. Optimering av behandlingen inneliggande under några dagar, således.
Om mängden pleuravätska är betydande beställ ulj-ledd pleuratappning via röntgen och/eller be lungläkarna om hjälp
CT thorax är lämplig att gå vidare med, vid behov av utredning av funna förändringar på lungröntgen (se Diffdiagnoser)
Vid tumörmisstanke beställ CT thorax + CT övre buk (inför ställningstagande till ev strålning eller op)
CT thorax-angiografi kan komplettera diagnostiken vid misstanke om lungemboli eller aortadissektion
Om proverna visar misstänkt infektion (höga LPK och CRP, feber) lägg till blododling och inled behandling med antibiotika, överväg empyem (diskutera med infektionsjouren) eller pneumoni. Se respektive avsnitt
De patienter som kan gå hem, och slipper inläggning, är vanligen yngre och opåverkade personer, som kan klara sig hemma, med fynd av sannolik viruspleurit (OBS, med neg D-dimer) eller lättare pleuro-pneumoni (parapneumonisk effusion) utan alltför påverkade blodprover.
Resterande patienter behöver oftast läggas in, dels för behandling, dels för vidare diagnostik. (Undantag skulle vara kända tillstånd, som egentligen inte försämrats påtagligt; känd bindvävssjukdom, läkemedelspåverkan, lättare hjärtsvikt som kan prova doshöjning etc)

Diffdiagnoser

Transudat (filtrat, låg proteinnivå)

Hjärtsvikt (>90%)
Lungemboli (ofta ensidig skvätt, ibland bilateral)
Hypoalbuminemi (leversjukdom, malignitet, m fl)
Atelektaser
Levercirros och ascites
Dialys
Nefrotiskt syndrom (sällsynt)
Myxödem (sällsynt)
Konstriktiv perikardit (ovanligt)
Stokes krage (VCS-syndrom) (ovanligt)
Asbestos

Exsudat (sekretion, hög proteinhalt)

(Pleuro-)pneumoni
Cancer
Tuberkulos (TB)
Lungemboli
Alla typer av infektioner (bakterier, virus, mykoser, parasiter)
Bindvävssjukdomar (främst RA och SLE)
Lymfom
Lungmetastasering
Akut pankreatit
Sarkoidos
Asbestos, mesoteliom
Trapped lung (icke expanderbar lunga, ibland efter tappning)
Uremi
Dresslers syndrom (Post CABG-syndrom/trauma)
Trauma (blödning, dock - hemothorax brukar inte räknas som pleuravätska)
Empyem (bakteriell infektion ofta efter pneumoni)
Kylothorax (t ex efter en thoraxoperation eller trauma)
Läkemedelsreaktioner
Meigs syndrom (ascites, pleuravätska och benign ovarialtumör)

Vit lunga på röntgen (hemithorax white-out)

Tänk så här:
A. Om trachea dras mot den vita lungan:

Helt sammanfallen lunga (drar trachea till sig)
Status efter pulmektomi
Total lungkollaps (t ex intubation på andra sidan)
Utvecklingsdefekt (lunghypoplasi, -agenesi)

B. Om trachea trycks bort från den vita lungan:

Trolig pleuraeffusion (expanderar
pneumoni, empyem, kylothorax, blödning)
Diafragmaherniering (ibland efter trauma; tarmar syns i thorax)
Stor lungtumör (mesotheliom, lymfom, lungcancer, pleurala metastaser)

C. Om trachea är kvar i medellinjen:

Konsoliderad lunga vid utbredd pneumoni (bibehållen volym, men minskad lufthalt)
ARDS
Lungödem
Tumör som skymmer men inte förskjuter ännu (mesotheliom, sarkom etc)