Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Allmänt Anestesi och IVA Gynekologi Infektion Internmedicin Obstetrik Pediatrik

Coronavirus, Covid-19 aktuellt

Uppdaterat 2020-09-01

  • Infektionen som orsakas av viruset SARS-CoV-2 kallas Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
  • Pandemin fortsätter, nu har mer än 25 miljoner smittats (12 milj för 20-07-09) och de totala dödsfallen utgör cirka 850.000, enligt Johns Hopkins University.
  • Utifrån insamlad statistik är dödligheten därmed 3,4% (4,6%), det vill säga bland personer med fastställd diagnos och symtom. Siffran sjunker efterhand, då fler med lindriga symtom testas, och behandlingen av sjukdomen har förbättrats.
  • Eftersom många får ett lättare eller asymtomatiskt förlopp, och andra aldrig blir testade, är den reella dödligheten lägre eftersom nämnarens storlek är okänd. Mortaliteten har totalt uppskattats ligga kring 1%.
  • Sverige har ungefär samma andel döda som USA och Brasilien, med 572 dödsfall/miljon invånare, jämfört med USA 559 dödsfall/miljon invånare och Brasilien 574. Det är tyvärr höga dödstal i global jämförelse. Å andra sidan inträffar för närvarande få dödsfall i Sverige.
  • En andra våg inom Europa förefaller ha börjat nu. I Sverige stiger antalet fall främst i sydvästra Sverige. Rapporter om ökande antal fall kommer från flera europeiska länder, Spanien nära 10.000 nya fall under ett dygn (29/8), även Frankrike, där smittotalen är lika höga som i mitten av mars. Italien, Nederländerna, Tyskland och Belgien, med flera, ökar igen. Indien anses utgöra epicentrum för smittan just nu.
Coronavirus
Coronavirus. From cdc.gov

Covid-19, klinisk sammanfattning (fler detaljer nedan)

  • SARS-CoV-2 är ett mycket smittsamt virus, med inkubationstid kring 2-14 dagar, vanligen 3-7 dagar. Enstaka fall har rapporterats upp till 24 dagar.
  • Smittspridning sker genom droppsmitta, beröring, och troligen även genom luftburen smitta i vissa fall (aerosoler vid nära kontakt).
  • Smittsamhet föreligger under slutet av inkubationstiden och är som störst när patienten insjuknar. Även asymtomatiska personer kan smitta, men dessa blir i regel symtomatiska inom kort (enligt studie). Andra studier anger att 40% av alla infekterade personer aldrig utvecklar symtom.
  • Medianåldern för insjuknande är 59 år (enligt studie) och manligt kön dominerar, cirka 60% (57-63%). Det motsvarar ganska väl könsfördelningen bland dödsfall, män cirka 60% och kvinnor 40%.
  • En nypublicerad studie i Nature menar att män bildar mer proinflammatoriska cytokiner som IL-8 och IL-18, samt kemokinen CCL5, vilket korrelerade till högre halter av icke-klassiska monocyter; därtill fann man att kvinnor uppvisar en mer robust T-cellsaktivering än män, särskilt av CD8 T-celler. T-cellssvaret hos män sjönk markant med stigande ålder. Studien är redan kritiserad och det hävdas att egentliga skillnader inte finns.
  • Den enskilt viktigaste riskfaktorn är hög ålder
  • Begreppet "flockidentitet" i en befolkning är svårt att värdera, eftersom immunitet uppnås genom flera mekanismer, främst genom antikroppsbildning och via T-cellerna. Det är också oklart hur länge en immunitet kvarstår. Några fall av PCR-verifierade återinsjuknanden med några få månaders intervall har nyligen beskrivits.

  • SYMTOM
  • Influensaliknande insjuknande med feber (83–98%)
  • Nedsatt eller förlorad smak- och luktförmåga anses vara ett tidigt och typiskt symtom.
  • Hosta (76%–82%), alla har inte hosta således.
  • Myalgi och trötthet vid insjuknandet är vanligt (11–44%)
  • Andningssvårigheter (19%) hos en del, eller tryck i bröstet, kommer efter ca 7-10 dagar, symtom som kan vara förenliga med nedåtstigande luftvägsinfektion och covid-pneumoni.
  • Huvudvärk (14%), (varierande rapporter 8%-34%).
  • Mindre vanligt, även: Ökad sputumproduktion, hemoptys, diarré (4%), illamående och kräkningar (5%). Vassa har några dagar före debuten av feber haft diarré och illamående. Till rapporterade symtom hör även rinnande näsa och nästäppa.
  • Det kommer rapporter om att sjukdomsförloppet vid etablerad sjukdom kan variera mycket. Den övervägande majoriteten har problem av hosta, andnöd och feber, medan andra kan ha dominerande gastroenteritsymtom, muskelvärk i en extremitet, koncentrationssvårigheter och trötthet som dominerande symtom, eller andfåddhet vid lätt ansträngning. Patienter kan dessutom ha växlande symtom olika dagar.
  • En hög incidens av arteriella och venösa tromboemboliska händelser bland de sjukaste covid-patienterna rapporteras. Alla sjukhusvårdade bör om möjligt få trombosprofylax eller antikoagulantia i trombosterapeutiska doser.
  • Asymtomatiska infektioner (även hos barn) har bekräftats. Enligt vissa bedömningar går det betydligt fler asymtomatiska fall per symtomgivande Covid-19, medan asymtomatiska fall (i Kinas slutrapport till WHO) i regel utvecklade symtom efterhand. "The proportion of truly asymptomatic infections is unclear but appears to be relatively rare" skrev de.
  • I en studie har man följt virusutsöndringen (svalgprov) med resultat 20,0 dagar (median), (17,0–24,0). För att detektera sars-cov-2 anses de tre första dygnen ge bäst resultat.

  • PROVTAGNING
  • Allmänt labstatus med Hb, CRP, vita, diff, D-dimer, lever- och elektrolytstatus, LD, IL-6, ferritin, samt RT-PCR för Covid-19 på alla inläggningsfall. Blododling och urinodling vid feber.
  • Aktuell infektion påvisas med RT-PCR
    Provmaterial: Virusmedium - Svalgsekret och nasofarynxsekret (ej kolad pinne, ej den vanliga NPH-pinnen).
    Prov kan också tas från EDTA-blod, och serum. BAL (bronko-alveolär lavage vid bronkoskopi) anses vara säkrast, liksom sputum (djupa upphostningar).
  • Provtagning vid misstänkt pågående sjukdom är möjlig och kan nu erbjudas via 1177.
  • Tolkning av blodprover vid infektion: Positiv RT-PCR för aktuell Covid-19. Pneumonipatienterna (de flesta) har oftast haft leukopeni (9–25%), leukocytos (24–30%), lymfopeni (63%), måttlig trombocytopeni, förhöjt CRP och ibland högre ALAT-ASAT-nivåer.
  • Ökad risk för fatal utgång har noterats vid höga värden, var för sig, av LD, D-dimer, IL-6, ferritin och CRP. Se även om sHLH nedan.

  • Påvisa genomgången infektion kan man göra med antikroppstester. Uppskalad teknik med validerade test finns att tillgå via sjukvården sedan försommaren 2020. De har bedömts ha acceptabel sensitivitet och specificitet. Positivt test innebär att man har haft sjukdomen, men ett negativt test är svårare att tolka om immunförsvaret har hanterats främst via T-celler och inte genom antikroppsbildning.
  • Kommersiella snabbtester (antikroppstest) har hittills ansetts otillräckliga och därför inte rekommenderats offentligt. Flera tester uppges dock ha hög sensibilitet (93-94%) och hög specificitet (98-99%) och erbjuds nu via privata lab eller apotek.

  • ÅTGÄRDER
  • Eftersom det rör sig om en pandemi och resurserna därmed är begränsade, samt eftersom de flesta faktiskt får ett lindrigt förlopp, måste de flesta hänvisas hem till egenvård och karantän.
  • Patienter som behöver sjukhusvård, till exempel på grund av allmänpåverkan eller dyspné, läggs in på särskilda vårdavdelningar efter diskussion med infektionsjouren. Smittskyddsläkare aviseras. Anmälan skrivs som anmälningspliktig sjukdom.

  • BEHANDLING
  • Specifik behandling saknas. Därmed gäller allmän symtomatisk behandling, men nu med vissa rekommendationer (enligt nedan).
  • Viktigt att patienterna är väl uppvätskade, ge dropp i erforderlig mängd!
  • Inlagda patienter bör få trombosprofylax. Högre dos som vid trombos kan övervägas.
  • Följ patienten med regelbunden NEWS-registrering, pulsoximetri (saturation), och allmänna tecken på ev försämring (ABCDE-kontroller)
  • Antiviral behandling av olika slag testas. Läkemedlet remdesivir förkortar sjukförloppet, men global brist råder.
  • Svårt sjuka patienter i Covid-19 kan behandlas med dexametason enligt studier. Mortaliteten hos patienter i ventilator reduceras då med cirka 1/3 och för patienter som endast behandlas med syrgas med cirka 1/5.
    Förmodligen fungerar även andra steroider, även om det saknas studier. I Sverige finns betametason för parenteralt bruk (Betapred).

  • FÖRLOPP
  • Förloppet av klinisk sjukdom är 2-3 veckor till ett par månader i vissa fall. Postinfektiös trötthet, muskelsvaghet, lättutlöst andnöd, och utdragen feber i flera veckor har rapporterats. Komplikationer, se nedan.
  • För icke sjukhusvårdade med förmodad Covid-19: För att förklaras frisk krävs två dagar med symtomfrihet och utan feber. (Låter väl kort, anser jag).
  • Det tar tid att tillfriskna och återställa syresättningen, varför en intuberad patient kan behöva respiratorbehandling under flera veckor.

    KOMPLIKATIONER
  • Andningssvikt, ARDS, pga alveolära skador/pneumoni.
    Respiratorbehandling kan bli aktuell när det inte går att syresätta patienten, trots mask och hög syrgastillförsel. Patienten kan samtidigt vara påtagligt oberörd trots att SaO2 går ned mot 60%, sk tyst hypoxi.
  • Multiorgansvikt, kan utvecklas ganska snabbt
  • Tromboembolism förekommer i hög incidens, kumulativt i 31% i en studie. Lungemboli är den enskilt dominerande diagnosen.
  • Cytokinstorm är en reaktion på infektionen, som ger en hyperinflammation, även kallad sHLH, sekundär hemofagocytär lymfohistiocytos. Tillståndet kännetecknas av en hypercytokinemi, som ger kvarstående feber, med högt ferritin, cytopenier och vanligen ARDS, följd av i fatala fall, multiorgansvikt. Högt ferritin och högt IL-6 utgör prediktorer för fatalt förlopp.
    Misstänkta fall av sHLH bör screenas för stigande ferritin, minskande trombocyter eller stigande SR. Beräkna även HScore på nätet.
  • Bakteriella sekundärinfektioner, sepsis m fl
  • Myokardskador, hjärtsvikt
  • Akut njursvikt
  • Neurologiska komplikationer, olika rapporter, lång rehabperiod för de sjukaste patienterna, medvetandefluktuationer, koncentrationssvårigheter, neuromyopati, rhabdomyolys, stroke, Guillain Barré, encefalopati mm.
  • Samband med Mb Kawasaki diskuteras (barn), inga hållpunkter för detta i Sverige, enligt rapporter.

  • ÖVRIGT
  • Se nedan ytterligare detaljer om isolering av patienten, behandling, skyddsutrustning, barn, gravida och riskgrupper
  • Situationen i Sverige anses vara under kontroll. Dock fortsätter antalet påvisade sjuka öka. Antalet dagliga dödsfall har minskat och ligger ganska konstant under 10 per dygn. Antalet intensivvårdade har minskat, jämfört med tidigare.
  • Utsatta länder: USA, Brasilien, Indien, Ryssland.

  • SKYDDSUTRUSTNING till personal
  • Personal som ska hantera misstänkta fall av smitta (oavsett sammanhang!) bör använda:
    - handskar,
    - skyddsrock, täckande och vätskeavvisande, och
    - munskydd av klass FFP3 (ev FFP2),
    som ger bästa skydd, samt
    - helst visir, annars skyddsglasögon

  • PLACERING AV PATIENTEN
  • Patienten ska inte sitta i allmänt väntrum, utan om möjligt placeras direkt i ett enskilt undersökningsrum med egen toalett (helst isoleringsrum) och med munskydd på.
  • Patienter som har behov av akut sjukvård kan kontakta 1177 för diskussion och ev vidare hänvisning. Allmänhetens frågor besvaras på tel 113 13.

  • Hantering vid oklar feber och/eller respiratoriskt syndrom
  • Kontrollera epidemiologiska fakta: Var har patienten befunnit sig under de sista 14 dagarna, aktuella kontakter, familjesituation, aktuella resor.
    Om insjuknandet passar med Covid-19 och inneliggande vård krävs: Läkare följer lokala PM (exempelvis kontakt med jour på infektionsklinik, eller motsvarande). Covid-19 är anmälningspliktig.

  • RÖNTGEN
  • Lungröntgen visar i regel bilaterala multipla parenkymförändringar och ground glass-opaciteter. Är diagnosen pneumoni uppenbar - avlasta röntgenmottagningen och röntga ej!
  • Detaljer kring Covid -19

    • Coronavirus är ett höljebärande, enkelsträngat RNA-virus, som tillhör familjen Coronaviridae. Detta virus blev särskilt uppmärksammat i samband med utbrottet av SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) omkring 2003, (SARS-CoV). Senare kom MERS (Middle Eastern respiratory syndrome), 2012, också det ett coronavirus.
    • Pandemin började i slutet av 2019. Det är ett nytt coronavirus, numera benämnt “SARS-CoV-2”, ursprungligen från Wuhan i Kina. Det är ett betacoronavirus, liksom SARS- och MERS-virus. Genomsekvensen är klar och har publicerats via GISAID (gisaid.org).
    • Infektionen som orsakas av SARS-CoV-2 kallas som nämnts Covid-19, Coronavirus disease, 2019.
    • Smittan är en zoonos, med fladdermus som värd, och möjligen med den kinesiska myrkotten som mellanvärd.
    • Mer än 80% av patienter med symtom får ett ganska lindrigt, men inte sällan varierande och hackigt förlopp. Vissa är helt symtomfria.. Se avsnitt om kliniska symtom ovan.
    • Viruset kommer att infektera 40-70% av världens vuxna befolkning enligt beräkningar av Marc Lipsitch, en av världens främsta epidemiologer och professor vid Harvard.

    • MER OM BEHANDLINGEN
    • Behandlingen är enligt ovan symtomatisk.
    • Kontrollera ABCDE-status.
    • Vid dyspné och andningsfrekvens över 23/min bör patienten betraktas som andningspåverkad.
    • Ge syrgas vid behov, om SaO2 <95%.
    • Specifik antiviral behandling finns ej, men olika redan godkända läkemedel testas i olika studier.
    • Vissa patienter har fått testa HIV-mediciner, som är antivirala. Under den förra SARS-epidemin hade lopinavir och ritonavir betydande kliniska fördelar (finns som kombinationstablett), och nu även remdesivir, som också testas och har fått temporärt godkännande i USA som katastrofmedicin.
    • Klorokin har diskuterats och till del utvärderats, dock utan större framgång, och dessutom är det toxiskt vid överdosering. Rekommenderas ej.
    • Kortikosteroider bör undvikas, såvida situationen inte så kräver (dock vid svår Covid-19, septisk chock, KOL, sHLH, etc). Anledningen att primärt undvika steroider är att det finns risk för förlängning av virusreplikationen (sågs vid MERS).
    • NSAID bör undvikas, använd istället paracetamol vid behov.
    • Hos inlagda patienter har upp till 23–32% behövt respiratoriskt stöd på IVA. Behovet uppträder ofta vanligen först efter 9-11 dagar.
    • Vaccin finns inte ute ännu. Ett 60-tal nya vacciner är under utveckling, beräknas tidigast tillgängliga från årsskiftet 2020-2021 eller snarare senare.

    • Covid -19 hos barn:
      - Barn som smittas av Covid-19 får generellt en mildare infektion av sjukdomen. Barn utgör i sig ingen riskgrupp.
      - Symtom som rapporteras bland barn: Feber, hosta, snuva, även diarré och kräkningar.
      - Barn behöver sällan intensivvård.
      - Extremt få dödsfall har inträffat, de flesta av dessa barn hade redan livshotande grundsjukdomar.
      - Det är inte känt i vilken utsträckning barn sprider smitta. Men det logiska är att de smittar, precis som vuxna.

    • Covid-19 vid graviditet: - Få studier finns. I en färsk studie (feb-20) rapporterar Schwartz et al (2020) studier på 38 gravida kvinnor med Covid-19, där inga maternella dödsfall inträffade. Ingen intrauterin transmission kunde påvisas, inte heller till placenta (några fall). Liknande rapporter finns från andra studier. - Några få spädbarn har blivit smittade efter partus och det har förlöpt väl.
    • Covid-19 och immunitet:
    • Det är oklart hur länge man är immun efter en Covid-19-infektion, men sannolikt bara kortvarigt vid jämförelse mot tidigare Corona-förkylningar. Folkhälsomyndigheten har talat om 1 år. Forskare i Sydkorea har hävdat att reinfektion inte alls är möjlig.

    • RISKGRUPPER
      Enligt Folkhälsomyndighetens rapport till regeringen är följande grupper att betrakta som särskilt utsatta:
    • Ålder 70 år och däröver
    • Aktiv cancersjukdom
    • Pågående eller nyligen avslutad behandling för cancersjukdom (utom hormonell adjuvant behandling)
    • Samtidig förekomst av mer än en av diagnoserna hjärt-kärlsjukdom (kärlkramp, hjärtsvikt, stroke), hypertoni, diabetes med komplikationer, kronisk njursjukdom och njursvikt, kronisk lungsjukdom (annan än astma) eller kronisk leversjukdom
    • Fetma (BMI 40 och däröver)
    • Neuromuskulär sjukdom (ex. Parkinson, MS, ALS)
    • Intellektuell funktionsnedsättning och rörelsenedsättning (flerfunktionsnedsättning)
    • Annat allvarligt hälsotillstånd som innebär ökad mottaglighet för SARS-CoV-2 och risk för allvarligt sjukdomsförlopp vid covid-19


    Updated 2020-09-01. Originally published 2020-01-21, ©Per Björgell