Etikett: pleurit

• R091 Pleurasmärtor, torr pleurit
• J900 Pleurit med utgjutning, exsudativ pleurit, pleuravätska UNS

Kort sammanfattning

• Pleurit innebär oftast att patienten har en självläkande, virusorsakad inflammation i pleura, oftast med ensidiga andningskorrelerade smärtor, viss hosta, och ibland lite feber.
• Observera dessa viktiga diffdiagnoser:
  Vanliga:
  - Lungemboli (förvillande lik)
  - Hjärtsvikt, inkompensation
  - Bakteriell pneumoni
  - Pneumothorax
  - Pleuropneumoni
  och mindre vanliga:
  - Malignitet
  - Bakteriell pleurit
  - Tuberkulös pleurit
  - Bindvävssjukdomar (RA, SLE)
  - samt ytterligare, se nedan!
• Kontrollera alltid EKG, Hb, CRP. Eventuellt även LPK, D-dimer och lungröntgen.
• Yngre patient utan andra åkommor (och utan P-piller) har oftast en viruspleurit och kan behandlas hemma med NSAID eller paracetamol, utan uppföljning. Röntgen behövs oftast inte.
• Multisjuka, äldre personer, eller patienter med p-piller, eller med känd tromboembolism, bör undersökas även med lungröntgen och liberalt med riktade prover, t ex D-dimer, TnT, och ev mer (lungscintigrafi, CT thorax, ultraljud mm).
• Använd diagnosen pleurit med respekt! Jag har sett rätt många feldiagnoser med allvarliga konsekvenser, inte minst letala lungembolier!

Tidiga åtgärder, personal och team

• En patient med möjlig viruspleurit ska normalt sett INTE vara allmänpåverkad. Överväg i så fall annan diagnos!
• Tidig ABCDE-kontroll och åtgärder vid behov! [Luftväg, nacke (uteslut trauma), andning, andningsfrekvens, SaO₂, puls, blodtryck, vakenhet (medvetandegrad), och rörelseförmåga (annat neurologiskt bortfall), yttre skador, temp, syrgas vid behov (om <92%)].
• Alltid EKG vid thorakala smärtor!
• Vid betydande allmänpåverkan - Tillkalla genast läkare RÖD prioritet. Tag ställning till ev larm!
• Kort anamnes (patient eller medföljare) – Aktuell situation med tidsangivelser och lokalisation av symtom, samt om tiden tillåter: ”Är du frisk annars?” Tidigare/Nuvarande sjukdomar, ”Har du haft aktuella symtom tidigare?” ”Tar du några mediciner?” ”Har du någon läkemedelsallergi?” Har patienten ont? - Behov av smärtstillande?
• Minimal provnivå: Kapillärt blodprov med Hb och CRP
• Venösa blodprover vid misstänkt alternativ diagnos eller påverkat AT: Akut hematologi, CRP, glukos, troponin, elektrolytstatus inkl kreatinin, leverprover, koagulation, blodgruppering, bastest (när blod behövs), blododling, sårodling, urinodling - efter behov

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

• Värdera diffdiagnoserna nedan!
• En vanlig viruspleurit har ofta föregåtts av andra virus- och luftvägssymtom (snuva, halsont, hosta, muskelvärk, influensa etc).
• Patienten är i de flesta fall inte särskilt dålig, även om obehaget vid djupandning kan te sig skrämmande för patienten.
• Man kan ha ingen eller måttlig CRP-stegring, måttlig feber, sjukdomskänsla och typiskt andningskorrelerade eller hostutlösta bröstsmärtor, ensidigt eller bilateralt. Smärtan är huggande, skärande, ytlig och intensiv då pat andas in djupt.
• Första dagarna brukar ge mest symtom (torr pleurit), det skaver då vid djupandning och patienten har ofta suttit upp under natten.
  Några dagar senare kan inflammationen leda till lite pleuravätska (fuktig pleurit), då gör det inte ont på samma sätt längre.
• Röntgen behövs sällan vid en okomplicerad viruspleurit. Tidig auskultation kan ibland avslöja ett gnidningsljud, som när man kramar en snöboll eller knycklar ihop ett papper. När pleuriten sedan blir fuktig hör man inte längre några gnidningsljud.
• Behandlingen av en benign viruspleurit är paracetamol eller NSAID i några dagar. Tillståndet brukar läka på en veckas tid. Åter primärvården om ej bra inom 2 veckor.


• Misstänk lungemboli tidigt om patienten ter sig dyspnoisk eller takypnoisk. De har ofta en skvätt pleuravätska bilateralt i recesserna - precis som en pleurit kan ha. Ibland hittas en samtidig DVT.
• Kontrollera EKG relativt t ex akut hjärtinfarkt, akut perikardit, och hjärtsvikt.
• Vid förekomst av dämpning vid perkussion rör det sig snarare om en effusion eller ett transudat. Se Utgjutning av pleuravätska, . Kan det röra sig om en malign effusion?
• Har patienten hosta, hårda rassel och feber (ofta hög) rör det sig ofta om en bakteriell pneumoni, eller vid smärtsamma andetag en bakteriell pleuropneumoni. Då är som regel CRP också högt, men CRP är i detta sammanhang ospecifikt (t ex vid lungemboli hos 50%, malignitet, bindvävssjukdom).
• Överväg insättning av antibiotika vid misstanke om bakteriell infektion, med högt CRP.
• Lägg in allmänpåverkade patienter, eller vid andningskorrelerad smärta där diagnosen pleurit är osäker.
• Om ultraljud finns tillgängligt på akutmottagningen kan man exempelvis utesluta pneumothorax, och påvisa en större mängd pleuraexsudat.

Diffdiagnoser

• Lungemboli (dyspné, ibland med blodhosta)
• Pneumothorax, spontan (ofta yngre män, ensidigt)
• Hjärtsvikt, inkompensation
• Bakteriell pneumoni
• Pleuro-pneumoni (pneumoni ut till pleura)
• Malignitet (primär, sekundär)

Mindre vanliga och udda diffdiagnoser:

• Empyem (bakteriell pleurit, oftast efter pneumoni)
• Tuberkulös pleurit
• Bindvävssjukdomar (RA, SLE, ev mikroskopisk polyangit)
• Perikardit
• Dresslers syndrom (efter kardiellt trauma/op med pleurit, perikardit och feber)
• Kylothorax (lymfvätska i lungorna (oftast postop))
• Mediastinal process (se Mediastinal breddökning)
• Vena cava superior-syndrom (Stokes krage)
• Levercirros
• Uremi
• Hemothorax (lunginfarkt, trauma, cancer mm)
• Sarkoidos
• Mesoteliom
• Pankreatit, akut svår
• Meigs syndrom (triad av benign ovarialtumör med ascites och pleuraeffusion)
• Nefrotiskt syndrom
• Hypothyreos och myxödem
• Hypoalbuminemi
• Yellow nail syndrome (sv. "gula naglar-syndromet")
• ARDS
• Peritonealdialys

Se även

• Tuberkulos (TB) på akutmottagningen
• Pleuravätska, utgjutning av
• Lungförändringar, misstänkt/ nyupptäckt lungtumör
• Malign effusion - Pleuravätska, perikardvätska, tamponad
• Akut hjärtsvikt [måttlig - avancerad]