Kategori: Neurokirurgi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänt Gynekologi Handkirurgi Internmedicin Intoxer Kirurgi Neurokirurgi Odontologi Ögon ÖNH Ortopedi Pediatrik Psykiatri Trauma

Orsakskoder pga övergrepp (X85-Y36)

Principer (ICD-10) Om patienten får en S-diagnos (skada på del av kroppen) eller en T-diagnos (specifika skador som brännskador, köldskador, förgiftning, intox mm) ska man lägga till en orsakskod (även kallad tilläggskod). I våra moderna datajournaler är detta ofta tvingande för att journalen ska kunna signeras.

Koderna kan delas upp i 3 logiska avsnitt/sidor

    Skador som är antingen
  • Olyckshändelser, (inkl bidragande faktorer som t ex berusning) (V0-X84, Y90-98)
  • Övergrepp (X85-Y36), - Finns här på denna sida , eller
  • Komplikationer av vård (i olika former - av läkemedel, medicinsk vård eller kirurgisk vård), samt sena effekter av yttre orsaker
Skadehändelser där avsikten är oklar (övergrepp eller ej) Y10-Y34 Skadehändelser med oklar avsikt Y35-Y36 Polisingripande (Y35) och krigshandling (Y36 och Y36.8 följder av sådan (t ex mina)) Nedan följer en någorlunda rensad sammanställning, som man enligt min uppfattning klarar sig väl med i de flesta fall (vanliga val kursiverade). Använd länkarna ovan, går fortast:

Det ska vara "fyrställiga" koder

  • Lägg till 99 i slutet av alla orsakskoder (så att det blir fyra siffror)!
  • Då blir sekreterarna nöjda, och datorerna accepterar koderna!
  • Ex. W19 blir (W19.99), dvs W1999 ("dubbel-V - nitton nittionio")
  • V29.6 blir "V2969"
  • Punkten nämns i regel inte i diktatet!

X85-Y09 Övergrepp av annan person

Härifrån X85 till Y36 kommer den "rättsmedicinska" delen, kan man säga. Det är omöjligt för läkaren att i varje enskilt ärende avgöra om en händelse varit ett övergrepp eller ej, men man kodar så gott det går och dessa orsakskoder har ju inget bevisvärde i sig. Möjligen återspeglar de hur patienten har uttryckt sig.
  • X85 Övergrepp genom förgiftning med läkemedel och biologiska substanser (Mordförsök, mord)
  • X86 Övergrepp med frätande ämnen (ej gas)
  • X88 Övergrepp med gaser eller ångor
  • X90 Övergrepp med icke specificerade kemiska ämnen (giftmord, förgiftning UNS)
  • X91 Övergrepp genom hängning, strypning och kvävning (strypt)
  • X92 Övergrepp genom dränkning (dränkt)
  • X93 Övergrepp genom skott från pistol och revolver (skottskada)
  • X94 Övergrepp genom skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen (skottskada)
  • X96 Övergrepp med sprängämnen
  • X97 Övergrepp med rök och öppen eld (brännskada, bränt med cigaretter, mordbrand)
  • X98 Övergrepp med vattenånga, andra heta ångor och heta föremål
  • X99 Övergrepp med skärande eller stickande föremål (knivhugg, knivskuren, skärskada)

Y - Resterande övergrepp (efter X85-serien)

Y00-Y09 Övergrepp, forts, av annan person
  • Y00 Övergrepp med trubbigt föremål
  • Y01 Övergrepp genom knuff från höjd
  • Y02 Övergrepp genom att offret placerats eller knuffats framför föremål i rörelse
  • Y03 Övergrepp med motorfordon (avsiktlig påkörning)
  • Y04 Övergrepp genom obeväpnat våld (slagsmål utan vapen, ej våldtäkt)
  • Y05 Sexuellt övergrepp av obeväpnad person (våldtäkt, försök till våldtäkt) (lägg till fler koder om gärningsmannen dessutom varit beväpnad eller misshandlat offret)
  • Y06.9 Övergiven eller vanvårdad av icke specificerad person
  • Y07 Annan misshandel (Innefattar fysisk och psykisk misshandel)
  • Y07.0 Misshandel utövad av make eller partner
  • Y07.1 Misshandel utövad av förälder - För denna subkategori finns nationella fördjupningskoder vb
  • Y07.9 Misshandel utövad av icke specificerad person, UNS
  • Y09 Övergrepp med icke specificerade metoder (mord, mordförsök, UNS)

Resterande orsakskoder

Y10-Y34 Skadehändelser med oklar avsikt
  • Y10 Förgiftning med och exponering för smärtstillande läkemedel av icke opiatkaraktär, febernedsättande medel och medel mot reumatism, med oklar avsikt
  • Y11 Förgiftning med och exponering för antiepileptika, lugnande läkemedel och sömnmedel, medel mot parkinsonism samt psykotropa medel som ej klassificeras annorstädes, med oklar avsikt
  • Y12 Förgiftning med och exponering för narkotiska medel och hallucinogener som ej klassificeras annorstädes, med oklar avsikt Innefattar: Cannabis, heroin, kodein, kokain, LSD, meskalin, metadon, morfin och opium Y13 Förgiftning med och exponering för andra läkemedel som påverkar det autonoma nervsystemet, med oklar avsikt
  • Y14 Förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade droger, läkemedel och biologiska substanser, med oklar avsikt
  • Y15 Förgiftning med och exponering för alkoholer, med oklar avsikt Y16 Förgiftning med och exponering för organiska lösningsmedel och halogenerade kolväten och deras ångor, med oklar avsikt
  • Y17 Förgiftning med och exponering för andra gaser och ångor, med oklar avsikt
  • Y18 Förgiftning med och exponering för pesticider, med oklar Y19 Förgiftning med och exponering för andra och icke specificerade kemiska ämnen och skadliga substanser, med oklar avsikt
  • Y20 Hängning, strypning och kvävning, med oklar avsikt Y21 Drunkning eller dränkning, med oklar avsikt
  • Y22 Skott från pistol och revolver, med oklar avsikt
  • Y23 Skott från gevär, hagelgevär och tyngre skjutvapen, med oklar avsikt
  • Y24 Skott från annat eller icke specificerat skjutvapen, med oklar avsikt
  • Y25 Skadehändelse med sprängämne, med oklar avsikt
  • Y26 Exponering för rök och öppen eld, med oklar avsikt
  • Y27 Exponering för vattenånga, andra heta ångor och heta föremål, med oklar avsikt
  • Y28 Skadehändelse med skärande eller stickande föremål, med oklar avsikt
  • Y29 Skadehändelse med trubbigt föremål, med oklar avsikt
  • Y30 Fall, hopp eller knuff från höjd, med oklar avsikt
  • Y31 Fallit eller hoppat, sprungit eller lagt sig framför föremål i rörelse, med oklar avsikt
  • Y32 Skadehändelse med motorfordon, med oklar avsikt
  • Y33 Andra specificerade skadehändelser, med oklar avsikt
  • Y34 Icke specificerad skadehändelse, med oklar avsikt
Y35-Y36 Polisingripande (Y35) och krigshandling (Y36) Y35 Polisingripande och annat legalt ingripande
  • Y35.0 Legalt ingripande med skjutvapen
  • Y35.1 Legalt ingripande med sprängämnen
  • Y35.2 Legalt ingripande med tårgas
  • Y35.3 Legalt ingripande med trubbigt föremål (Slagen, träffad av, batong, käpp, eller annat trubbigt föremål)
  • Y35.6 Legalt ingripande med andra specificerade medel
  • Y35.7 Legalt ingripande med icke specificerade medel
Y36 Krigshandling (Händelse efter fientligheternas upphörande klassificeras under Y36.8)
  • Y36.0 Krigshandling med explosion av marina vapen
  • Y36.1 Krigshandling med förstörelse av flygplan
  • Y36.2 Krigshandling med andra explosioner och skador av splitter
  • Y36.3 Krigshandling med brand och brinnande ämnen
  • Y36.4 Krigshandling med skott och andra former av konventionell krigsföring
  • Y36.5 Krigshandling med kärnvapen
  • Y36.6 Krigshandling med biologiska vapen
  • Y36.7 Krigshandling med kemiska vapen och andra former av okonventionell krigsföring
  • Y36.8 Krigshandling som inträffat efter fientligheternas upphörande (Explosion av bomb eller mina) - detonerat efter krigsslutet
  • Y36.9 Krigshandling, ospecificerad
Y90-Y98 Bidragande faktorer Dessa orsakskoder ligger under Orsakskoder pga olycksfall (V, W, X, Y)



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Internmedicin Kirurgi Neurokirurgi Neurologi

Hjärnmetastaser, akuta symtom

ICD 10:
C793 Sekundär malign tumör (metastas) i hjärnan och hjärnhinnorna
C794 Sekundär malign tumör (metastas) i andra och icke specificerade delar av nervsystemet;
D439 Icke specificerad lokalisation av tumör av osäker eller okänd natur i centrala nervsystemet
G936 Hjärnödem
R908 Andra specificerade onormala fynd vid radiologisk diagnostik avseende centrala nervsystemet

  • Huvudvärk hos patienter med känd tumör ska alltid följas upp och handläggas noga!
  • Patienten kommer vanligen till akutmottagningen på grund av ett akut symtom, exempelvis expressiv dysfasi, eller nytillkommen motorisk pares
  • Ibland är symtom av hjärnmetastaser första tecknet på en malignitet. Ibland finns kända hjärnmetastaser, och patienten kommer då pga akut försämring eller nya symtom.

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Kontrollera ABCDE, i detta fall särskilt D-problem (tal, motorik, känsel)
  • Labstatus, rutin inkl LPK, CRP, glukos (inför steroidbehandling)
  • EKG (bra att ha före steroidstart)
  • Patienten behöver i regel läggas in, ordna plats och bår med mjuk madrass under väntetiden.

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Hjärnmetastaser är cirka 10 gånger vanligare än primära hjärntumörer. De ger symtom när hjärnvävnaden destrueras, förskjuts eller blir ischemisk av kärlpåverkan. Även ökat intrakraniellt tryck ger symtom. Metastaserna kan orsakas av i stort sett alla maligniteter, men särskilt ofta vid lungcancer, bröstcancer, och melanom.
  • Hjärnmetastaser ger vanligen symtom 6-24 mån efter primär cancerdiagnos
  • Vanliga symtom: Akuta kramper, fokala bortfall av motorik eller sensibilitet, kranialnervspåverkan, huvudvärk (ospecifik), psykisk eller kognitiv försämring, ändrad gångstil, halvsidig påverkan, stroke-symtom från blödning i metastaser, embolier (koagulopati), eller lokal ischemi.
  • Påvisa hjärnmetastaserna akut med rtg CT hjärna, vanligen utan kontrast (detaljer visas på MR senare).
  • Finns någon akut volympåverkan? Sidoförskjutning över medellinjen? Synligt ödem kring metastaserna? I så fall behöver hjärnans svullnad minska
  • Ge steroider genast och reducera ödemet!
  • Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 16 x 3 (8 mg x 3)
  • Ge motsvarande iv om patienten inte kan svälja (2 ml Betapred, 4 mg/ml, iv)
  • Ge tabl Omeprazol (Omeprazol, Losec) 20 mg, 1x1
  • Följ B-glukos x 6 initialt
  • Patienten ska normalt läggas in för utredning och behandling av aktuellt hjärnödem. Beställ även MR hjärna, med och utan kontrast, samt EEG (subklinisk EP-aktivitet).
  • Ett akut mål är att undvika inklämning av hjärnan! Var uppmärksam på sådana symtom, kanske främst sjunkande medvetandegrad (se nedan). Notera att LP är kontraindicerat!
  • Fortsatt utredning syftar till att klarlägga ursprunget till dessa metastaser, samt ev onkologisk behandling.
  • Det kan vara lämpligt att beställa CT thorax och CT buk om fallet är nytt, eller om det var länge sedan primärtumören följdes. Kompletterande utredningar görs via avdelningen, inte på akuten.
  • När hjärnödemet minskat efter några dagar är det dags att reducera dosen av betametason successivt till lägsta underhållsdos. Steroiderna ger som regel biverkningar i dessa doser, ökad aptit, humörsvängningar åt båda håll, muskelsvaghet, högt blodsocker, skelettpåverkan, osv
  • Om patienten redan står på 24 mg betametason per dygn? Öka till 32 mg (8 mg x 4)
  • Skicka över CT-bilderna till neurokirurgen.
  • Vid akut tryckökning med hotande inklämning diskutera med neurokir och bakjour, glöm inte att ge steroiderna omgående. Hyperventilation (helst som intuberad) eller Mannitol-dropp är också en möjlighet vid hjärnödem, men diskutera helst med neurokirurgen. Båda metoderna ger endast kortvarig effekt, timmar, därefter återkommer symtomen.
  • Vid enstaka metastas, 1, 2 eller 3 möjligen, kan neurokirurgi vara ett alternativ i enstaka fall. I övrigt gäller främst symtomatisk, palliativ behandling. Strålbehandling mot hela hjärnan vid multipla hjärnmetastaser kan någon gång vara aktuell.

Anamnes och status

Anamnes
  • Nuvarande och tidigare sjukdomar, socialt status?
  • Aktuell medicinering
  • Aktuella besvär som föranlett dagens akutbesök?
  • Hur hastigt har de aktuella problemen debuterat?
  • Finns tidigare känd malignitet? Tecken på intracerebral tryckökning?
  • Morgonkräkningar?
  • Allmän benägenhet för illamående och kräkningar?
  • Trötthet, medvetandepåverkan (RLS, GCS), personlighetsförändring?
  • Huvudvärk?
  • Kramper?

Symtom
  • Papillödem vid oftalmoskopi? (Behöver inte alltid ses)
  • Blickpareser?
  • Motoriska/sensoriska, ofta fokala bortfall?
  • Komplett neurologiskt status inför fortsatta åtgärder
  • Tecken på begynnande inklämning? Dit hör akuta gångrubbningar och balanssvårigheter, sjunkande medvetandegrad (notera RLS!), tilltagande blickpareser, papillödem, illamående med kräkningar, nackstyvhet. Sent i förloppet kan man sedan finna högt blodtryck och låg puls.
  • Normal hjärtauskultation? Förekomst av blåsljud?
  • Finns onormala resistenser eller lymfkörtlar?
  • Vanligt inläggningsstatus i övrigt!

Diffdiagnoser

  • Hjärntumör, primär
  • Lymfom
  • Förkalkning
  • Stroke (blödning, infarkt)
  • Infektion (hjärnabscess)
  • Hyponatremi (joker på akutmottagningar, därmed inga metastaser)



Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Antikoagulation Internmedicin Intoxer Kardiologi Kärlkirurgi Kirurgi Koagulation Neurokirurgi Neurologi Ortopedi Thoraxkirurgi Trauma

Reversering av warfarin, Waranblödning, överdosering Waran

ICD 10:  D683 Hemorragisk sjukdom orsakad av cirkulerande antikoagulantia

Ibland behöver en behandling med warfarin (Waran) reduceras eller brytas (reverseras), exempelvis vid skalltrauma med neurologiska symtom. Enstaka gånger kan en överdosering/förgiftning inträffa, eller undantagsvis utgöra medveten intoxikation.

Orsaker och indikationer till reversering
  • Patienten behöver opereras akut av något skäl
  • Akut hjärnblödning (omedelbar reversering)
  • Akut trauma, misstänkt inre blödning
  • Patienten blöder ofrivilligt (hematemes, hematuri, näsblödning etc)
  • PK-värdet är för högt (INR >3)
  • Compliance sviktar (demens, missbrukare)
  • Avsiktlig eller oavsiktlig förgiftning/intox
  • Läkemedelsinteraktioner (t ex samtidig behandling med klopidogrel, metronidazol, simvastatin)

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Hejda ev yttre blödning
  • Kontrollera ABCDE
  • Vid större blödning se Blödningschock och/eller Massiv blödning
  • Kontrollera allmänt labstatus hematologi inkl leverprover och koagulation (PK, APTT och trombocyter), blodgruppering och bastest

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Symtomatisk behandling/åtgärd i väntan på PK-värde och labsvar
  • Påverkad eller blödande patient läggs in!
  • Terapeutisk Waran-nivå ligger kring S-PK 2-3-(max 3,4) INR.
  • Vid asymtomatiska nivåer över 6 bör man vidta åtgärder pga risk för spontana blödningar!
  • Sätt 2 grova infarter
  • Ge 1-2 liter Ringer-Acetat omgående vid större blödning med prechock, inte mer primärt, däremot blod:
  • Vid uppenbart stor blödning beställ snarast blod, 2-6 enheter, samt vid urakut behov av blod ge 2 enheter 0-negativt blod.

    • Hämning av Waran (reversering) kan ske på i princip 4 sätt
  • Omedelbar reversering: Ge protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex. Båda innehåller koagulationsfaktorerna II och IX. Se doser nedan.
  • Halvsnabbt (3-4 timmar): Färsk eller färskfrusen plasma
  • Ganska långsamt (1/2-1 dag): Vitamin K (Konakion)
  • Än mer långsamt: Utsättning eller temporärt uppehåll av warfarin (halveringstid på 20-60 timmar) tar några dagar
  • Ofta används flera av ovanstående åtgärder samtidigt

    • Omedelbar reversering (doseringar)
  • Reducera doserna för barn enligt FASS.
  • Indikation blödning eller behov av omedelbar korrigering av PK-värdet:
  • Ge Ocplex eller Confidex iv enligt FASS, riktlinje vid PK >3,0 är vid 60 kg kroppsvikt 1500-2000 E iv (= 60-80 ml Ocplex eller Confidex 500 E/20 ml, samma dosering)
  • Ge också Inj Konakion Novum 10 mg/ml: Ge 1 ml iv (10 mg) (K-vitamin tar cirka 6 timmar och då försvinner effekten av Ocplex/Confidex, ges därför alltid samtidigt)
  • Nytt PK när Ocplex/Confidex har givits, samt efter någon timme.
  • Sikta på PK 1,2-1,5 som målvärde.

    • Icke omedelbar reversering
    Färskfrusen plasma: Ge 3 enheter plasma iv motsvarande 60 kg kroppsvikt.
    Indikation: Patienten blöder eller ska opereras akut. (1 enhet a ca 225 ml per 20 kg, eller 10-15 ml per kg kroppsvikt) Det tar en dryg halvtimme att tina upp plasman. Färsk plasma kan finnas.
    Vitamin K: Inj fytomenadion (Konakion Novum) 10 mg/ml:
  • Ge 5 mg av injektionslösningen peroralt, eller 1-2 mg iv. i stabila situationer,
  • 5-10 mg Konakion iv vid akut reversering.

    • För högt PK-värde och Waran-ordination:
  • PK > 6,0 eller mer: Uppehåll av Waran i 2-3 dagar om pat mår fint och inte blöder. Lägg till tabl Konakion 1-2 st 1 mg, till känslig eller blödningsbenägen patient.
  • PK 4,0-6,0: Uppehåll i 2 dagar, därefter nytt PK-värde.
  • PK 3,5-4: Ge 1/2 dos av den för dagen planerade dosen, sedan enligt ordination.
  • PK 3,0-3,5: Enstaka gånger tangerar patienterna denna nivå enligt ordinarie planering. Annars dosjustering vid nästa provtagningstillfälle

Kliniska råd och kommentarer

    Waran är blåfärgade av indigokarmin, som inte alla tål (färgämne E 132). Alternativet är Warfarin Orion, som är vita, samma dos.

Se även

error: Alert: Content is protected !!