Etikett: epilepsi

Kategorier
Akutsjukvård, emergency Anestesi och IVA Internmedicin Intoxer Neurologi Pediatrik Psykiatri

Valproatintoxikation

ICD 10: F199 Psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad + T426 Andra antiepileptika, lugnande medel och sömnmedel
  • Valproat är en karboxylsyra som används främst mot epilepsi, kramper eller mot bipolär sjukdom. Finns som valproinsyra (Ergenyl Depot) eller natriumvalproat (Absenor, Ergenyl, och Orfiril) både till vuxna och barn. Barn är känsligare för intoxikation än vuxna.
  • Valproat kan ge en allvarlig, svårbehandlad intoxikation. Men det krävs en rätt stor tablettmängd för att utveckla en svår intoxikation, preparatet är samtidigt inte alldeles ovanligt som intoxpreparat.
  • Oftast har den intoxikerade tagit en måttlig dos och blir då främst trött, illamående och neurologiskt påverkad.
    • valproat 500 mg_fass

Tidiga åtgärder, personal och team

  • Som vanligt. ABCDE-kontroll
  • Akut labstatus - intoxprover, samt arteriell blodgas vid svår allmänpåverkan
  • Inkomst-EKG
  • Kontinuerlig övervakning
  • Iv infart
  • IVA-kontakt vid cirkulationspåverkan eller svårhävd andningsdepression
  • Gärna telemetriövervakning, alltid vid svår intox

Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

  • Symtomatisk behandling samt finns antidot (karnitin, se nedan)
  • Magsköljning med koltillförsel är endast aktuellt första timmen efter intag
  • Sätt dropp vid cirkuklationspåverkan
  • Kol i upprepade doser, peroralt 25 g x 4, kan vara meningsfullt när det gäller retard-tabeletter
  • Valproat-nivåerna kan följas genom blodprover (läkemedelsanalys)
  • Vid stigande ammoniumnivåer (urea och ammoniumjon NH4+) och leverpåverkan är tillförsel av antidotpreparatet Carnitene (karnitin) indicerat (inj 200 mg/ml, iv dos 100 mg/kg på 30 minuter, dock max 6 g. Därefter 15 mg/kg iv var 4 timme tills klinisk förbättring noteras
  • Undvik kaloririka infusioner under akutskedet (kolhydrat, protein)
  • Intubation vid behov, iv vätska försiktigt vid tryckfall (undvik hjärnödem) och inotrop behandling (IVA) vid behov
  • Hemodialys kan avlägsna ammonium och kan försökas i svåra fall

Klinisk beskrivning

  • Allvarlig intoxikation uppstår vid intag kring 0,2-2 g per kg kroppsvikt. Symtom från 1 mmol/l och uppåt. Patienter som intagit mer än 200 mg/kg valproat och/eller har plasmakoncentrationer större än 180 ug/ml utvecklar vanligen svår CNS-depression
  • Exempel: En person som väger 60 kg och som tagit 80 tabl Ergenyl 300 mg hamnar på 400 mg/kg.
  • Illamående och kräkningar
  • Muskelhypotonus och hypo-/areflexi
  • Extrapyramidala symtom, ataxi
  • Syn- och hörselstörningar
  • Dosberoende trötthet, från somnolens till koma
  • Små pupiller, mios (diffdiagnos: heroin)
  • Blodtrycksfall, andningsdepression (kan kräva intubation)
  • Risk för kräkningar, kramper, hjärnödem (anses relativt frekvent vid höga doser)
  • Metabolisk acidos, hyperammonemi, hypokalcemi, hyponatremi
  • Organpåverkan (lever, njure, pankreas, muskler)
Kategorier
Akutsjukvård, emergency Allmänmedicin Anestesi och IVA Infektion Internmedicin Intoxer Neurokirurgi Neurologi Pediatrik Trauma

Akuta kramper

ICD 10:
  • R568X Krampanfall, ospecificerade

    • För status epilepticus (SE) finns ett separat avsnitt.
      (SE = Ihållande kramper eller hopade anfall (2 eller fler), under minst 5 minuter).
    • Nedan om akuta kramper ("vanliga" generaliserade epilepsianfall)

    Kort sammanfattning (detaljer nedan)

    • Syrgas vid behov (SaO2<90%)
    • Känd orsak till krampanfallet?
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
      Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt.
      Studier har visat att det går lika bra att lägga lösningen i munnen utmed kindslemhinnan som att ge det rektalt, ibland även kortare anslagstid och bättre effekt.

    • Om kramperna inte upphör på cirka 5 minuter, trots ev upprepade doser, gå vidare till Status epilepticus

    Tidiga åtgärder, personal och team

    • Agera snabbt, akuta kramper är inte bra för hjärnan!
    • Kontrollera ABCDE
    • Syrgas vid behov!
    • Sätt iv nål. Går det inte, så ge medicinerna rektalt eller i munnen utmed kindslemhinnan.
    • Hämta ett benzodiazepin-preparat, i Sverige oftast diazepam, Stesolid® novum 5 mg/ml. Alternativt rektallösning till barn 12 år eller mindre.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).
    • Sätt då även ett dropp inför ev tryckfall, exempelvis Ringer-acetat, 1 liter. (Behövs sällan vid ett vanligt grand mal-anfall).
    • Fråga om ev labprover! Alltid ett B-glukos. Proverna är orsaksberoende.

    Läkarens bedömning, åtgärder och behandling

    • Håll uppsikt över ABCDE
    • Ett grand mal-anfall (generaliserat toniskt-kloniskt anfall) går i regel över spontant, på ett par minuter. Denna typ av anfall är vad man brukar se på en akutmottagning. Förstahandsbehandling är bensodiazepiner. Efter anfallet är patienten ofta trött, postikterisk.
    • Kommer patienten in efter ett anfall kan man avvakta och se om det kommer fler anfall, vilket då motiverar behandling. Men annars är det vanligen så, att det blir ett anfall och sedan är det över.

      • Behandling
    • Diazepam, Stesolid® novum, inj 5 mg/ml:
      Till vuxna och tonåringar: Ge 5 mg iv först, vid behov successivt upp till 20 mg (ev mer).
    • Diazepam, Stesolid Rektallösning 5 mg eller 10 mg (obs 2 olika styrkor):
      Till barn <2 år: Barnvikt 5–12 kg: Ge 5 mg rektalt. Kan upprepas vb.
      Till barn >2 år: Barnvikt >12 kg: Ge 10 mg rektalt. Kan upprepas vb.
    • Se Status epilepticus vid fortsatta kramper (>5 min).

    • Om anfallet har gått över och det rör sig om en känd epilepsi, kan patienten gå hem. Ev dosjustering görs på ett återbesök i regel.
    • Nydebuterade fall utan direkt förklaring får ofta läggas in för observation, men utreds ibland tidsbeställt. Ordna alltid en återbesökstid via primärvård, eller specialiserad medicin.
    • I regel måste en patient med akuta kramper låta bilen stå minst 6 månader (ett tillfälle) eller tills utredningen och diagnosen är klar, ofta 12 månader totalt. Tala med Transportstyrelsen i oklara fall. Läs också reglerna om Medicinska krav, de gäller alla fordon från moped till bussar och lastbilar i yrkestrafik.

    Anamnes och status

    • Anamnes: Som framgår av orsaker och diffdiagnoser nedan är en allmän anamnes av stort värde. Känd EP? eller Nydebuterat anfall? Aktuellt läge just nu? (Feber, utslag, påverkat allmäntillstånd efter uppvaknandet, missbruk, känd malignitet)? Miktionsavgång? Tungbett? Vittnen till händelsen? (En vanlig svårighet är att skilja ett ev krampanfall från vanlig svimning, eller från TIA). Varit ovanligt uttröttad eller stressad?
    • Status: Allmäntillstånd, ABCDE-funktioner, psyke, EKG, hjärta, lungor, buk, och inte minst neurologiskt status.

    Klinisk beskrivning

    • Epilepsi: Det finns ett antal olika former.
    • Det tonisk-kloniska anfallet, vilket ofta föranleder besök på, eller inträffar på, akutmottagningen.
      - Först kommer ett toniskt stadium, 10-20 sek, då patienten blir spänd, först genom snabba flexionsrörelser och ibland ett litet skrik, samt öppna ögon och uppåtstirrande blick. Sedan tillkommer en kraftig extension av ryggen och nacken, av armar och ben, med utåtrotation. Här är patienten onåbar, apnoisk och får cyanos.
      - Kloniska stadiet följer sedan under 30-60 sek och som ordet anger får patienten kloniska (repetitiva) kramper i extremiteter, bål och ansikte. Clonus betyder våldsam, förvirrad rörelse. Ibland kommer fradga ur munnen. När kramperna börjar gå över efterhand minskar också amplituden i anfallet. Därefter slappnar musklerna av, andningen återgår till normal, och ibland sker en miktionsavgång. Till sist är det över.
      - Postiktala stadiet är perioden efter anfallet. Urladdningen är över och cirkulationen förändras i hjärnan. Patienten har ofta "underligt beteende" här. Kan snörvla eller snarka (stertorisk andning) och sova djupt i en halvtimmes tid (postiktal sömn). Medvetandet återkommer successivt och patienten vaknar trött med övergående amnesi och ofta konfusion, förstår ingenting initialt. En del har huvudvärk.
      Man kan ha diverse iktala och postiktala neurologiska symtom, som exempelvis den postiktala tröttheten, förlängd minnesförlust (reversibel), förekomst av Babinskis tecken bilateralt, postiktal paralys (Todd's), övergående kranialnervspåverkan (central facialispares, mm).
      Dessutom kan det utlösande problemet (ex hyponatremi, trauma, stroke) ge ytterligare neurologiska symtom och fynd, som upptäcks när anfallet är över.

    Orsaker till krampanfall

    Diffdiagnoser (ICKE-epileptiska krampanfall)

    • Psykogena, icke-epileptiska anfall (beteendet stämmer ej med neurologstatus)
    • Svimning (vanligt, anhöriga osäkra kramper eller ej)
    • Stroke och andra cerebrovaskulära händelser
    • Akut yrseltillstånd, ex PPBV, vestibularisneuronit
    • Kramper av läkemedel, t ex propiomazin (Propavan)
    • Lokal muskelkramp (ex vadkramper hos äldre)
    • Akuta dyskinesier (främst neuroleptika)
    • Chorea och athetoser
    • Akut tetanus (ovanligt, men förekommer)

    Se även



    Updated 2021-04-10. Originally published 2020-04-12, ©Per Björgell


    error: Alert: Content is protected !!