T859 Ospecificerad komplikation av inre protesinstrument, implantat och
transplantat
Kort sammanfattning
Avsnittet gäller slutna neurokirurgiska shuntar av typ ventriculoperitoneal shunt (VP-shunt), eller ventriculoatrial shunt (VA-shunt).
Symtom vid shuntinfektion: Ofta en viss allmänpåverkan, feber (ev hög feber), huvudvärk, buksmärtor, kräkningar. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas, eventuell nackstyvhet. Spädbarn beter sig ofta som störda av något, irritabla, sover dåligt.
Shunten är ofta nyanlagd sedan några dagar (risk cirka 5-10%). Inflammationsprover förhöjda i blod (CRP) och liquor.
Till skillnad från akut meningit kan en shuntinfektion ibland ge mer stillsamma symtom, men oftast ses en inflammatorisk reaktion i likvor.
Behandling:
LP
Ge antibiotika:
a) Rifampicin (Rifadin) ges långsamt över 3 tim iv.
Spädbarn: 10 mg/kg kroppsvikt x1.
Barn 2-12 år: 10-20 mg/kg kroppsvikt x1, max 600 mg/dygn.
Vuxna: 600 mg iv. x1.
b) Vancomycin:
Till spädbarn och barn mindre än 12 år: 10–15 mg/kg kroppsvikt x4 iv.
Till barn >12 år och vuxna: 1-2g x3 iv, (15–20 mg per kg kroppsvikt)
Vid allmänpåverkan lägg till:
c) Meropenem (Meronem) eller ceftazidim (Fortum) Meropenem: Till barn: 20(-40) mg/kg x3 iv. Till vuxna: 2g x3 iv. Ceftazidim (Fortum): Till barn < 40 kg: 50 mg/kg x3 iv, max 6 g/dag. Till vuxna: 2g x3 iv.
(Empirisk behandling bör täcka S aureus, koagulasnegativa stafylokocker, Gram-negativa tarmbakterier, samt Propionibakterier).
Kontakta neurokirurg. Shunten ska normalt extraheras.
Olika metoder finns för att återställa det intrakraniella trycket, antingen ny shunt (vanligen senare efter antibiotika), eller externt dränage.
Anledningen till att patienten har shunt är liquoravflödet har varit för litet eller obefintligt. Vanligaste orsaken är att patienten, ofta som spädbarn-barn, utvecklat en hydrocefalus, inte sällan i anslutning till en myelomeningocele. Dessa patienter brukar behöva shunt hela livet.
Vuxna kan behöva shunt exempelvis vid idiopatisk intrakraniell hypertension (pseudotumor cerebri), vid lågtryckshydrocefalus, eller vid en intrakraniell tryckökning i samband med trauma, läkemedel, infektioner, blödningar, tumörer eller vissa sjukdomar (Addison, Pickwick m fl).
Vanligaste shunten går från hjärnans ventriklar och peritoneum, en ventrikuloperitoneal shunt. Ventilen ligger ofta temporalt under huden utanför kraniet. Shunten kan testas genom palpation, ska ha en viss fyllnad och kunna tömmas, för att sedan succeessivt åter fyllas (osäkert som metod för att utesluta dysfunktion). Risken för dysfunktion anses störst första året, 20-30%, därefter 3-5% årligen.
Moderna shuntventiler kan ställas in för att öppna vid ett visst tryck, medan många äldre (50-60-tal) shuntar inte kan justeras. Dessa byts ut vid eventuellt krångel.
Det finns numera bra metoder (oftast via neurokirurgin) att testa temperaturförändringar (istest), och shuntflöden med, exempelvis en ShuntCheck, NeuroDx, eller Micro-pumper.
Spädbarn/småbarn blir fortare dåliga än större barn - Trötta, kräks, ointresserade, skriker, irritabla, äter inte. Solnedgångsblick. Utspänd fontanell (om icke-sluten). Tilltagande huvudomfång om dysfunktionen går över tid. Medvetandesänkning.
Äldre barn och vuxna kan få huvudvärk, illamående, kräkningar, kramper, buksmärta (ibland av cysta), bradykardi och stigande blodtryck, andningsbesvär, apnétendens. Tryckökningen kan också ge abducenspares och inskränkt synfält. Tilltagande slöhet till medvetandesänkning och medvetslöshet.
Vissa aktuella besvär kan ha funnits sedan en tid, inte alltid akutdebut således.
Vid shuntinfektion finns ofta allmänpåverkan, feber och förhöjt CRP. Shunten är ofta nyanlagd, för några dagar sedan. Buksmärtor. Ömhet över slang och shunt, rodnad, och läckage kan finnas.
Handläggning
Dysfunktion i shunt kan innebära att systemet drabbas av ett rent avbrott, ett veck, eller ocklusion. Det kan också uppstå en infektion i shunten (separat avsnitt), då i regel med allmänna tecken på infektion. Ibland växer barn så att slangen dras uppåt efterhand och täpps till. En upptäckt abdominell cysta vid slangens distala del talar starkt för dislokation (ultraljud bra!).
Känn på shunten (osäkert tecken!). Ska gå att pumpa/tömmas utan hårt motstånd, och sedan fylla sig sakta. Går den inte att tömma talar det för distalt stopp (vanligast), och fyller den sig inte kan ett hinder före shunten finnas (ovanligt).
Liberal CT hjärna (eller MR) och shuntöversikt (hela systemet)! Obs! Håll ett barn fastande, om det måste sövas!!
Observera att bortåt 10% av dessa kontroller uppges kunna missa problemet. Vid kvarstående klinisk misstanke om dysfunktion måste därför neurokirurg kontaktas akut för flödesmätning och bedömning.
Överväg akut ögon-konsult för ev förekomst av staspapiller.
I cirka 50% av utförda undersökningar har patientens symtom inte med shunten att göra. Därför kan det vara lämpligt att ibland avstå från radiologi, när symtom eller individuella reaktioner inte riktigt stämmer.
En shunt som är ganska nyinlagd kan ibland orsaka över-dränage (mindre vanligt!), men också månader senare. Det ger liknande symtom som vid tryckökning, exempelvis intermittent illamående, kräkningar, irritabilitet, huvudvärk och medvetandeförändringar. Patienten har ofta mindre besvär i liggande, och försämring i upprätt läge. Men det går att justera genom om-programmering av shunten.
Kom ihåg att de kliniska tecknen på shuntdysfunktion kan variera från person till person, och i relation till åldern.
Vid visad akut dysfunktion: Kontakta neurokirurg akut! Fråga även om patienten ska vara fastande inför ev kirurgiskt ingrepp.
Du måste vara inloggad för att kunna skicka en kommentar.